癌症病人的三阶梯止痛治疗原则-ppt课件.ppt
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1、1 1癌症患者三阶梯止痛治疗癌症患者三阶梯止痛治疗2 2三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的产生背景和进程的产生背景和进程三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的原则的原则三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的药物选择三阶梯止痛治疗的现状与展望三阶梯止痛治疗的现状与展望 3 3三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的产生背景和进程的产生背景和进程4 4疼痛对患者的影响疼痛对患者的影响 h疼痛是癌症的常见症状,也是影响此类患者生疼痛是癌症的常见症状,也是影响此类患者生活质量的主要原因。活质量的主要原因。癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛癌症诊断时即有四分之一患者伴有疼痛 晚期患者约有晚期患者约有四分之三伴有疼痛四分之三
2、伴有疼痛 WHO统计,全世界癌症统计,全世界癌症患者患者伴有疼痛的比例为伴有疼痛的比例为30-50,晚期患者晚期患者为为60-90;北京的调查;北京的调查显示约显示约50的癌症的癌症患者患者伴有疼痛;上海约伴有疼痛;上海约44的的癌症癌症患者患者伴有不同程度的疼痛。伴有不同程度的疼痛。5 5h疼痛会使患者感到不适,影响患者的活动、疼痛会使患者感到不适,影响患者的活动、情绪和日常生活;剧烈的或持久性疼痛,常情绪和日常生活;剧烈的或持久性疼痛,常使患者遭受种种痛苦,严重者还可以导致生使患者遭受种种痛苦,严重者还可以导致生理功能紊乱,引发疼痛性休克;随着癌肿扩理功能紊乱,引发疼痛性休克;随着癌肿扩散
3、,疼痛进行性加重,不仅本人遭受疼痛的散,疼痛进行性加重,不仅本人遭受疼痛的折磨,家人也不得安宁。折磨,家人也不得安宁。6 6癌症患者的理想疼痛治疗癌症患者的理想疼痛治疗l从无创伤和低危险性方法开始,然后再考虑从无创伤和低危险性方法开始,然后再考虑有创伤和高危险性方法;有创伤和高危险性方法;l对处于早期、正接受积极治疗的患者,充分对处于早期、正接受积极治疗的患者,充分缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊缓解癌痛使其能耐受抗癌治疗所必需的诊疗措施,从而提高抗癌治疗效果;疗措施,从而提高抗癌治疗效果;l对于晚期患者,充分缓解癌痛改善其生活质对于晚期患者,充分缓解癌痛改善其生活质量,并达到相对无痛苦地
4、死亡。量,并达到相对无痛苦地死亡。7 7最初解决疼痛不影响睡眠(即增加无最初解决疼痛不影响睡眠(即增加无痛睡眠时间)为目标;痛睡眠时间)为目标;其次以在白天安静时无疼痛(即解除其次以在白天安静时无疼痛(即解除休息时疼痛)为目标;休息时疼痛)为目标;最后以站立、活动时无疼痛(解除站最后以站立、活动时无疼痛(解除站立或活动时疼痛)为目标。立或活动时疼痛)为目标。8 8疼痛治疗的实施疼痛治疗的实施疼痛治疗是支持治疗的一部分,在癌症诊断疼痛治疗是支持治疗的一部分,在癌症诊断初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程,初期即应对疼痛进行治疗并且贯穿于整个病程,而不应认为是晚期癌症的姑息治疗。而不应认为是晚
5、期癌症的姑息治疗。世界卫生组织世界卫生组织(WHO)(WHO)癌症疼痛治疗专家委员会癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识经过科学论证达成共识,一致认为合理使用现一致认为合理使用现有的药物和知识有的药物和知识,可以控制大多数癌症(可以控制大多数癌症(9090以上)患者的疼痛。以上)患者的疼痛。癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗,尤其对于晚期癌症病人有效的止痛治疗,尤其对于晚期癌症病人是是WHO癌症综合规划中的四项重点之一癌症综合规划中的四项重点之一(即:早期预防、早期诊断、根治性治疗(即:早期预防、早期诊断、根治性治疗和缓解疼痛)。和缓解疼痛)。
6、1982年提出到年提出到2000年达年达到全世界范围内到全世界范围内“使癌症病人不痛使癌症病人不痛”的目的目标。标。1010三阶梯止痛治疗原则的制定和进程三阶梯止痛治疗原则的制定和进程u19861986年年WHOWHO发布发布癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案;治疗方案;u19901990年我国卫生部与年我国卫生部与WHOWHO专家合作,正式开专家合作,正式开始推行始推行WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗方案。癌症三阶梯止痛治疗方案。u19911991年卫生部以卫药发年卫生部以卫药发(91)(91)第第121
