胰腺炎ppt课件.ppt
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1、急性胰腺炎Acute Pancreatitis定 义 多多种种病病因因造造成成胰胰酶酶激激活活后后引引起起胰胰腺腺组组织织自自身身消消化化、水水肿肿、出出血血甚甚至至坏坏死死的的炎炎症症反反应应,可伴有其他器官功能改变。可伴有其他器官功能改变。临临床床特特点点:急急性性上上腹腹痛痛、恶恶心心、呕呕吐吐、发热和血胰酶增高发热和血胰酶增高分 型轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitismild acute pancreatitis,MAP)MAP)以胰腺水肿为主,临床经过呈自限性,以胰腺水肿为主,临床经过呈自限性,以胰腺水肿为主,临床经
2、过呈自限性,以胰腺水肿为主,临床经过呈自限性,预后良好。预后良好。预后良好。预后良好。重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitissevere acute pancreatitis,SAP)SAP)重者:重者:重者:重者:2 20%30%胰腺出血坏死,继发感染、腹膜炎、休克等,胰腺出血坏死,继发感染、腹膜炎、休克等,胰腺出血坏死,继发感染、腹膜炎、休克等,胰腺出血坏死,继发感染、腹膜炎、休克等,病死率高病死率高病死率高病死率高病因和发病机制 常见病因:常见病因:常见病因:常见病因:胆石症、酗酒、暴饮暴食胆石症、酗酒、暴饮暴食胆石症
3、、酗酒、暴饮暴食胆石症、酗酒、暴饮暴食 20%微结石(上海浦东80%)、(5%)小结石、(3%)中等大小结石(1020mm)、(1%)大结石 发病基础:发病基础:发病基础:发病基础:1 1 胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 2 2 胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液排泄障碍胰液排泄障碍 3 3 胰腺血液循环紊乱胰腺血液循环紊乱胰腺血液循环紊乱胰腺血液循环紊乱 4 4 生理性胰蛋白酶抑制物质减少生理性胰蛋白酶抑制物质减少生理性胰蛋白酶抑制物质减少生理性胰蛋白酶抑制物质减少一、一、胆石症与胆道疾病(胆石症与胆道疾病(胆源性胰腺炎)胆源性胰腺炎)1.共同通道学说共同通道学说
4、:胆石嵌顿胆石嵌顿胆石嵌顿胆石嵌顿2.梗阻梗阻:胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或OddiOddi括括括括 约肌痉挛约肌痉挛约肌痉挛约肌痉挛3.Oddi括约肌功能不全括约肌功能不全 胆石移行中损伤胆总管胆石移行中损伤胆总管胆石移行中损伤胆总管胆石移行中损伤胆总管,壶腹部或胆道炎症引起暂壶腹部或胆道炎症引起暂壶腹部或胆道炎症引起暂壶腹部或胆道炎症引起暂 时性时性时性时性OddiOddi括约肌松弛,含肠激酶十二指肠液反流。括约肌松弛,含肠激酶十二指肠液反流。括约肌松弛,含肠激酶十二指肠液反流。括约
5、肌松弛,含肠激酶十二指肠液反流。4.胆道炎症时胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通 支扩散到胰腺,激活胰酶、损伤腺泡细胞。支扩散到胰腺,激活胰酶、损伤腺泡细胞。支扩散到胰腺,激活胰酶、损伤腺泡细胞。支扩散到胰腺,激活胰酶、损伤腺泡细胞。二、胰管阻塞二、胰管阻塞原因:胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、原因:胰管结石、蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等肿瘤等 当胰液分泌旺盛时胰管内压增高当胰液分泌旺盛时胰管内压增高使胰管小分支和胰腺泡破裂使胰管小分支和胰腺泡破裂胰液与消化酶渗入间质胰液与消化酶渗入间质 引起胰
