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1、Podda et al.世界急诊外科杂志(2022) 17:52https:/doi.org/10.1186/s13017-022-00457-5审查开放获取非手术治疗脾外伤患者的随访策略:2022年世界急诊外科学会共识文件Mauro Podda1* , Belinda De Simone2Marco Ceresoli3Francesco Virdis4Francesco Favi5,Johannes Wiik l6、Federico Coccolini7、Massimo Sartelli8、Nikolaos Pararas9、Solomon Gurmu Beka10、Luigi Bonavi
2、na11、Raffaele Bova5、Adolfo Pisanu1、Fikri AbuZidan12、Zsolt Balogh13、Osvaldo Chiara4、Imtiaz Wani14、Philip Stahel15、Salomone Di Saverio16、Thomas Scalea17、Kjetil Soreide6、Boris Sakakushev18、Francesco Amico19、20、Costanza Martino21、Andreas Hecker22、Nicola deAngelis23、Mircea Chirica24、Joseph Galante25、Kirk
3、patrick26、Emmanouil pikarsenis27、Yoram Kluger28、Denis Bensard29、AndrewLuca Ansaloni30、Gustavo Fraga31、Ian Civil32、Giovanni Domenico Tebala33、Isidoro Di Carlo34、Yunfeng Cui35、Raul Coimbra36、Vanni Agnoletti37、Ibrahima Sall38、Edward Tan39、Edoardo Picetti40、Andrey Litvin41、Dimitrios Damaskos42、Kenji Ina
4、ba43、Jeffrey Leung44,45、Ronald Maier46、Walt Biffl47、Ari Leppaniemi48、Ernest Moore49、Kurinchi Gurusamy44和Fausto Catena5摘要背景:2017年,世界急诊外科学会发布了脾创伤成人和儿童患者管理指南。关于NOM治疗脾损伤患者随访的几个问题仍未解决。方法:使用改良Delphi法,我们试图探索脾创伤NOM中存在争议的领域,并在来自五大洲(非洲、欧洲、亚洲、大洋洲、美洲)的48名国际专家中就NOM治疗脾损伤患者的最佳随访策略达成共识。结果:对11个临床研究问题和28条建议达成共识并达成一致发
5、生率80%。低级别脾创伤患者(WSES I级,AAST III级)24h后的动员情况相似。在高分级脾损伤(WSES IIIII级,AAST IIIV级)患者中,如果不存在早期活动的其他禁忌症,则在首次活动后间隔8h连续三次血红蛋白彼此相差在10%以内时,认为患者的安全活动是安全的。专家小组建议成人患者住院1天(对于低等级脾损伤-WSES I级,AAST III级)至3天(对于高等级脾损伤-WSES IIIII级,AAST IIIV级),高等级损伤患者需要入住监测环境。在无特定并发症的情况下,专家组建议使用以下药物预防DVT和VTE*通讯地址:mauropodda1意大利卡利亚里卡利亚里大学急诊
6、外科系外科作者信息的完整列表可在文章末尾获得作者2022版权所有。开放获取本文根据Creative Commons Attribution 4.0国际许可证获得许可,该许可证允许以任何媒介或格式使用、共享、改编、分发和复制,只要您向原始作者和来源提供适当的信用,提供Creative Commons许可证的链接,并说明是否进行了变更。本文中的图像或其他第三方材料包含在本文的Creative Commons许可证中,除非材料的信用额度中另有说明。如果材料未包含在本文的Creative Commons许可证中,并且您的预期用途未被法定法规允许或超出允许的使用范围,您将需要直接从版权所有者处获得许可。
