危重病人各生命体征的病情观察与护理.ppt
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1、危重病人的病情观察与护理 病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容,及时、准确的观察病情变化,为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据,也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容 一、一般情况的观察1.发育与体型:正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高,坐高等于下肢的长度,胸围等于身高一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症,其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。2饮食与营养:观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用,可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析,常用营养
2、良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3面容与表情:1)急性病容 2)慢性病容 3)二尖瓣面容 4)贫血面容 5)满月面容 6)甲亢面容 7)肾病面容 8)肝病面容 9)伤寒面容 10)苦笑面容 11)面具面容 12)粘液性水肿面容 13)肢端肥大症面容4体位:主动体位、被动体位、被迫体位5、姿势与步态:蹒跚步态:见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态:见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒。共济失调步态:见于脊髓痨患者。慌张步态:见于震颤麻痹患者。跨阈步态:见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态:见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行:见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜:皮
3、肤颜色:苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度:手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑:斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化7、呕吐物:时间方式性状量颜色气味伴随症状8、排泄物:包括汗液、痰液、粪、尿等,应注意观察其性状、量、色、味、次数等。二、特殊系统的观察二、特殊系统的观察1、神经系统的观察1)意识状态的观察 正常人意识清晰,反应敏捷,思维连贯,语言流畅,动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时,会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断:嗜睡:病人呈持续睡眠状态,但可被
4、声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒,醒后能正确、简单的回答和做出各种反应,反应较迟钝,刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊:病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱,语言表达无连贯性,应答错乱,可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止,立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍,根据昏迷程度可分为:浅昏迷、中度昏迷、深昏迷 浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动
5、作,各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷:对外界刺激全无反应,全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2)瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性:正常瞳孔呈圆形,直径2-5mm,两侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大:可见于颅内压增高,濒死状态、癫痫大发作,阿托品类药物、CO、CO2中毒,颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大:常提示同侧颅内病变,小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小:同侧脑疝发生的早期,动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形,对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大,常见于青光眼;呈不规则形,常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失,常见
6、于危重、濒死或深昏迷病人。2、循环系统的观察1)心率(HR):成人60-100次/分。窦性心率60次/分,正常时见于运动员、老年人和睡眠时,异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分,常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2)心律:为心脏跳动的节律,正常人心律规则,最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下:房性早搏,P波提前发生,其后的QRS波群形态正常,PR间期0.12秒。提前出现的宽大、畸形QRS波群,其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现,每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律,每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律3)脉搏:A
7、节律异常 间歇脉:二联律、三联律,常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率,特点三个“不”字:心律完全不规则,心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤心房纤颤的病人。脉搏:B 强弱异常 洪脉:脉搏强而大,如发热。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全 交替脉:强弱交替出现,见于心肌损害。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉,是心包填塞的重要体征之一。脉搏测量部位一般为桡动脉,正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌,应由2名护士同时测量,一人听心率,另一人测脉搏,由听心率者发出开始或停止口令,计时1分钟,记录方式为心率/脉率,如110/82次/分钟。4)血压 正常成人安静
8、状态下收缩压90-140mmHg,舒张压60-90mmHg,脉压差30-40mmHg.体位影响:立位坐位 卧位 部位影响:右上肢左上肢1020mmHg,下肢上肢2040mmHg。注意注意:测量时袖带宽度要合适,太窄测得数偏高,太宽测得数偏低。缠绕过紧测得数偏低,过松测得数偏高5)中心静脉压/CVP (Central Venous Press):代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人CVP监测 提供快速输血、补液的途径 静脉高营养 长期静脉输液或给药 泵
9、入血管活性药物及高浓度补钾CVP 意义正常值及临床意义:512cmH20。(1)CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析,在临床麻醉和ICU中,对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理示意图CVP BP 原因 处理原则 低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好,血容量不足适当补液,注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩,肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验 、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分,节律规则。1)
10、频率异常呼吸过快:24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。呼吸过缓:12次/分,见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2)深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸,见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。3)节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有规律的呼吸几次后,突然停止呼吸,间断几秒后又开始呼吸,常在临终时发生。4)声音异常蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。5)呼吸困难吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性
11、呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎,广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。6)呼吸音异常干罗音:吸气与呼气时均可闻及,但以呼气时明显,持续时间长。局限分布见于支气管内膜结核,肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音:多在吸气时听到,断续而短暂。单侧见于支扩,肺炎、肺结核,双侧出现见于左心功能不全,急性肺水肿。7)气管插管术后护理气管插管术后护理(1)气管插定管的固定)气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定,可用胶布、寸带双固定,防止移位或脱出。给以氧气吸入时要从气管插管处插入吸氧导管,切忌从鼻腔吸氧。寸带固定不宜过紧,以防官腔变形,定
12、时测量气管插管与在门齿前的刻度,并记录。同时用约束带束缚双手,防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布,并行口腔护理。(2)保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物,吸痰时注意无菌操作,口腔、气管吸痰管要严格分开。吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的,以免堵塞气道。每次吸痰做到一次一管一手套,吸痰管在气道内停留少于15秒。(3)保持气道内湿润 吸氧浓度不可过大,一般以12升/分为宜,吸氧针头插入气管导管内一半。痰液粘稠时,每4小时雾化吸入一次,或向气管内滴入湿化液,每次25ml,24h不超过250ml。(4)随时了解气管导管的位置 病人回ICU后,可通过X线了解
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