6、腺炎引起胰腺炎三、大量饮酒和暴饮暴食三、大量饮酒和暴饮暴食乙醇可致胰外分泌增加乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛,十二指肠括约肌痉挛,十二指肠乳头水肿,蛋白栓形成,胰液排出受阻。乳头水肿,蛋白栓形成,胰液排出受阻。暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠,刺激乳头水肿,肠,刺激乳头水肿,Oddi括约肌痉挛,同括约肌痉挛,同时引起胰液和胆汁分泌时引起胰液和胆汁分泌四、手术与创伤四、手术与创伤如:腹腔手术、如:腹腔手术、如:腹腔手术、如:腹腔手术、ERCPERCP检查检查检查检查五、内分泌与代谢障碍五、内分泌与代谢障碍高钙血症(甲状旁腺
7、肿瘤):产生胰管高钙血症(甲状旁腺肿瘤):产生胰管钙化;增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原钙化;增加胰液分泌和促进胰蛋白酶原激活。激活。高血脂高血脂 六、感染六、感染继发于急性传染性疾病者多数较轻,随继发于急性传染性疾病者多数较轻,随感染痊愈而自行消退感染痊愈而自行消退 如:急性流行性腮腺炎、如:急性流行性腮腺炎、HIV等等七、药物七、药物 损伤胰腺组织,使胰液分泌或粘稠损伤胰腺组织,使胰液分泌或粘稠 度增加。度增加。抗胆碱酯酶、硫唑嘌呤、抗胆碱酯酶、硫唑嘌呤、抗胆碱酯酶、硫唑嘌呤、抗胆碱酯酶、硫唑嘌呤、5-ASA5-ASA、雌激素、呋塞米、钙剂、乙酰氨基酚、雌激素、呋塞米、钙剂、乙酰氨基酚、雌激素
8、、呋塞米、钙剂、乙酰氨基酚、雌激素、呋塞米、钙剂、乙酰氨基酚、磺胺类、甲硝唑、红霉素、四环素等。磺胺类、甲硝唑、红霉素、四环素等。磺胺类、甲硝唑、红霉素、四环素等。磺胺类、甲硝唑、红霉素、四环素等。八、其他八、其他 特发性胰腺炎(5%25%)十二指肠球后穿透性溃疡、遗传因素等十二指肠球后穿透性溃疡、遗传因素等发发 病病 机机 制制1.1.共同发病过程:胰腺自身消化理论共同发病过程:胰腺自身消化理论共同发病过程:胰腺自身消化理论共同发病过程:胰腺自身消化理论各种病因致酶原激活,发生自身消化连锁反应各种病因致酶原激活,发生自身消化连锁反应各种病因致酶原激活,发生自身消化连锁反应各种病因致酶原激活,
9、发生自身消化连锁反应胰腺导管内通透性增加,使活性胰酶渗入胰腺组轵胰腺导管内通透性增加,使活性胰酶渗入胰腺组轵胰腺导管内通透性增加,使活性胰酶渗入胰腺组轵胰腺导管内通透性增加,使活性胰酶渗入胰腺组轵2.2.主要作用的活化酶有:主要作用的活化酶有:主要作用的活化酶有:主要作用的活化酶有:磷脂酶磷脂酶磷脂酶磷脂酶A2A2、激肽释放酶、激肽释放酶、激肽释放酶、激肽释放酶、弹性蛋白酶和脂肪酶弹性蛋白酶和脂肪酶弹性蛋白酶和脂肪酶弹性蛋白酶和脂肪酶3.3.炎症介质(炎症介质(炎症介质(炎症介质(TNFTNF、IL IL、PAF PAF、白三烯)和、白三烯)和、白三烯)和、白三烯)和 血管活性物质(血管活性物
10、质(血管活性物质(血管活性物质(NONO、TXATXA2 2)起重要介导作用)起重要介导作用)起重要介导作用)起重要介导作用4.4.消化酶、活性物质和坏死产物经血循环、淋巴管输送至全身,消化酶、活性物质和坏死产物经血循环、淋巴管输送至全身,消化酶、活性物质和坏死产物经血循环、淋巴管输送至全身,消化酶、活性物质和坏死产物经血循环、淋巴管输送至全身,引起多脏器损害引起多脏器损害引起多脏器损害引起多脏器损害病病 理理一、急性水肿型一、急性水肿型大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊,大体上见胰腺肿大、水肿、分叶模糊,质脆质脆组组织织学学检检查查见见间间质质水水肿肿、充充血血和和炎炎症症细细胞浸润胞浸润可见
11、散在点状脂肪坏死,无明显胰实质可见散在点状脂肪坏死,无明显胰实质坏死和出血坏死和出血 二、急性坏死型二、急性坏死型大体上表现为红褐色或灰褐色,有新鲜出大体上表现为红褐色或灰褐色,有新鲜出血区,分叶结构消失血区,分叶结构消失有较大范围的脂肪坏死灶和钙皂斑有较大范围的脂肪坏死灶和钙皂斑病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管病程稍长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死,细胞结构消失死,细胞结构消失,血栓形成和出血坏死血栓形成和出血坏死。临床表现临床表现一、症状一、症状 1 腹痛腹痛 2 恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀 3