7、如需查看本许可证的副本,请访问http:/creativecommons.org/licenses/by/4.0/.Creative Commons公共领域专用豁免(http creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/)适用于本文中提供的数据,除非数据的信用额度中另有说明。Podda et al. World Journal of Emergency Surgery(2022) 17:52Page 4 of 37住院后48-72h内开始LMWH治疗。专家小组建议,无论损伤等级如何,脾动脉栓塞(SAE)作为CT扫描显示血流动力学稳定和动脉潮红患者的一线干
8、预措施。关于无造影剂外渗的WSES II级钝性脾损伤(AAST III级)患者,在存在NOM失败风险因素的情况下,提示SAE阈值较低。专家小组还建议所有WSES III级损伤(AAST IVV级)的血流动力学稳定的成人患者进行血管造影和最终SAE,即使没有CT红晕,尤其是当需要改变体位的伴随手术时。认为NOM治疗的WSES II级(AAST III级)或以上脾损伤创伤入院后48-72h的对比增强超声/CT扫描随访成像是及时检测血管并发症的最佳策略。结论:本共识文件有助于指导未来的前瞻性研究,旨在通过实施前瞻性创伤数据库和随后针对该问题制定国际认可的指南来验证拟定的策略。关键词:脾脏、创伤、非手
9、术治疗、保守治疗、诊断成像、随访、栓塞、共识背景脾脏是腹部闭合性损伤中最常损伤的实质性器官。在过去的几十年中,脾创伤的治疗已向更保守的方法发生了相当大的转变,重点是保留脾功能1,目前,非手术治疗(NOM)已成为血流动力学稳定的脾损伤患者的标准治疗技术。在西方国家,90-85%的创伤性脾损伤患者接受NOM,而其余患者因失血性休克或血流动力学不稳定立即行脾切除术2。目前的数据表明,NOM的成功率高达95%1,35,保守治疗的有效性随着AAST(美国创伤外科协会)分级的增加而降低:据报道,AAST iII级的NOM失败率(无脾动脉栓塞-SAE-)为210%,AAST III级为1020%,AAST
10、IV级为4043%,AAST V级损伤高达70753,6,7。脾创伤的NOM通常包括临床观察,但可能包括SAE的使用。SAE扩大了NOM的作用,在活动性出血和非出血性损伤(如假性动脉瘤(PSA)和动静脉裂)的情况下治疗脾动脉损伤,以及在稳定患者中管理并发症8,9。高级脾损伤中的SAE与NOM失败率降低和脾切除术发生率降低广泛相关,所有损伤等级中的脾挽救率均超过90%,最严重损伤的脾挽救率超过80%6。因为脾损伤可能是致命的,不仅是在患者入院到急诊室时 科室(ED),但也是由于迟发性脾血肿或PSA破裂,用NOM治疗的脾创伤患者随访中的标准化建议是必要的。2017年,世界急诊外科学会发布了脾外伤成
11、人和儿童患者管理指南1。然而,关于NOM治疗脾损伤患者随访的几个问题仍未解决。SAE的最佳患者选择、常规随访成像的需要、SAE后疫苗接种的需要、推荐的住院时间、卧床休息和恢复活动的正确时间以及深静脉血栓形成(DVT)预防的建立时间仍存在争议10-12。使用改良Delphi法,我们试图探索脾创伤NOM中持续存在的争议领域,并在来自五大洲(非洲、欧洲、亚洲、大洋洲、美洲)的一组48名国家间专家中就NOM治疗脾损伤患者的最佳随访策略达成共识。方法本共识文件由WSES(世界医学会 紧急情况 手术) 合作 确定临床相关问题并鼓励 的 成员 of 的 专家 面板 to 最终实现了关于NOM治疗脾创伤患者随
