膀胱癌的手术方式选择ppt课件.ppt
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1、膀胱癌的手术方式选择前言膀胱肿瘤(膀胱肿瘤(tumor of bladdertumor of bladder)是全身比较常见)是全身比较常见的肿瘤之一,是泌尿系统中最常见的肿瘤,绝大的肿瘤之一,是泌尿系统中最常见的肿瘤,绝大多数来自于上皮组织,其中多数来自于上皮组织,其中9090以上为移行上皮以上为移行上皮肿瘤。肿瘤。病因1 1、环境与职业:、环境与职业:从从事事橡橡胶胶工工业业的的人人群群,与与一一些些抗抗氧氧化化剂剂长长期期接接触触(如如-奈奈胺胺,联苯胺)可以患本病,潜伏期较长。联苯胺)可以患本病,潜伏期较长。2 2、日日常常生生活活中中接接触触的的油油漆漆、洗洗涤涤剂剂,染染料料也也可
2、可致致膀膀胱胱癌癌。糖糖精、吸烟也可引起本病。精、吸烟也可引起本病。3 3、膀胱内慢性病刺激,代谢异常也可导致本病。、膀胱内慢性病刺激,代谢异常也可导致本病。4 4、长长期期大大量量服服用用镇镇痛痛药药非非那那西西丁丁、内内源源性性的的色色氨氨酸酸代代谢谢异异常常等。等。5 5、内源性色氨酸的代谢异常,可能为膀胱癌的病因或诱因。、内源性色氨酸的代谢异常,可能为膀胱癌的病因或诱因。病理1 1、组织类型:、组织类型:上上皮皮肿肿瘤瘤占占95%95%以以上上,绝绝大大多多数数为为移移行行上上皮皮肿肿瘤瘤,鳞鳞癌癌、腺腺癌癌各占各占22左右。左右。2 2、分化程度可分为、分化程度可分为级:级:级:高分
3、化乳头状癌,低度恶性。级:高分化乳头状癌,低度恶性。级:中等分化乳头状癌,中度恶性。级:中等分化乳头状癌,中度恶性。级:低分化乳头状癌,高恶性。级:低分化乳头状癌,高恶性。生长方式及浸润深度 3 3、生长方式:原位癌、乳头状癌、浸润癌。、生长方式:原位癌、乳头状癌、浸润癌。4 4、浸润深度:、浸润深度:TisTis:原位癌:原位癌TaTa:无浸润的乳头状癌:无浸润的乳头状癌T1T1:肿瘤浸及粘膜固有层:肿瘤浸及粘膜固有层T2aT2a:肿瘤浸及浅肌层:肿瘤浸及浅肌层(内内1/2)1/2)T2bT2b:肿瘤浸及深肌层:肿瘤浸及深肌层(外外1/2)1/2)T3T3:肿瘤浸及膀胱周围脂肪组织。:肿瘤浸
4、及膀胱周围脂肪组织。T4T4:肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。:肿瘤浸及前列腺及子宫等临近器官。肿肿瘤瘤分分化化程程度度与与浸浸润润深深度度多多为为一一致致,但但原原位位癌癌有有意意外外。肿肿瘤瘤分分布布在在膀膀胱胱侧侧壁壁及及后后壁壁最最多多。肿肿瘤瘤的的扩扩散散方方式式主主要要是是向向深深部部浸浸润润,淋淋巴巴转转移移较较为为常常见见,主主要要转转移移到到盆盆腔腔淋淋巴巴结结,如如闭闭孔孔、髂髂内内、外外及及髂髂总总淋淋巴结。巴结。临床表现1.1.血尿:是膀胱癌的最常见和最早出现的症状,常表现为间血尿:是膀胱癌的最常见和最早出现的症状,常表现为间歇性肉眼血尿,可自行停止或减轻,易给患者造成
5、好转或已歇性肉眼血尿,可自行停止或减轻,易给患者造成好转或已愈的错觉,贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程愈的错觉,贻误治疗。出血的多少与肿瘤大小数目及恶性程度不成比例。度不成比例。2.2.膀胱刺激症状:膀胱刺激症状:尿频、尿急、尿痛多为晚期表现,少数广尿频、尿急、尿痛多为晚期表现,少数广泛原位癌或浸润癌早期即可出现。泛原位癌或浸润癌早期即可出现。3.3.腹部肿块:浸润癌晚期多见,排尿后不消退。腹部肿块:浸润癌晚期多见,排尿后不消退。4.4.排尿障碍:三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口,引起排尿障碍:三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口,引起排尿困难,甚至尿潴留。排尿困难,甚至尿潴留。5.