12、发热发热 4 低血压或休克低血压或休克 5 其他症状其他症状 临床表现临床表现-症状症状 1.腹痛腹痛为主要表现和首发症状为主要表现和首发症状钝钝痛痛、刀刀割割样样痛痛、钻钻痛痛或或绞绞痛痛,呈呈持持续续性性、阵发性加剧阵发性加剧可可向向腰腰背背部部带带状状放放射射,弯弯腰腰抱抱膝膝位位或或前前倾倾可减轻疼痛可减轻疼痛5%10%无腹痛无腹痛一般胃肠解痉药无效,进食可加剧一般胃肠解痉药无效,进食可加剧疼痛多在中上腹疼痛多在中上腹 腹痛机制:腹痛机制:1.胰腺的急性水肿,炎症刺激和牵拉其包胰腺的急性水肿,炎症刺激和牵拉其包 膜上的神经末梢膜上的神经末梢 2.胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜胰腺的
13、炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜 和腹膜后组织和腹膜后组织 3.胰腺炎症累及肠道,肠胀气和肠麻痹胰腺炎症累及肠道,肠胀气和肠麻痹 4.胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛 2.恶心、呕吐及腹胀恶心、呕吐及腹胀呕吐后腹痛不减轻呕吐后腹痛不减轻与炎症累及胃后壁、肠道胀气、麻痹性肠与炎症累及胃后壁、肠道胀气、麻痹性肠梗阻、腹膜炎有关。梗阻、腹膜炎有关。临床表现临床表现-症状症状3.发热发热 源于急性炎症、继发感染源于急性炎症、继发感染MAP:轻度发热,持续轻度发热,持续轻度发热,持续轻度发热,持续3535天。天。天。天。SAP:中等度以上发热,持续不退。中等度以上发热,持
14、续不退。中等度以上发热,持续不退。中等度以上发热,持续不退。临床表现临床表现-症状症状4.低血压或休克低血压或休克仅见于仅见于SAP重要原因:重要原因:(1)(1)有效血容量不足有效血容量不足有效血容量不足有效血容量不足 (渗出、呕吐、激肽类致血管扩张和通透性增加、消化道出血)(渗出、呕吐、激肽类致血管扩张和通透性增加、消化道出血)(渗出、呕吐、激肽类致血管扩张和通透性增加、消化道出血)(渗出、呕吐、激肽类致血管扩张和通透性增加、消化道出血)(2)(2)胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良胰腺坏死释放心肌抑制因子使心肌收缩不良胰腺坏死释放心肌抑制因子使心
15、肌收缩不良(3)(3)并发感染并发感染并发感染并发感染临床表现临床表现-症状症状5.其他其他如:急性呼吸窘迫综合征如:急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰、心衰、胰性脑病急性肾衰、心衰、胰性脑病临床表现临床表现-症状症状二、体征二、体征1.轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎腹部体征较轻腹部体征较轻腹部体征较轻腹部体征较轻多数有上腹压痛,但常与主诉腹痛程度不相符多数有上腹压痛,但常与主诉腹痛程度不相符多数有上腹压痛,但常与主诉腹痛程度不相符多数有上腹压痛,但常与主诉腹痛程度不相符可有腹胀和肠鸣音减少可有腹胀和肠鸣音减少无肌紧张和反跳痛无肌紧张和反跳痛临床表现临床表现2.重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎
16、出现急性腹膜炎体征出现急性腹膜炎体征伴伴麻麻痹痹性性肠肠梗梗阻阻有有明明显显腹腹胀胀、肠肠鸣鸣音音弱弱或或消消失失可出现腹水征,可出现腹水征,多呈血性,其中淀粉酶明显增高多呈血性,其中淀粉酶明显增高多呈血性,其中淀粉酶明显增高多呈血性,其中淀粉酶明显增高上腹包块上腹包块GreyTurner征:征:左腰部皮肤呈蓝色左腰部皮肤呈蓝色左腰部皮肤呈蓝色左腰部皮肤呈蓝色Cullen征:征:脐周或下腹壁呈蓝色脐周或下腹壁呈蓝色脐周或下腹壁呈蓝色脐周或下腹壁呈蓝色黄疸黄疸黄疸黄疸血容量不足和中毒:血容量不足和中毒:P P、BpBp、呼吸困难、呼吸困难、呼吸困难、呼吸困难临床表现临床表现-体征体征并发症并发症
