常见急危重症的识别和急救处理原则及技能.ppt
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1、河南省第二人民医院急诊科 李瑞娜13525530876常见急危重症的识别和急救处理原则及技能概述临床急危重症(criticalemergency):是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。特点:迅如闪电,突然发生,变化迅速,瞬间病情即告危急。急救(firstaid):则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。目的:以抢救病人的生命为先,器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理,即生命黄金1小时和生命白金10分钟。急危重症的医学专业特点突发性、不可预测,病情难辨、多变;时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快
2、实施目标治疗救命第一,先稳定病情再弄清病因注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗急救医学内涵治 疗评 估处 理预 防判断、救治判断、救治判断、救治急危重症、创伤急危重症、创伤急救医学核心急救医学核心诊 断急救诊断思维与决策临床诊断思维专注寻找证据重视生命体征正确判读危值辅助检查精准主 诉强迫体位生命体征临界值危急值Vital signs the critical value识别技巧胸痛AMI肺栓塞主动脉夹层气胸食管破裂:一、主诉 致 命 性 胸 痛二、生命体征体温呼吸脉搏血压神智血氧饱和度生命体征临界值心率:50次/分或心率130次/分;呼吸:30次/分血氧饱和度:90%
3、;血压SBP85mmHg、DBP240mmHg、DBP120mmHg需急救的生命体征三、危急值危急值(critical values)通常指的是检验结果高度异常,当出现这个检验结果时,患者可能已处于生命危险的边缘,临床医生如不及时处理,有可能危及患者安全甚至生命,故危急值也成为紧急值或警告值。三、临床常用危急值项目项目 单位单位高值高值低值低值备注备注 WBC WBC 10109 9/L/L 2.5 2.5 30 30 末梢血末梢血 PLT PLT 10109 9/L/L 50 50 末梢血末梢血 Hb Hb g/L g/L 50 50 200 200 末梢血末梢血 HCT HCT%15 15
4、 60 60 末梢血末梢血 血钠血钠 mmol/L mmol/L 120 120 160 160 血清血清 血钾血钾 mmol/L mmol/L 2.8 2.8 6.2 6.2 血清血清 血钙血钙 mmol/L mmol/L 1.75 1.75 3.5 3.5 血清血清三、临床常用危急值项目项目单位单位高值高值低值低值备注备注血糖血糖 mmol/Lmmol/L2.22.222.222.2血清血清肌酐肌酐mmol/Lmmol/L530530血清血清尿素尿素mmol/Lmmol/L35.735.7血清血清血氨血氨mmol/Lmmol/L176176血清血清血乳酸血乳酸mmol/Lmmol/L5 5
5、血清血清淀粉酶淀粉酶u/Lu/L正常值上正常值上限限3 3倍以上倍以上血清血清渗透压渗透压mosm/Lmosm/L330330血清血清三、临床常用危急值项目项目 单位单位高值高值低值低值备注备注 PH PH 7.25 7.25 7.55 7.55 动脉血动脉血 PCO PCO2 2 mmHg mmHg 20 20 70 70 PO PO2 2 mmHg mmHg 45 45 HCO HCO3 3-mmHg mmHg 10 10 40 40 SaO SaO2 2%75 75四、强迫体位定义:指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。强迫体位Forced postures强迫坐位强迫蹲位辗转体位强迫俯
6、卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫仰卧位角弓反张位重点辅助检查重点体格检查四、强迫体位早期预警评分 对患者血压、呼吸、体温、脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法,根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平,就必须尽快地进行更积极的医疗处置按病情轻重缓急分为五类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分
7、钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救,心肺复苏刻不容缓地立即抢救,心肺复苏 濒危病人 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 濒危病人常用急救技术心肺复苏气管插管电除颤简易呼吸气囊早期早期识别与呼叫识别与呼叫+2010(新)取消:看、听和感觉呼吸(2005)变为:反应:无 呼吸:无或不正常 脉搏:10s(仅限医务人员)急救成人生存链:加强及四步变五步早期早期识别与呼叫识别与呼叫早期早期CPRCPR+按压通气比:30:2按压速率:100 次/
8、分 按压幅度:5cm 胸部回弹 尽量减少中断 避免过度通气急救成人生存链:加强及四步变五步心肺复苏(CPR):A-B-C 更改为 C-A-B2005年A:开放气道B:人工呼吸(2次)C:胸外按压2010年C:首先胸外按压A:开放气道B:人工呼吸(2次)心肺复苏新理念2010按压气道呼吸CABCPR ABCCABC1按压定位部位:胸骨中下1/3交界处定位:1、用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘,手指向中线滑动到剑突部位,取剑突上两横指,另一手掌跟置于两横指上方,置胸骨正中,另一只手叠加之上,手指锁住,交叉抬起。2、两乳头连线中点至少5cm以掌根按压,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁A:畅通气道仰
