能力验证计划提供者认可申请书.doc

CNAS—AL03

能力验证计划提供者认可申请书

Application for Provider of Proficiency Testing Schemes Accreditation

机构名称：
申请日期： 年 月 日

中国合格评定国家认可委员会
二〇〇六年六月

填表说明

1． 本《申请书》适用于能力验证计划提供者能力认可申请，亦可用于复评审、扩项的申请；
2． 请用墨笔填写或计算机打印此表，要字迹清晰；
3． 本《申请书》有关项目填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页；
4． 本《申请书》中将“能力验证计划提供者”略写为“申请人”；
5． 本《申请书》中可选择的项目请在“□”内打“√”；
6． 本《申请书》附表1中“能力申请表”以CNAS实验室认可17个领域分类中的“分领域”（4位码）为基础填写，尽量细化到“6位码”；“领域代码”参照《实验室认可领域分类表》填写。
7． 附表2：“主要设备清单”只需填写开展能力验证计划的相关设备，例样品制备用设备、均匀性检验用设备等；当提供者开展的能力验证计划需直接得到检测/校准结果的支持，而该检测/校准能力未获得CNAS的实验室认可时，还应包含检测/校准用设备；
8． 本《申请书》无申请单位盖章和法定代表人或其授权人签名无效；
9． 申请人须在申请时提交《申请书》一式两份（第3部分可只提交一套）；

目 录

1．申请人概况
2．申请类型及证书状况
3．申请人基本信息
4．所使用的合作者的信息
5．需随申请书提供的文件资料
6．希望现场评审的时间
7．申请书附表
8．申请人的承诺声明

CNAS-II01：2006 第 页 共 页

2006年06月01日发布 2006年07月01日实施
CNAS-AL03：2006 第 页 共 页

1、申请人概况（本栏须以中英文填写）
名称：
Name：
地址：
Address：
电话(Tel):

传真(Fax):

邮政编码(Postcode):

网址(Website):

电子信箱(E-mail):

负责人：
职务：
电话（Tel）：
Person in Charge：
Position：
传真（Fax）：
联系人：
职务：
电话（Tel）：
Contact Person：
Position：
手机(Mobile):
申请人所在具有法人资格的机构名称（若申请人是法人单位则名称不填）：

Name of parent organization(Not applicable if the laboratory is a legal entity)：

组织机构代码(Code of organization)：
法定代表人：
职务：
电话(Tel）：
Legal Representative：
Position：
传真（Fax）：
2、申请类型及证书状况
□ 初次
□ 复评审 （原证书号： 有效截止日： ）
□ 扩大认可范围（原证书号： 有效截止日： ）

3、申请人基本信息
开展能力验证计划情况：
最近5年内开展能力验证计划共 次，开展实验室间比对共 次。
开展计划的依据：□ISO/IEC指南43 □其他： 。
申请者人员情况：
申请者现有固定工作人员 名，其中管理人员 名、技术专家 名，统计专家 名；外聘技术专家 名，统计专家 名。
申请者技术能力：
□检测 □校准 □其他：
申请的检测领域为：
共 个，共 个项目/参数。
申请的校准领域为：
共 个，共 个项目/参数。
申请的其他领域为：
共 个，共 个项目/参数。
4、所使用的合作者的信息
共有 个合作者和分包方。
5、需随本申请书提交的文件资料
1） 申请人法律地位的证明材料 □
2） 申请人组织机构图 □
3） 质量管理体系文件 质量手册□ 程序文件□ 内审和管理评审记录□
4） 申请人开展过的能力验证/比对计划证明材料 □
5) 其他资料 □
6、希望现场评审的时间
年 月 日 至 年 月 日期间

7、申请书附表(仅填写与申请认可有关的内容)
附表1：能力申请表
1.1中文表述
1.2英文表述
附表2：申请认可的授权签字人一览表
附表3：主要设备清单
3.1 检测项目类
3.2 校准项目类
附表4：申请者人员清单
附表5：合作者信息
附表6：能力变更申请表
附表7：提供者体系核查表
8、申请人的承诺声明：
本机构自愿申请中国合格评定国家认可委员会（CNAS）的认可，同意遵守CNAS的各项政策和要求，保证所填报的全部信息均属实，并愿意承担以下的责任和义务：
1）本机构愿意向中国合格评定国家认可委员会提供认可评审所需的任何信息和资料，并积极配合评审组的工作；
2）本机构保证不论评审结果如何，均按规定向中国合格评定国家认可委员会交付认可的相关费用。

申请机构法定代表人或其授权人签名：

申请机构盖章：

附表1：能力申请表
1．1中文表述
序号
产品名称
项目／参数
领域代码
备注

1．2英文表述
No.
Products
Item / Parameter
Code of field
Note

附表2：

申请认可的授权签字人一览表
序号
授权签字人姓名
授权签字领域
备 注

说明：请列出所有申请认可的授权签字人，并在“备注”栏注明维持、新增或授权领域变化等情况（初次申请除外）。

2006年06月01日发布 2006年07月01日实施
CNAS-AL03：2006 第 页 共 页
附表3：主要设备清单
3.1检测项目类
仪器设备/标准物质（含样品制备用）配置表
序号
申请认可领域
依据
标准号
检测参数
使用仪器设备/标准物质
备注
序号
名称
标准条款
名称
型号规格
仪器编号
测量范围
最大允差/准确度等级/不确定度
溯源方式

注：1.当申请认可项目不同而检测参数有重复时，只需填写申请认可项目名称、依据标准号及检测参数栏，并在备注栏内填写“同（项目名称序号）—（检测参数序号）”字样即可。
2.溯源方式栏应注明：送校；自校；送检；自检；比对或其他验证方式等。

附表3.2 校准项目类
测量仪器设备配置表
序号
被测仪器名称/被测参数
依据规范代号（含年号）
校准参数
计量标准、主要仪器及配套设备
备注
序号
名称
规范条款
名称
型号规格
仪器编号
测量范围
最大允差/
准确度等级/
不确定度
溯源
方式

注：1.对于能提供量值的计量标准器，可直接填写所提供量值的不确定度（表述最佳测量能力）；而对于测量仪器或量具，可以填写准确度等级/最大允差。
2.当申请认可项目不同而校准参数有重复时，只需填写申请认可项目名称、依据标准号及校准参数栏，并在备注栏内填写“同（项目名称序号）—（校准参数序号）”字样即可。
3.溯源方式栏应注明：送校；自校；送检；自检等。

附表4：主要技术人员名单
技术（含统计技术）人员一览表
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职务/职称
所学专业
毕业时间
所在部门及岗位
从事本岗位年限
备注

附表5：合作者信息
合作者信息表
序号
合作者名称
组织代码
合作项目
描述
资质
证书号
说明

1、“合作项目描述”中应填写到承担的具体项目；
2、资质包含：ISO 9001、CNAS实验室认可（仅指ISO/IEC 17025和ISO 15189）；
3、 “说明”栏中填写当没有上一条中描述的资质时，提供者选择合作者的依据。
附表6：
能力变更申请表

原认可内容
变更的内容
序号
产品名称
项目／参数
领域代码
备注
序号
产品名称
项目／参数
领域代码
备注

填表说明：
1、实验室在获得认可后，如其认可范围的能力发生变更，应使用本表及时向CNAS申报。
2、本表可单独向CNAS申报，申报时可不填写本申请书的其他内容。
3、本表须同时提供中英文对应内容。

2006年06月01日发布 2006年07月01日实施