2型糖尿病胰岛素起始治疗.ppt
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1、2型糖尿病的胰岛素起始治疗 陈慧玲 中南大学湘雅医院 副教授 内分泌科副主任 内 容胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案2何时升级为胰岛素强化治疗何时升级为胰岛素强化治疗3多数多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗1膝关节周围滑膜囊的分布2型糖尿病是一种进展性疾病Stolar MW.et al.J Manag Care Pharm.2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19代谢活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞功能糖尿病病程糖尿病病程大血管并发症微血管并发症膝关节周围滑膜囊的分布
2、随着病程进展,2型糖尿病患者细胞功能进行性衰退诊断时间(年)细胞功能(%)N=376诊断糖尿病时细胞功能降低超过50%Adapted from UKPDS Group.Diabetes 1995;44:1249膝关节周围滑膜囊的分布时间(年)06789100246810HbA1c(%)饮食治疗饮食治疗格列本脲格列本脲二甲双胍二甲双胍UKPDS 34.Lancet 1998;352:854865口服药治疗并不能长期有效地控制高血糖UKPDS提示:在确诊6年后大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/LWright A et al.Diabetes
3、 Care 2002;25:330336.Lusignan S et al.BMC Family Practice 2005;6:13.从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲治疗的患者)需要加用胰岛素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰岛素的患者需要使用胰岛素的患者随糖尿病病程的延长随糖尿病病程的延长而而增加增加膝关节周围滑膜囊的分布药物治疗最终将从口服药向胰岛素转变药物治疗药物治疗口口服服降降糖糖药药物物胰胰岛岛素素治治疗疗膝关节周围滑膜囊的分布ADA/EASD共识数据显示:胰岛素是最有效的糖尿病治疗药物A consensus statement of the Ame
4、rican Diabetes Association and theEuropean Association for the Study of Diabetes.Diabetes Care 2009;32:193-203.干预方式干预方式单一治疗单一治疗使使HbA1c下降值下降值优势优势第一级:充分验证的核心治疗 第一步:起始治疗 生活方式干预 1.0-2.0 广泛获益 二甲双胍 1.0-2.0 对体重无明显影响 第二步:可增加的药物 胰岛素胰岛素 1.5-3.5 没有剂量限制,起效迅速,没有剂量限制,起效迅速,改善血脂谱改善血脂谱 磺脲类 1.0-2.0 迅速显效8910Novo Nordi
5、sk.Type 2 Diabetes Market Research.Roper Starch US Study,2000.1 1种口服降糖药种口服降糖药2 2种口服药种口服药3 3种口服药种口服药饮食饮食 2.9 years 4.7 years2.5 years2.7 years8.8%9.4%9.1%末次随访平均HbA1c 水平(%)尽管血糖控制不佳尽管血糖控制不佳胰岛素的使用还是经常被延迟胰岛素的使用还是经常被延迟66.9%66.9%的患者仍单纯以口服药物的患者仍单纯以口服药物32.7%仅有仅有32.7%的患者血糖达标的患者血糖达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗)则进入下一步治疗
6、主要治疗路径次要治疗路径2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.2010年指南征求意见稿:年指南征求意见稿:血糖不达标(血糖不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗)则进入下一步治疗内 容胰岛素起始治疗方案胰岛素起始治疗方案2何时升级为胰岛素强化治疗何时升级为胰岛素强化治疗3多数多数2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗1膝关节周围滑膜囊的分布胰岛素起始治疗的选择IDF指南:胰岛素治疗基础胰岛素或每日两次预混胰岛素特别在HbA1c高的人群每日多次胰岛素用其它治疗方案血糖控制不佳或需要餐时灵活性较强的病人Global Guideline for Type 2 Diab
7、etes.International Diabetes Federation,2005.l胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗2010版指南明确胰岛素的起始治疗可以选择基础或预混胰岛素2010中国2型糖尿病防治指南 讨论稿.膝关节周围滑膜囊的分布指南和共识对临床治疗的启迪达到和维持个体要求的血糖目标缩短改变治疗方案的期限只要HbA1c 7%,应尽快联合用药或转换为新的治疗方法STEP 1:生活干预二甲双胍STEP 2:加用药物基础胰岛素、磺脲类或预混胰岛素STEP 3:强化治疗Nathan DM,et al.Diabetologia 2006;49:171121膝关节周围滑膜囊的分布根据病程进展分