12、访相关主要主题的共识。实施改良Delphi法达成共识。共识主席(FC、MP)根据对腹部创伤同行评审文献的贡献选择小组成员。根据该方法确定了48名专家,并对其进行了分析。向他们发送了参与共识的个人电子邮件邀请。主题阐述和优先次序NOM治疗脾外伤患者的随访对象分为11个主要研究问题。在2022年2月至2022年3月期间,由所有专家通过两次后续Delphi轮次制定、修订和批准研究课题和问题。向每个小组成员发送一份调查问卷,并根据其个人意见、经验或既往研究对每个主题进行评论。在每一轮Delphi之后,向小组介绍上一轮的汇总摘要,允许每位专家根据 组反应。在第一轮Delphi中,鼓励小组成员提出多达10
13、个与NOM治疗脾创伤患者随访相关的研究问题。第一轮德尔菲回合于2022年3月6日星期日结束。专家小组的42名成员参加了第一轮,312个公开答案被返回给主持人,主持人将评论分组并准备信息副本。向每名参与者发送了汇编评论的副本,以及进一步评论的机会。第二轮Delphi进程涉及临床相关因素的优先次序第一轮提出的研究问题。要求专家小组采用Likert量表对1-5(1= 不相关;2= 相关性很小;3= 中度相关;4= 非常相关;5= 极其相关)文献综述中要探讨的研究问题。第二轮德尔菲回合于2022年3月20日星期日结束。共识定义为 70%的评分范围为4至5。所选研究问题最终根据第二轮Delphi中达到的
14、相关性水平分层,在“紧急优先”、“高优先”或“中等优先”问题中。指导委员会指定了一个证据审查小组(ERT),由6名文献检索、评价和指南创建专家组成。ERT进行了文献检索,并起草了每个研究问题的声明和建议(图1)。文献综述根据2022年2月26日至2022年4月22日期间PRISMA声明标准的2020年更新进行了文献综述和荟萃分析13。系统性检索了MEDLINE(通过PubMed)、Google Scholar、Cochrane对照试验中心注册库和EMBASE中的相关研究。纳入了2000年1月至2022年3月期间的引文。图1改良Delphi工艺总结使用MeSH术语“脾创伤”或“脾损伤”和“随访”
15、在PubMed中识别研究。在Embase和Google Scholar中进行了相似的检索策略。检索Cochrane数据库中与脾创伤相关的所有文章。进行不同检索后,识别并删除重复文献。为了提高系统性检索的诊断率,检索了治疗脾创伤患者的相关文章和指南的参考文献列表。研究入选标准包括2000年1月至2022年3月期间以英文发表的有或无荟萃分析的系统性综述、随机对照试验、非随机队列研究(包括登记研究)和接受NOM治疗的脾损伤患者随访的病例系列。排除了动物研究、病例报告、叙述性综述、评论和脾损伤研究,不包括NOM类型的具体信息。报告并讨论了所有相关信息,以回答研究问题。GRADE方法根据推荐评估、开发和
16、评价分级(GRADE)证据等级14制定建议并分级,总结见表1。证据质量(QoE)分为高、中、低或极低。在存在显著偏倚的情况下,这可以降级,或者当多项高质量研究显示一致的结果时,这可以升级。首先评估最高质量的证据研究(系统综述与随机对照试验的荟萃分析)。如果荟萃分析的质量足够,则用于回答研究问题。如果未发现足够质量的荟萃分析,则对随机对照试验和非随机队列研究进行评价。推荐强度(SoR)基于证据等级,并限定为弱(定义为糖摄入或条件性推荐)或强(推荐)15,16。专家小组根据ERT在第三次和最后一轮Delphi期间提供的信息性文件审查了每项声明和建议的内容和强度。关于声明的一致意见和 建议Delph
17、i方法为 已实施 to 就所有声明和建议在专家之间达成一致。每个人都要由专家小组使用Google Forms在线平台进行投票。当未达成一致共识时,支持针对特定研究问题进行的文献系统综述的证据为提出并讨论,如有必要,进行第二轮投票。然后由小组对每项建议进行投票,如果至少80%的投票赞成该声明,则认为已达成共识。如果存在不一致,通过小组输入改善建议,直至获得批准(表2).本共识文件的使用说明该共识文章介绍了诊断和治疗方法,以优化NOM治疗钝性脾创伤患者的随访策略。本手稿中发布的实践建议并不代表实践标准。这些是基于现有最佳科学证据和专家共识的糖消化护理计划,但不排除其他方法在实践标准范围内。不应将其
