心血管疾病戒烟干预中国专家共识.pdf
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1、中国心血管病研究1年月第卷第期 ,1,.!吸烟是心血管疾病的独立危险因素,并且也是患者唯一能够自我控制的致病因素。许多心血管医生已经认识到吸烟的危害和戒烟干预的重要性,但尚缺乏相应的戒烟知识和戒烟技巧。本共识通过全面总结吸烟的危害和戒烟的益处,提供给临床医生应掌握的戒烟方法和管理流程,强调医生戒烟在临床工作中的重要性,以提高我国心血管医生戒烟干预能力,降低心血管病患者和全民吸烟率,改善心血管病预后,维护全民心血管健康。我国吸烟流行病学现状当欧美发达国家意识到烟草的危害,人群吸烟率在逐渐下降的同时,我国人群吸烟率却稳居高位。年,全球成人烟草调查()结果显示,中国的吸烟情况、戒烟比例和二手烟暴露
2、年间没有明显改善。中国 岁及以上男性吸烟率为,女性为。接受冠状动脉介入治疗和急性心肌梗死后患者吸烟率为。仅有 和知道吸烟导致中风、心脏病,仅有、0和 知道二手烟导致心脏病、肺癌、儿童肺部疾病,仅有 的吸烟者打算在未来 个月戒烟,在过去 个月内尝试过戒烟的人中,没有接受过任何戒烟帮助。上述数据提醒我们,戒烟工作在我国任重而道远。吸烟相关疾病导致死亡前三位依次是肺癌、慢性阻塞性支气管炎、冠心病,是我国居民的主要死亡原因。年,我国吸烟相关疾病死亡人数为 万,造成国家直接经济损失和间接损失近 亿元,约占国民生产总值的,而 年烟草税收合计为 多亿元,烟草致病的经济成本已经抵消了烟草利税收益1。到 年,我
3、国因吸烟所致疾病死亡将达 万,其中有一半将发生在 岁人群,这对社会和家庭都将造成巨大损失2。烟草相关疾病的发病高峰一般在吸烟流行 年后出现。目前,我国与吸烟相关疾病的死亡是 世纪 年代人群烟草消费的后果。现今烟草消费的后果将使未来 年心血管疾病的死亡率继续上升。控制烟草使用和加强戒烟宣教是我国预防和控制心血管病最经济有效的措施3。吸烟对心血管系统的危害烟草烟雾中含有 多种化学物质,多种有毒有害物质,其中有 多种物质具有致癌性。尼古丁是致成瘾的主要物质。二手烟雾与吸烟者本人吸入的烟雾相比,很多致癌和有毒化学物质的浓度更高。烟草烟雾中的尼古丁、一氧化碳、氧自由基、多环芳香烃及丁二烯与心血管系统的损
4、害直接相关4。机制吸烟导致内皮功能损害主要表现为内皮舒张功能受损、促炎症状态和促血栓形成。促进白细胞和单核细胞黏附到血管壁,导致内皮细胞分泌的促凝因子()和抗凝因子()失衡以及抗栓因子 一氧化氮()、前列腺素分泌减少。血管内皮功能损伤与烟草烟雾中的氧自由基和尼古丁相关。吸烟导致血栓形成,是急性心血管事件的重要因素流行病学研究显示,吸烟导致心肌梗死的 心血管疾病戒烟干预中国专家共识组【关键词】心血管疾病;戒烟;干预;冠状动脉疾病;心肌梗死;猝死;内皮功能;血栓;炎症;胰岛素抵抗;专家共识【】;:/中图分类号文献标识码文章编号1672-5301(20)-万方数据中国心血管病研究1年月第卷第期 ,1
5、,.风险和心源性猝死的风险远高于心绞痛风险。具体机制可能包括:内皮细胞分泌 减少致血小板激活;内皮细胞 生成减少,生成增加;动脉粥样硬化斑块内组织因子、血管细胞间黏附分子()生成增加,单核巨噬细胞聚集增加;血小板释放大量的血栓素,促进血小板黏附聚集5;动脉粥样硬化斑块中基质金属蛋白酶()活性增加,导致斑块不稳定6。吸烟导致机体处于炎症状态炎症与动脉粥样硬化密切相关,吸烟使体内白细胞、反应蛋白()、纤维蛋白原增加;促进白细胞向血管壁的黏附,激活单核细胞,导致动脉粥样硬化发生发展。上述病理变化与吸烟加剧氧化应激密切相关。尼古丁提高白细胞和血小板间的相互作用,促进白细胞黏附,增加白介素 ()分泌,刺