6、5.晚期表现:广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛;阻塞输尿管晚期表现:广泛盆腔转移可出现腰骶部疼痛;阻塞输尿管可引起肾积水;下肢浮肿,贫血,体重下降,衰弱等。可引起肾积水;下肢浮肿,贫血,体重下降,衰弱等。诊断一一.临床表现临床表现二二.体格检查体格检查三三.影像学检查影像学检查 1.1.超声超声 2.2.胸片胸片 3.KUB+IVP3.KUB+IVP 4.CT 4.CT 5.MRI 5.MRI 6.6.骨扫描骨扫描 7.PET7.PET 四四.尿脱落细胞学(尿脱落细胞学(、级正常,级正常,级可疑,级可疑,、级为肿级为肿瘤细胞)尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为瘤细胞)尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为
7、13%75%13%75%,特异,特异性为性为85%100%85%100%。五五.膀胱镜检和活检膀胱镜检和活检 六六.诊断性经尿道电切术(诊断性经尿道电切术(TURTUR):目前为首选。):目前为首选。膀胱癌的治疗 以手术治疗为主:以手术治疗为主:1.1.非肌层浸润性膀胱癌非肌层浸润性膀胱癌(Tis(Tis、TaTa、T1)T1)的治疗的治疗 2.2.肌层浸润性膀胱癌肌层浸润性膀胱癌(T2(T2、T3T3、T4)T4)的治疗的治疗TNM分期系统(UICC)T(T(原发肿瘤原发肿瘤)Tx Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0 T0 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Ta Ta 非浸润性乳头状癌
8、非浸润性乳头状癌 Tis Tis 原位癌原位癌(“扁平癌扁平癌”)T1 T1 肿瘤侵入上皮下结缔组织肿瘤侵入上皮下结缔组织 T2 T2 肿瘤侵犯肌层肿瘤侵犯肌层 T2a T2a 肿瘤侵犯浅肌层肿瘤侵犯浅肌层 (内侧半内侧半)T2b T2b 肿瘤侵犯深肌层肿瘤侵犯深肌层 (外侧半外侧半)T3 T3 肿瘤侵犯膀胱周围组织肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3a T3a 显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织T3b T3b 肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织 (膀胱外肿块膀胱外肿块)T4 T4 肿瘤侵犯以下任一器官或组织,如前列腺、子宫、阴道、肿瘤侵犯以下任一器官
9、或组织,如前列腺、子宫、阴道、盆壁和腹壁盆壁和腹壁 T4a T4a 肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道肿瘤侵犯前列腺、子宫或阴道 T4b T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁肿瘤侵犯盆壁或腹壁N(N(淋巴结淋巴结)Nx )Nx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估 N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1 N1 单个淋巴结转移,最大径单个淋巴结转移,最大径2 cm2 cm N2 N2 单个淋巴结转移,最大径单个淋巴结转移,最大径2 cm 2 cm 但但 5 cm5 cm,或多个,或多个淋巴结转移,最大径淋巴结转移,最大径5 cm5 cmN3 N3 淋巴结转移,最大径淋巴结转移,最大径 5 cm5 cm
10、M(M(远处转移远处转移)Mx Mx 远处转移无法评估远处转移无法评估M0 M0 无远处转移无远处转移M1 M1 远处转移远处转移膀胱肿瘤分级(WHO)WHO 1973 分级分级 乳头状瘤乳头状瘤 尿路上皮癌尿路上皮癌 1级,分化良好级,分化良好 尿路上皮癌尿路上皮癌 2级,中度分化级,中度分化 尿路上皮癌尿路上皮癌 3级,分化不良级,分化不良WHO/ISUP 1998,WHO 2004 分级分级 乳头状瘤乳头状瘤 低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤 乳头状尿路上皮癌,低分级乳头状尿路上皮癌,低分级 乳头状尿路上皮癌,高分级乳头状尿路上皮癌,高分级 注意:注意:1.WHO
11、19731.WHO1973、WHO2004WHO2004分级法是两个不同的分类系统,两者之间分级法是两个不同的分类系统,两者之间不能逐一对应。不能逐一对应。2.2.在证明新的在证明新的WHOWHO分级法比分级法比WHO 1973WHO 1973分级法更合理之前,可以同分级法更合理之前,可以同时使用时使用WHO 1973WHO 1973和和WHO 2004WHO 2004分级法分级法 。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗传统上所命名的表浅性膀胱癌,因为该恶性尿路上皮肿瘤未传统上所命名的表浅性膀胱癌,因为该恶性尿路上皮肿瘤未侵及膀胱逼尿肌,所以人们后来又给它起了一个更为准确的侵及膀胱逼尿肌,所以人们后来又
12、给它起了一个更为准确的名称:非肌层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其具有名称:非肌层浸润性膀胱肿瘤。该肿瘤的旧称暗示了其具有低度恶性乳头状瘤相对良性的病程,而其中某些亚型却又为低度恶性乳头状瘤相对良性的病程,而其中某些亚型却又为高度恶性,因此往往给膀胱原位癌(高度恶性,因此往往给膀胱原位癌(CISCIS)、具有高度恶性程)、具有高度恶性程度的度的TaTa和和T1T1期膀胱癌患者以误导。期膀胱癌患者以误导。.非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组:非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组:1.1.低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、TaTa、G1G1(
13、低级别(低级别尿路上皮癌)、直径尿路上皮癌)、直径3cm3cm3cm等等 .非肌层浸润性膀胱癌的治疗1.1.经尿道膀胱肿瘤电切术(经尿道膀胱肿瘤电切术(TUR-BT):TUR-BT):既是诊断方法,又是治既是诊断方法,又是治疗手段。手术目的:疗手段。手术目的:.切除肉眼可见全部肿瘤。切除肉眼可见全部肿瘤。.切除组切除组织进行病理分级和分期。有报告织进行病理分级和分期。有报告T1T1期膀胱癌术后期膀胱癌术后2-62-6周再次行周再次行TUR-BTTUR-BT,可以降低术后复发概率。,可以降低术后复发概率。2.2.经尿道激光手术:激光手术可以凝固,也可以气化,其疗经尿道激光手术:激光手术可以凝固,
14、也可以气化,其疗效及复发率与经尿道电切相近,但术前需进行肿瘤活检以便效及复发率与经尿道电切相近,但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。进行病理诊断。3.3.光动力学治疗(光动力学治疗(PDTPDT)利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的)利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。原位癌,控制膀胱肿瘤出血,肿瘤多次复发,不治疗方法。原位癌,控制膀胱肿瘤出血,肿瘤多次复发,不能耐受手术治疗等情况可以选用。能耐受手术治疗等情况可以选用。4.4.术后辅助化疗:膀胱灌注化疗常用阿霉素,表柔比星,丝术后辅助化疗:膀胱灌注化疗常用阿霉素,表柔比星,丝裂霉素,吡柔比星等,对于频繁和多发的患者,建议行卡介裂霉素,吡柔