7、2号文下达号文下达了了关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知疗工作的通知;1111u19931993年又以文件形式发布了年又以文件形式发布了癌症病人三阶癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则梯止痛治疗指导原则;u19991999年我国出版年我国出版癌症病人三阶梯止痛治疗癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则指导原则修订版修订版,并在并在20022002年再版;年再版;u19991999年出版年出版新编常见恶性肿瘤诊治规范新编常见恶性肿瘤诊治规范:癌癌症疼痛控制与姑息治疗分册症疼痛控制与姑息治疗分册;u20052005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的年出版孙燕、罗爱伦教授主
8、编的麻醉麻醉药品临床使用与管理规范化培训药品临床使用与管理规范化培训教材。教材。1212三阶梯止痛治疗三阶梯止痛治疗的原则的原则1313 国际疼痛研究协会对疼痛的定义为:疼国际疼痛研究协会对疼痛的定义为:疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受,伴痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受,伴随着现有的或潜在的组织损伤。随着现有的或潜在的组织损伤。掌握癌症疼痛产生的机理、分类、程度掌握癌症疼痛产生的机理、分类、程度以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用以及能正确地对癌痛治疗进行评估是应用三三阶梯止痛治疗阶梯止痛治疗原则的基础和前提。原则的基础和前提。14141515指导原则指导原则 正确地选择药物、剂量,适
9、宜的给正确地选择药物、剂量,适宜的给药方式和间隔,可以解除晚期癌症在内的药方式和间隔,可以解除晚期癌症在内的绝大多数疼痛患者的痛苦。绝大多数疼痛患者的痛苦。WHOWHO癌症疼痛治癌症疼痛治疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计疗专家委员在全球范围内推行癌痛治疗计划,提出了简便易行,且具有广泛指导意划,提出了简便易行,且具有广泛指导意义的止痛药临床应用五项基本原则:按阶义的止痛药临床应用五项基本原则:按阶梯给药;口服给药;按时给药;用药个体梯给药;口服给药;按时给药;用药个体化;注意具体细节。化;注意具体细节。1 16 6癌症疼痛癌症疼痛 测定(划线法、数字法、测定(划线法、数字法、视觉模视觉模拟
10、评分法拟评分法)、评估病因学)、评估病因学 病因治疗、放病因治疗、放化疗、抗癌药化疗、抗癌药物物对症治疗对症治疗轻中度疼痛轻中度疼痛重度疼痛重度疼痛止痛药:非阿片类止痛药:非阿片类弱阿片类辅助性弱阿片类辅助性止痛药止痛药 解救治疗解救治疗 止痛药:强阿止痛药:强阿片类辅助性止片类辅助性止痛药痛药 急救治疗急救治疗 增加剂量、神经阻滞增加剂量、神经阻滞剂、神经外科治疗剂、神经外科治疗 疼痛控制疼痛控制 持续疼痛持续疼痛疼痛控制疼痛控制持续疼痛持续疼痛癌症疼痛处理流程1717一、按阶梯给药一、按阶梯给药 是指止痛药物的选择应根据疼痛程度是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高,除非是重度
11、疼痛。由弱到强按顺序提高,除非是重度疼痛。这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片类,另外根据疼痛的病理生理选择联阿片类,另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物。合应用辅助药物。1818l第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非第一阶梯使用阿斯匹林、扑热息痛或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛;甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛;l辅助药物主要用于增强止痛效果,治疗使疼辅助药物主要用于增强止痛效果,治疗使疼痛加剧的并发症,在治疗特殊的疼痛时,辅助痛加剧的并发症,在治疗特殊的疼痛时,辅助药物可产生独立止痛作用,因此可用于任何阶药物可产生独立止痛作用,因此可用于任何阶梯
12、中;梯中;l如果疼痛持续或加剧,则应选用第二阶梯药如果疼痛持续或加剧,则应选用第二阶梯药物,第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。物,第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁。1919l第一、二阶梯药物在使用时,其镇痛作用有第一、二阶梯药物在使用时,其镇痛作用有“天花板效应天花板效应”;l第三阶梯代表药物为吗啡,此阶梯药物没有第三阶梯代表药物为吗啡,此阶梯药物没有“天花板效应天花板效应”;l如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛,则应该如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛,则应该从第二阶梯开始治疗;从第二阶梯开始治疗;l三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始,只能上三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始,只能上阶梯。阶梯。2020WH