18、用于强制遵守给定的医疗管理方法,应在考虑相关医疗机构的条件(人员水平、经验、手术技能、设备等)和个人特征后最终确定哪种方法 患者。 本节 处理 结果 责任在于直接参与的人,而不是共识小组。研究问题1:根据损伤分级,NOM治疗脾外伤患者的最佳卧床时间是多少?(高优先级)。声明。简短卧床24 h是安全的,不会增加NOM故障。专家小组同意,根据所有脾损伤患者的一般状况和相关损伤,可以考虑早期活动证据质量:中度。在低(WSES i级,AAST iII级)和高级别(WSES IIIII级,AAST IIIV级)脾损伤成人患者中,进行活动的日期与迟发性出血的风险增加无关证据质量:中度。目前的证据支持,对于
19、记录显示血红蛋白稳定的血流动力学稳定儿童,脾损伤后卧床时间缩短为24h或更短证据质量:中等。建议。专家小组建议,在接受NOM治疗的低度(WSES I级,AAST III级)脾损伤患者中,允许在24h内进行早期活动。如果不存在其他禁忌症,WSES II级(AAST III级)脾损伤患者可在创伤2天后活动推荐强度:基于低质量证据的条件性建议,表1证据质量和建议强度证据质量和推荐强度明确预期和不良反应之间的平衡支持性证据的方法学质量影响高质量证据,强推荐预期效果明显超过非预期效果效应,反之亦然来自实施良好的RCT的一致性证据或来自无偏倚观察性研究的异常有力证据在大多数情况下,建议适用于大多数患者。进
20、一步的研究不太可能改变我们对估计效应的信心中等质量证据,强烈推荐预期效果明显超过不良反应,反之亦然有重要局限性的RCT证据(结果不一致、方法学缺陷、不准确、不精确)或来自无偏倚观察性研究的异常有力证据在大多数情况下,建议适用于大多数患者。进一步研究(如果符合形成)很可能对我们对效应估计的信心产生重要影响,并可能改变估计低质量证据,强烈推荐预期效果明显超过非预期效果效应,反之亦然观察性研究、存在严重缺陷的RCT中至少有一个关键结局的证据或间接证据当获得更高质量的证据时,建议可能会改变。进一步的研究(如果进行)可能对我们对效应估计的信心产生影响,并可能改变估计极低质量证据,强烈推荐(很少适用)预期
21、效果明显超过不良反应,反之亦然来自非系统性临床观察或非常间接的证据的至少一个关键结局的证据当获得更高质量的证据时,建议可能会改变;至少一个关键结局的任何效应估计都是非常不确定的高质量证据,弱推荐理想效应与不期望效应密切相关可耐受效应来自实施良好的RCT的一致性证据或来自无偏倚观察性研究的异常有力证据最佳措施可能因环境或患者或社会价值观而异。进一步的研究不太可能改变我们对估计效应的信心中等质量证据,弱推荐理想效应与不良效应非常平衡有重要局限性的RCT证据(结果不一致、方法学缺陷、不准确、不精确)或来自无偏倚观察性研究的异常有力证据在某些情况下,替代方法可能对某些患者更好。进一步的研究(如果进行)
22、可能对我们对效应估计的信心产生重要影响,并可能改变估计低质量证据,弱推荐预期效果估计的不确定性,危害和负担;预期效果、危害和负担可密切平衡观察性研究、存在严重缺陷的RCT中至少有一个关键结局的证据或间接证据其他替代方案可能同样合理。进一步的研究很可能对我们对效应估计的信心产生影响,并且很可能改变估计证据质量非常低,建议不充分预期效应、危害和负担估计的主要不确定性;预期效应可能与不良效应平衡,也可能不平衡来自非系统性临床观察或非常间接的证据的至少一个关键结局的证据其他替代方案可能同样合理。对于至少一个关键结局,任何效应估计值均非常不确定Podda等人世界急诊外科杂志(2022) 17:52第5/
23、37页Podda et al. World Journal of Emergency Surgery(2022) 17:52Page 6 of 37表22022年WSES关于脾创伤非手术治疗(NOM)患者随访策略的共识总结。b.发言和建议研究问题:1.根据损伤分级,接受NOM治疗脾创伤的患者的最佳卧床时间是多少?优先级:高声明:简短卧床24h是安全的,不会增加NOM故障。专家小组同意,所有脾损伤患者均可根据其一般状况和相关损伤考虑早期活动证据质量:中度。在低(WSES i级,AAST iII级)和高(WSES IIIII级,AAST IIIV级)脾损伤成人患者中,活动日与迟发性出血风险增加无关
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