6、激 细胞增殖和细胞因子释放。提示尼古丁参与吸烟对机体免疫反应。但将吸烟改为尼古丁贴剂用于人体,体内白细胞计数明显下降,提示尼古丁在促炎状态中不是发挥主要作用7。吸烟导致动脉粥样硬化性血脂异常包括低高密度脂蛋白胆固醇血症(血症)、高甘油血症、极低密度脂蛋白胆固醇()升高和氧化低密度脂蛋白胆固醇()增加。烟草烟雾中的尼古丁与血脂异常密切相关,其机制包括尼古丁加速脂溶解导致游离脂肪酸增加,尼古丁导致胰岛素抵抗8。吸烟导致冠状动脉痉挛临床研究发现,吸烟者冠状动脉痉挛风险增加 倍9。冠状动脉内超声研究显示,吸烟促进冠状动脉收缩,增加总冠状动脉血管阻力10。另一研究显示,冠心病患者吸烟后冠状动脉阻力增加,
7、受体阻滞剂可阻断这种反应,提示冠状动脉阻力增加至少部分是因为交感神经兴奋性增加引起11。此外,吸烟导致内皮 生成减少,增加冠状动脉血管平滑肌细胞/肌酶()表达,均与冠状动脉痉挛密切相关12。吸烟导致机体胰岛素抵抗吸烟者糖尿病发病风险增加,糖尿病患者胰岛素使用量增加,糖尿病大血管并发症风险和微血管并发症风险增加。其机制未完全阐明,一部分证据显示与尼古丁相关,氧化应激和交感神经激活以及皮质醇和生长激素分泌增加可能是其作用机制。临床流行病学吸烟造成心血管疾病发病年轻化,使首次发生心肌梗死时间提前 年1,使冠心病的患病危险增加 倍,使急性心肌梗死患病风险增加最高达 倍1,且与吸烟量呈线性关系,即使每日
8、吸烟 支,急性心肌梗死风险增加。人群越年轻,吸烟的相对危害越大。岁以上吸烟者冠心病相对危险增加 倍,而 岁以下吸烟者冠心病的相对危险增加 倍。吸烟使晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加 倍1。吸烟是冠状动脉介入治疗后非致死性心肌梗死风险增加的重要危险因素1,使冠状动脉介入治疗后死亡相对风险增加 倍,发生 波心肌梗死的相对风险增加 倍1。吸烟使猝死的相对危险升高 倍以上,是猝死最重要的危险因素1。吸烟使缺血性卒中的相对危险增加,使蛛网膜下腔出血的危险增加。吸烟使外周血管病的患病危险增加 倍,间歇性跛行发病率增加 倍,截肢风险增加 倍,使下肢末端旁路移植手术失败风险显著增加2。的下肢动脉粥样硬化性闭
9、塞和几乎所有的血栓闭塞性脉管炎都与吸烟相关。吸烟者死于主动脉瘤的风险显著增加,并与每天吸烟的支数有明显的量效关系。戒烟对心血管系统的益处短期(年)获益戒烟使白细胞计数下降,血小板聚集率下降,血纤维蛋白原浓度下降,血 水平增加,使动脉顺应性改善,使心肌梗死患者冠状动脉内皮功能改善。戒烟 个月,血压和心率开始下降;戒烟 个月,心血管疾病各危险参数值降低,动脉僵硬度改善;戒烟 年,冠心病发病风险降低 2。戒烟 年后卒中再发危险降低,戒烟 年后卒中再发危险降到与不吸烟者相同2。长期(年)获益戒烟使冠心病远期死亡风险降低,远高于任何一项其他二级预防措施(他汀降低,茁受体阻滞剂降低,抑制剂降低,阿司匹林降