8、类的两种方案l2 2型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用型糖尿病出现口服药继发失效时胰岛素的使用胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗C 膝关节周围滑膜囊的分布2型糖尿病的胰岛素补充治疗随着2型糖尿病病程的进展:大多数患者需要补充胰岛素来控制血糖在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候,可采用口服降糖药和中效或预混胰岛素的联合治疗当联合治疗效果仍差时,可完全停用口服药,改为胰岛素替代治疗,采用每日多次胰岛素注射或连续皮下胰岛素输注(胰岛素泵治疗)口服降糖药联合中、长效胰岛素/预混胰岛素膝关节周围滑膜囊的分布胰岛素补充治疗的优点近几年来补充治疗中使用最多的方法是睡前中、长效胰
9、岛素注射联合口服降糖药,可使白天口服降糖药的效果明显改善,从而改善全天的血糖控制由于在这种方案中每天只注射一次胰岛素,操作简单、快捷,不需要住院,因而病人比较容易接受,依从性好膝关节周围滑膜囊的分布起始基础胰岛素作为胰岛素补充治疗继续口服降糖药物治疗,联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为0.2 U/kg 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3-5日调整一次剂量,根据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标 如3个月后空腹血糖控制理想,但HbA1c不达标,应考虑调整胰岛素治疗方案2010中国2型糖尿病防治指南膝关节周围滑膜囊的分布T2DM口服降糖药+睡前NPH的理论依据能减少夜间肝糖原
10、的产生和降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前用药后的8小时,正好抵消在4:00-6:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗(黎明现象)最低的血糖水平常出现在3-4AM,易于自我监测血糖,避免出现低血糖依从性好,操作简单、快捷膝关节周围滑膜囊的分布胰岛素补充治疗的方法口服降糖药为基础,联合胰岛素一般睡前注射NPH或长效胰岛素,使FPG控制在4-8 mmol/L(个体化)朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210膝关节周围滑膜囊的分布每日2次基础胰岛素治疗如果睡前注射NPH后空腹、早餐后和午餐后的血糖改善较好 晚餐后的血糖仍然比较高 白天胰岛素分泌仍然不足这是因为NPH不能有效持续作用24,
11、需要早餐前再增加一次注射,以增加午、晚餐后胰岛素的浓度每日2次胰岛素注射,停胰岛素促泌剂膝关节周围滑膜囊的分布25 预混胰岛素预混胰岛素4:00507516:0020:00 24:004:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐胰岛素水平胰岛素水平 U/ml U/ml 8:0012:008:00时间时间 预混胰岛素预混胰岛素预混胰岛素的治疗方案l一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素,全面控制血糖,减少注射次数,平衡一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素,全面控制血糖,减少注射次数,平衡疗效与方便性疗效与方便性膝关节周围滑膜囊的分布何时选择预混胰岛素为起始?饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上,HbA1c较高的
12、T2DM患者,可直接使用预混胰岛素起始停用胰岛素促泌剂未使用口服药治疗过的患者HbA1c 8%,可选预混胰岛素作为起始可选预混胰岛素作为起始HbA1c 10%,至少以预混胰岛素为至少以预混胰岛素为起始起始不适合单独选择基础胰岛素不适合单独选择基础胰岛素口服药失效的T2DM患者HbA1c 8.5%,直接以预混胰岛素作为起始直接以预混胰岛素作为起始治疗治疗应根据患者具体情况进行个体化治疗策略应根据患者具体情况进行个体化治疗策略ACE Diabetes Mellitus Guidelines,Endocr Pract.2007;13(Suppl 1)2007 膝关节周围滑膜囊的分布预混胰岛素的起始剂
13、量及调整每日一次预混胰岛素起始剂量0.2 U/kg体重/日,晚餐前注射根据患者空腹调整胰岛素用量,3-5日调整一次,每次调整量在1-4 U直至空腹血糖达标每日两次预混胰岛素起始剂量为0.4-0.6 U/kg体重/日,按1:1比例分配到早餐/晚餐前根据患者空腹、早餐后血糖,晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量,每3-5日调整一次,根据血糖水平每次调整量在1-4 U直至血糖达标2010年中国2型糖尿病防治指南膝关节周围滑膜囊的分布30R or 50R?空腹血糖较高者宜选用30R空腹血糖较好而餐后血糖升幅较大者宜选用50R调整胰岛素的依据:空腹、早餐后2小时血糖,晚餐前、晚餐后2小时或睡前血
14、糖膝关节周围滑膜囊的分布互动问题-2胰岛素治疗方案的选择应该因人而异。您在临床中最常用何种方案开始胰岛素治疗?A.基础胰岛素一天一次B.预混胰岛素一天二次C.预混胰岛素一天三次D.基础-餐后胰岛素一天多次口服降糖药失效患者预混胰岛素起始治疗膝关节周围滑膜囊的分布使用2-3种口服药血糖控制欠佳的患者预混胰岛素起始治疗患者女性,67岁 诊断2型糖尿病12年 曾用达美康、二甲双胍、拜唐平治疗 初期血糖控制可,但近半年来控制不理想 近半年FBG:11-17mmol/LPBG:13-15mmol/LHbA1c:11.2%(入院时)膝关节周围滑膜囊的分布入院后相关检查体格检查:BP:140/80mmHg
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