15、比星等,对于频繁和多发的患者,建议行卡介苗(苗(BCGBCG)灌注治疗,但确切机制尚不清楚。)灌注治疗,但确切机制尚不清楚。Repeat TURBT When repeat TUR is performed within several days to When repeat TUR is performed within several days to several weeks of the original resection,residual tumor several weeks of the original resection,residual tumor is identifi
16、ed at the site of the initial resection at is identified at the site of the initial resection at least 40%of the time(Klan et al,1991;Mersdorf et least 40%of the time(Klan et al,1991;Mersdorf et al,1998;Vogeli et al,1998).al,1998;Vogeli et al,1998).Repeat TURBTIn a review,Miladi and associates(2003)
17、found that In a review,Miladi and associates(2003)found that a second TURBT performed within 6 weeks of the a second TURBT performed within 6 weeks of the initial resection detected residual tumor in 26%to initial resection detected residual tumor in 26%to 83%of cases and corrected clinical staging
18、errors in 83%of cases and corrected clinical staging errors in half of those cases.(Amling et al,1994).half of those cases.(Amling et al,1994).Repeat TURBT Consensus is that patients with pT1 and high-grade Ta Consensus is that patients with pT1 and high-grade Ta tumors merit repeat resection.There
19、is no consensus on tumors merit repeat resection.There is no consensus on timing of repeat TURBT,but most authors recommend 1 to 4 timing of repeat TURBT,but most authors recommend 1 to 4 weeks after the initial resection(Nieder et al,2005).weeks after the initial resection(Nieder et al,2005).Partia
20、l Cystectomy The role of partial cystectomy has not been widely The role of partial cystectomy has not been widely evaluated,although the practice is common in patients evaluated,although the practice is common in patients with muscle invasion(Hollenbeck et al,2005).with muscle invasion(Hollenbeck e
21、t al,2005).Holzbeierlein and colleagues(2004)reported that 6.9%Holzbeierlein and colleagues(2004)reported that 6.9%of the patients presenting to Memorial Sloan-Kettering of the patients presenting to Memorial Sloan-Kettering Cancer Center for surgical management of bladder cancer Cancer Center for s
22、urgical management of bladder cancer underwent partial cystectomy,29%of whom did so for underwent partial cystectomy,29%of whom did so for clinical nonclinical nonmuscle-invasive disease).Five-year survival muscle-invasive disease).Five-year survival was 69%,and two thirds of patients were alive wit
23、h an was 69%,and two thirds of patients were alive with an intact,functioning bladder.intact,functioning bladder.Partial CystectomyPartial cystectomy provides more accurate pathologic Partial cystectomy provides more accurate pathologic staging than does TURBT and allows lymphadenectomy.staging than
24、 does TURBT and allows lymphadenectomy.Appropriate candidates with nonAppropriate candidates with nonmuscle-invasive muscle-invasive tumors would logically be the same as those for tumors would logically be the same as those for invasive cancerinvasive cancerthose with solitary nonrecurring those wi
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