13、O三阶梯镇痛治疗(Who:CancerPainRelief,Genf 1986)(Who:CancerPainRelief,Genf 1986)2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗 啡(缓释)羟考酮(缓释)芬太尼(经皮)疼痛持续或加重可待因双氢可待因曲马多疼痛持续或加重乙酰水杨酸安乃近扑热息痛2121 WHOWHO在在20002000年颁布的年颁布的国家麻醉药品管国家麻醉药品管制政策平衡原则制政策平衡原则中强调:尽管癌症疼痛的中强调:尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样,但是药物治疗及非药物治疗方法多种多样,但是在所有止痛治疗方法中,阿片
14、类止痛药是癌在所有止痛治疗方法中,阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人,阿片类止痛药具有无重度的癌症疼痛病人,阿片类止痛药具有无可取代的地位。可取代的地位。2222阿片类止痛药的特殊优势阿片类止痛药的特殊优势 l止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较,阿片类止痛药几乎只作用于中枢神相比较,阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统经系统大脑和脊髓,能在很大范围和程大脑和脊髓,能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号
15、的传递,从而获得度上阻断和限制疼痛信号的传递,从而获得强镇痛效果。强镇痛效果。l长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示,其强镇痛作用并非性镇痛作用的机制提示,其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。2323l无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时,或用阿片类药止痛未达到理想效加重时,或用阿片类药止痛未达到理想效果时,可通过增加阿片类药物的剂量提高果时,可通过增加阿片类药物的剂量提
16、高止痛治疗效果,其用药量无最高限制性剂止痛治疗效果,其用药量无最高限制性剂量。让病人了解了阿片类药具有无封顶效量。让病人了解了阿片类药具有无封顶效应的特性,可以解除病人对使用阿片类止应的特性,可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧,如担心痛药的恐惧和担忧,如担心“过早过早”使用使用阿片类止痛药,会导致今后当肿瘤病情恶阿片类止痛药,会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效,或无强化疼痛加重时阿片类药治疗无效,或无强镇痛药可选择等顾虑。镇痛药可选择等顾虑。2424 人体内阿片受体的容量是非常大的,并人体内阿片受体的容量是非常大的,并且可以上调,即受体被结合后又收到刺激,更且可以上调,
17、即受体被结合后又收到刺激,更多的阿片受体会产生,从临床角度来讲,多的阿片受体会产生,从临床角度来讲,100100占有阿片受体是不可能的,因为临床上的阿占有阿片受体是不可能的,因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克,所以说片类药物不可能用到几千、几万毫克,所以说在副反应耐受的情况下,阿片类药物可以无极在副反应耐受的情况下,阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。2 25 5阿片类药物的剂型多样化阿片类药物的剂型多样化口服制剂口服制剂经直肠给药经直肠给药i.v./s.c.经粘膜经粘膜经皮经皮溶液溶液糖衣片糖衣片缓释片剂缓释片剂缓释混悬液缓释
18、混悬液缓释肛塞制剂缓释肛塞制剂注射液注射液舌下含片舌下含片经皮给药系统经皮给药系统2626目前推荐使用的阿片类药物和剂型:吗啡控目前推荐使用的阿片类药物和剂型:吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等太尼粘膜含剂等 。不推荐使用的阿片类药包括:哌替啶、阿片不推荐使用的阿片类药包括:哌替啶、阿片激动激动/拮抗混合剂(如喷他佐辛、布托啡诺、拮抗混合剂(如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬)、部分激动剂(如丁丙诺啡)。纳布芬)、部分激动剂(如丁丙诺啡)。2 27 7二、二、口服