9、头提颏法最常用的徒手开放气道方最常用的徒手开放气道方法法一手掌压前额,另只手中一手掌压前额,另只手中示食指向上向前抬高示食指向上向前抬高 下颌,两手合力头后仰下颌,两手合力头后仰头后仰程度为:下颌、耳头后仰程度为:下颌、耳廓的联线与地面垂直廓的联线与地面垂直抬颏时,防止用力过大压抬颏时,防止用力过大压迫气道迫气道畅通气道托颌法 双手在患者头部两侧、双手在患者头部两侧、握紧下颌角握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平双肘支撑在患者平躺平面面用力向上托下颌、拇指用力向上托下颌、拇指分开口唇分开口唇不伴头颈后仰、专业人不伴头颈后仰、专业人员必掌握员必掌握人工呼吸B人工呼吸,(口对口、口对鼻,口对口鼻)简易呼
10、吸气囊辅助呼吸口对口人工呼吸 捏鼻捏鼻 包口包口 气匀(气匀(1 1秒)秒)上抬上抬 松手松手球囊面罩辅助呼吸l提下颌、开放气道提下颌、开放气道l固定面罩防止漏气固定面罩防止漏气l适量通气适量通气l选择适合面罩选择适合面罩l操作者在患者头侧操作者在患者头侧l手法手法早期早期识别与呼叫识别与呼叫早期早期CPRCPR早期早期除颤除颤+尽早除颤:可在CPR前,3min 单次电击:减少连续电击,随即CPR 能量选择:双相波 120 200J 单相波 360J 急救生存链:加强及四步变五步除 颤v适应对象:室颤、室扑、无脉性室速v步骤:确定心律 开启除颤仪,选择电复律类型 涂导电糊(C字形)选择合适电量
11、。充电。放置电极板 清场 除颤 紧接着继续CPR 5个循环 评估心律及除颤效果35电击能量 成人:单相波:360J;双相截顶指数波:150-200J;双相直线波:120J;不明确为何类型的双相波机器时用200J儿童:单相和双相波均为:初次2J/kg,随后建议用2-4J/kg(与初次相同或更高剂量),不超过10J/Kg,建议使用儿童电极片,如无条件,也可用成人电极片替代36除颤时间与成功率心肺复苏成功指征自主呼吸恢复大动脉搏动恢复瞳孔缩小,对光反射恢复面色转红润收缩压90mmHg现场宣布死亡的条件心电示波呈一直线抢救30min充分与家属沟通征得家属同意,必要时上报中心现场死亡患者原则上不再转运入
12、医院注意点施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和ACLS,除非之前病人明确表明不作复苏治疗最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定 应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断。急救成人生存链:加强及四步变五步目标:ROSC存活率;实施:多学科、综合、完整治疗体系重点:心肺复苏和神经系统支持(如:急诊PCI和低温治疗)早期早期识别与呼叫识别与呼叫早期早期CPRCPR早期早期除颤除颤早期早期有效的有效的ALSALS心脏骤停后综合处理+急救成人生存链:加强及四步变五步优化心肺功能和重要器官灌注恰当转运治疗ACS 和其他可逆病因低温治疗,促进神经功能恢复预测、治疗和防止多器官功能障碍早期早
13、期识别与呼叫识别与呼叫早期早期CPRCPR早期早期除颤除颤早期早期有效的有效的ALSALS心脏骤停后综合处理+早期早期识别与呼叫识别与呼叫早期早期CPRCPR早期早期除颤除颤早期早期有效的有效的ALSALS心脏骤停后综合处理+急救成人生存链:加强及四步变五步UA或NSTEMI慎给吗啡(增加死亡率)无脉或心脏骤停,不用阿托品(无益)肾上腺素不变:1mg/3-5min胺碘酮:首剂 300mg;第二剂 150mgI:乡村医生培训气道管理3D动画(国外).flvI:乡村医生培训心肺复苏、除颤、气管插管操作示范 标清.flv按病情轻重缓急分为五类(critical patient)(acute pati
14、ent)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊分钟内急诊检查及急诊处理处理3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救,心肺复苏刻不容缓地立即抢救,心肺复苏 濒危病人 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 有生命危险危重患者处理思路必须先“开枪”、再“瞄准”,判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命
15、、但暂不治病 所谓先“救人”再“治病”,而不遵循“治病救人”的常规!危及生命患者处理流程 治疗 分析 监测危及生命判断处理病因持续立即去伪存真全面分析有生命危险的急危重症五种表现Bleeding 大出血与休克 C1:Cardiopalmus 心悸或者C2:Coma 昏迷 Asphyxia 窒息及呼吸困难Dying(die)正在发生的死亡 呼吸困难 临床特点 临 床 表现 呼吸困难类型v吸气性呼吸困难v呼气性呼吸困难v混合性呼吸困难v潮式呼吸和间停呼吸 起病方式 伴随症状 体位改变 v端坐呼吸v平卧呼吸v端坐或前倾位症状减轻呼吸困难 临床特点X线胸片 动脉血气分析 血常规、生化检查 心电图、超声
16、心动图检查 肺功能检查 辅 助检 查 常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰肺栓塞ARDS窒息重症哮喘气胸呼吸 困难窒息的临床表现痛苦表情剧烈、有力的咳嗽典型的喘鸣音吸气性呼吸困难明显气急、咳嗽无力有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音口唇和面色紫绀或苍白神志丧失、出现昏迷甚至心跳骤停窒息的急救-海姆立克手法“Heimlich maneuver”海姆立克急救法“海姆利克急救法”是美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部膈肌下软组织被突然的冲击,产生向上的压力,压迫两肺下部,从而驱使肺部残留空气形成一股气流向上、向外冲出。海姆立克位置肚脐上两横指处海姆立克法自救成人稍稍弯下腰去,靠在
17、一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等),以物体边缘压迫上腹部,快速向上冲击。重复,直至异物排出。独自一人发生窒息时施行自救。窒息的抢救第一步:首先确定有呼吸道梗阻立即:启动急救服务系统(EMSS)A1、张开患者口腔,察看异物进入的深度,咽以上异物可用指清除法,并给予人工呼吸;A2、如不能清除时应立即应用Heimlich冲击手法窒息的抢救第二步、病人放置适当体位:清醒者:站立位昏迷者:仰头平卧位躺在平整而坚实的地面或床板上;第三步:急救清醒病人海姆立克急救法昏迷病人海姆立克急救法 婴幼儿海姆立克手法婴幼儿海姆立克手法对有意识孕妇或肥胖患者重症哮喘临床特点喘 鸣 呼气性呼吸困难 病情加
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