10、低)2。使心肌梗死后的死亡风险降低 2。戒烟使冠状动脉介入治疗后心血管死亡相对风险降低 1,使冠状动脉旁路移植术后心血管死亡相对风险降低,再血管化相对风险降低2。戒烟者与持续吸烟者相比,发生心脏骤停的绝对风险降低 2。戒烟使间歇性跛行静息痛发生率降低 2。戒烟是挽救生命最经济有效的干预措施,每万方数据中国心血管病研究1年月第卷第期 ,1,.挽救一个生命年的费用为 美元,相当于降压费用的/,降脂费用的/(降血压治疗为 美元,降血脂治疗为 美元)。公共场所戒烟的益处一项荟萃分析纳入 项 年前发表的“公共场所戒烟对心肌梗死患病率影响”的研究,涉及意大利、爱尔兰、美国、加拿大等国家。结果显示,公共场所
11、戒烟使该地区急性心肌梗死住院率下降。心血管医生应掌握的戒烟策略研究显示,的吸烟者每年与医生接触,约 的戒烟成功者由医生的劝告实现。吸烟者每年戒烟的平均比例约为,而医生简短的建议就会使戒烟率提高一倍。吸烟至少是和高血压、高脂血症和糖尿病同等重要的心血管疾病危险因素,指导吸烟者戒烟,控制吸烟流行趋势,心血管医生责无旁贷。心血管医生应首先戒烟我国是男性医生吸烟率最高的国家之一。年中国医师协会心血管内科医师分会组织的“中国医师心血管风险评估”显示,在全部参与调查的医师中,的男性医生吸烟,的男性心血管医生吸烟。有/的吸烟医生在患者面前吸烟3。相比而言,在全球吸烟率最低的英国、澳大利亚和冰岛,男性医生吸烟
12、率仅为,美国为。各国医生都自觉做到不在患者面前吸烟。医务人员的吸烟行为,尤其在患者面前吸烟现象的存在,毫无疑问会使劝阻患者吸烟的效果显著降低。调查显示,吸烟医生劝告患者戒烟的比例显著低于不吸烟医生或戒烟医生3,即使劝诫,态度并不坚决,收效甚微。呼吁心内科医生首先戒烟,至少不在患者面前吸烟。这是心血管医生的责任,是帮助患者戒烟成功的前提和保障。重视健康教育戒烟干预的重要手段了解吸烟危害和戒烟获益的相关知识是吸烟者成功戒烟的强动力。呼吁心血管医生利用各种渠道进行健康教育,包括接诊患者时、科普讲座、科普文章和各种学术会议。建议各心血管病房和心血管门诊设立吸烟危害专栏以及戒烟警示牌。医生应掌握的戒烟干
13、预相关知识烟草依赖定义 年,世界卫生组织正式将烟草依赖作为一种慢性高复发性疾病列入国际疾病分类()(),确认烟草是目前对人类健康的最大威胁。存在戒断症状或已经患有心血管疾病的患者,经过吸烟危害教育,仍然吸烟或戒烟后复吸,提示患者存在烟草依赖。尼古丁依赖程度可根据国际通用的尼古丁依赖量表()得分来确定。该量表分值范围 分。不同分值代表依赖程度分别是:分:极低;分:低;分:中度;分:高;分:极高。当 分时,诊断为尼古丁高度依赖,患者戒烟后复吸的可能性较大,戒断症状会比较明显。识别戒断症状戒断症状定义为吸烟者戒烟后出现的各式各样的症状,表现为吸烟者戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集
14、中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加等,会对戒烟者造成极度的困扰,是戒烟失败的最主要原因。一般停止每日使用尼古丁后不久,体内的尼古丁水平很快就会开始下降,且通常会在停用尼古丁一天内开始产生戒断症状,在前 天最为强烈,并在停用尼古丁大约 个月后开始减弱,此症状可能持续长达 个月。不同国家对戒断症状发生率的文献报道显示,大约 的戒烟者会出现戒断症状3。干戒的危害“干戒”又称“冷火鸡法”或“自然戒断法”,不仅用于戒烟,也适用于其他物质依赖。是指强制中断物质依赖患者的毒品供给,仅提供饮食与一般性照顾,使其戒断症状自然消退而达到脱毒目的的一种戒断方法。一项研究评价干戒患者戒烟前后的心境状态,结果表明戒
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