19、给药口服给药 在可能的情况下,力争口服给药。这种在可能的情况下,力争口服给药。这种方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不方法方便、经济。即可免除创伤性给药的不适,又能增加患者的独立性,有利于长期用适,又能增加患者的独立性,有利于长期用药。药。而阿片类药物口服给药时吸收慢,血药而阿片类药物口服给药时吸收慢,血药浓度峰值出现晚,不易产生药物依赖性。浓度峰值出现晚,不易产生药物依赖性。2828三、三、按时给药按时给药 按药物有效时间间隔给药,即下一次剂按药物有效时间间隔给药,即下一次剂量在前次剂量效果消失前给予,维持有效血量在前次剂量效果消失前给予,维持有效血药浓度,如每药浓度,如每4 4小时给药一
20、次,而不是按需给小时给药一次,而不是按需给药(出现疼痛时给药),使病人的疼痛得到药(出现疼痛时给药),使病人的疼痛得到持续的缓解,可减少患者不必要的痛苦及机持续的缓解,可减少患者不必要的痛苦及机体的耐受性。体的耐受性。2929四、四、用药个体化用药个体化 阿片类药物的用药剂量个体差异很大,阿片类药物的用药剂量个体差异很大,应根据患者情况进行调节,初次给药时需剂应根据患者情况进行调节,初次给药时需剂量滴定,而无标准剂量。理论上讲,能使疼量滴定,而无标准剂量。理论上讲,能使疼痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适痛得到控制而无大的副反应的剂量就是合适的剂量。因此,进行剂量滴定是成功控制癌的剂量。因
21、此,进行剂量滴定是成功控制癌痛的关键。痛的关键。3030剂量滴定的两个步骤剂量滴定的两个步骤确定初始剂量:大多数患者普通吗啡每次确定初始剂量:大多数患者普通吗啡每次5mg5mg10mg10mg,每,每4 4小时一次;为持续控制痛疼小时一次;为持续控制痛疼及避免夜间服药引起的不便,最后一次用药及避免夜间服药引起的不便,最后一次用药应增加应增加50%50%或者或者100%100%的剂量。吗啡控释片每次的剂量。吗啡控释片每次10mg10mg30mg30mg,每,每1212小时一次。小时一次。若即往口服普若即往口服普通吗啡片的患者改用吗啡控释片时,应在给通吗啡片的患者改用吗啡控释片时,应在给予控释片初
22、始剂量同时给予最后一次剂量的予控释片初始剂量同时给予最后一次剂量的吗啡普通片。吗啡普通片。3131调整及增加剂量调整及增加剂量TIMETIME原则原则l滴定滴定起始剂量(起始剂量(titrate,Ttitrate,T)起始剂量确定根据需要每起始剂量确定根据需要每2424小时调整一小时调整一次剂量,由于个体差异及不同用药史,部分患次剂量,由于个体差异及不同用药史,部分患者需要者需要2-32-3天的剂量滴定,才能完全控制疼痛。天的剂量滴定,才能完全控制疼痛。l增加增加每日剂量(每日剂量(increase,Iincrease,I)临床试验表明,相当一部分癌痛患者需临床试验表明,相当一部分癌痛患者需通
23、过剂量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增通过剂量调整才能获得满意疼痛控制。剂量增加幅度开始可为前次剂量的加幅度开始可为前次剂量的50%-100%50%-100%,以后应,以后应改为改为33%-50%33%-50%,如吗啡控释片具有增量情况为:,如吗啡控释片具有增量情况为:30mg/30mg/日或日或60mg/60mg/日日-90mg/-90mg/日日-120mg/-120mg/日日-180mg/-180mg/日日-240mg/-240mg/日日-300mg/-300mg/日日-400mg/-400mg/日日-500mg/-500mg/日。日。速效吗啡具体增量与此一样。速效吗啡具体增量与此一样。3
24、232l处理处理突破性疼痛(突破性疼痛(manage,Mmanage,M)此时应用速效吗啡来处理,剂量为前次此时应用速效吗啡来处理,剂量为前次用量的用量的25%-32%25%-32%。l提高提高单次用量(单次用量(elevate,Eelevate,E)若病人镇痛效果不理想,则若病人镇痛效果不理想,则2424小时后应小时后应提高每日用量,一般情况下应通过增加每日提高每日用量,一般情况下应通过增加每日给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢给药剂量而非给药频率来实现。但由于代谢差异,约差异,约10%10%病人需要每病人需要每8 8小时给药一次才能小时给药一次才能达到完全无痛。达到完全无痛。3333五
25、、五、注意具体细节注意具体细节 对应用止痛药的患者应注意监护,对应用止痛药的患者应注意监护,密切观察其反应,尽可能使患者在获得密切观察其反应,尽可能使患者在获得最佳疗效的同时副反应最小。最佳疗效的同时副反应最小。3434哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛 哌替啶的止痛作为吗啡的哌替啶的止痛作为吗啡的1/81/8,对剧烈疼,对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.52.5-3.5小时,吗啡为小时,吗啡为4-64-6小时,若要得到与每小时,若要得到与每4 4小时注射吗啡小时注射吗啡10mg10mg相等的止痛效果,就必
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