17、一、局部并发症一、局部并发症 1.假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死、外伤、慢性胰腺炎,胰腺坏死、外伤、慢性胰腺炎,胰腺坏死、外伤、慢性胰腺炎,胰腺坏死、外伤、慢性胰腺炎,2W2W后发生,后发生,后发生,后发生,46W46W成熟,成熟,成熟,成熟,多单发,压迫、胰原性腹腔积液,早期急性液体积聚。多单发,压迫、胰原性腹腔积液,早期急性液体积聚。多单发,压迫、胰原性腹腔积液,早期急性液体积聚。多单发,压迫、胰原性腹腔积液,早期急性液体积聚。2.胰腺脓肿胰腺脓肿 4W,4W,胰腺液化坏死或假性囊肿胰腺液化坏死或假性囊肿胰腺液化坏死或假性囊肿胰腺液化坏死或假性囊肿,高热、高热、高热、高热、WBCWBC、腹痛加
18、重、腹痛加重、腹痛加重、腹痛加重、淀粉酶血症、腹部肿块淀粉酶血症、腹部肿块淀粉酶血症、腹部肿块淀粉酶血症、腹部肿块 3.胰腺坏死感染胰腺坏死感染 20%50%20%50%,2W2W后发生后发生后发生后发生 二、全身并发症(多器官功能衰竭,二、全身并发症(多器官功能衰竭,MOF)1.急性呼吸窘迫综合征(急性呼吸窘迫综合征(ARDS)低氧血症:突发性、进行性呼吸窘迫、发绀低氧血症:突发性、进行性呼吸窘迫、发绀低氧血症:突发性、进行性呼吸窘迫、发绀低氧血症:突发性、进行性呼吸窘迫、发绀 原因:肺灌注不足、肺表面活性物质减少、游离脂肪酸损原因:肺灌注不足、肺表面活性物质减少、游离脂肪酸损原因:肺灌注不
19、足、肺表面活性物质减少、游离脂肪酸损原因:肺灌注不足、肺表面活性物质减少、游离脂肪酸损 伤肺泡毛血壁、缓激肽、肺微循环障碍、胸腹腔积液伤肺泡毛血壁、缓激肽、肺微循环障碍、胸腹腔积液伤肺泡毛血壁、缓激肽、肺微循环障碍、胸腹腔积液伤肺泡毛血壁、缓激肽、肺微循环障碍、胸腹腔积液 2.2.急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭急性肾衰竭 死亡率死亡率死亡率死亡率80%80%早期:少尿、血尿、蛋白尿、管型、尿素氮增高早期:少尿、血尿、蛋白尿、管型、尿素氮增高早期:少尿、血尿、蛋白尿、管型、尿素氮增高早期:少尿、血尿、蛋白尿、管型、尿素氮增高 原因:低血容量休克、微循环障碍原因:低血容量休克、微循环障碍原因:低血
20、容量休克、微循环障碍原因:低血容量休克、微循环障碍 并发症并发症 3.心功能衰竭与心律失常心功能衰竭与心律失常 原因:血容量不足、心肌灌注不足原因:血容量不足、心肌灌注不足原因:血容量不足、心肌灌注不足原因:血容量不足、心肌灌注不足 心肌抑制因子使心肌收缩不良心肌抑制因子使心肌收缩不良心肌抑制因子使心肌收缩不良心肌抑制因子使心肌收缩不良 毒素和胰酶损害心肌,抑制心肌收缩毒素和胰酶损害心肌,抑制心肌收缩毒素和胰酶损害心肌,抑制心肌收缩毒素和胰酶损害心肌,抑制心肌收缩 4.CNS异常:异常:定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想,定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想,定向障碍、躁狂伴有幻觉和妄想,定向障碍、躁狂伴有
21、幻觉和妄想,10d10d内胰性脑病,内胰性脑病,内胰性脑病,内胰性脑病,迟发性意识障碍迟发性意识障碍迟发性意识障碍迟发性意识障碍 原因:原因:原因:原因:PLAPLA2 2、电解质、高血糖、低电解质、高血糖、低电解质、高血糖、低电解质、高血糖、低ProPro血症、血症、血症、血症、IFIF、B B1 1 5.消化道出血消化道出血 原因原因:应激性溃疡、糜烂应激性溃疡、糜烂 脾静脉及门静脉栓塞脾静脉及门静脉栓塞 胰腺坏死穿透横结肠胰腺坏死穿透横结肠 6.败血症及真菌感染、败血症及真菌感染、7.慢性胰腺炎和慢性胰腺炎和糖尿病糖尿病 10mmol/L 8.凝血异常凝血异常 血栓形成、循环障碍血栓形成
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