围手术期心血管疾病风险评估.ppt
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1、精医 重德 和谐 包容老年非心脏手术围手术期心血管疾病风险评估围术期心脏危险世界范围内,非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%,死亡率0.8%1.5%在这些并发症中,42%属于心脏并发症出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度为什么围术期容易发生心脏为什么围术期容易发生心脏事件事件非心脏手术后心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜疾病(VHD)及心律失常的患者。造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点:(1)冠脉狭窄引起血液动力学波动,造成血流受限,进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。(2)压力异常引起的不稳定动脉粥
2、样斑块破裂导致急性冠脉综合征(ACS),常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊 能否进行?能否进行?手术安全性如何?手术安全性如何?术前术后怎样用药?术前术后怎样用药?如何降低手术风险?如何降低手术风险?患者非心脏手术患者非心脏手术会诊!心脏内科医师日常的烦琐工作心脏内科医师日常的烦琐工作 心血管临床医生,最经常面对的外科会诊,心血管临床医生,最经常面对的外科会诊,往往是被邀请去评估外科手术风险;风险告往往是被邀请去评估外科手术风险;风险告知过高,手术可能被耽误,风险过度低估,知过高,手术可能被耽误,风险过度低估,出了问题就脱不了干系。出了问题就脱不了
3、干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估,或许,这应该成为一个心血管临正确评估,或许,这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。避的临床问题。心血管评估心血管评估内容内容uu 对患者一般情况和手术风险的评估对患者一般情况和手术风险的评估uu 外科手术前心脏评估步骤外科手术前心脏评估步骤uu 具体疾病的评估具体疾病的评估uu 围手术期的治疗围手术期的治疗 对患者情况和手术风险的评估uu 对患者一般情况的评估(病史和查体)对患者一般情况的评估(病史和查体)对患者一般情况的评估(病
4、史和查体)对患者一般情况的评估(病史和查体)uu 外科手术的风险外科手术的风险外科手术的风险外科手术的风险 并并非非所所有有患患者者非非心心脏脏手手术术前前都都需需要要进进行行评评估估和和治治疗,仅限于活动性心脏病患者疗,仅限于活动性心脏病患者:不稳定型冠心病,如严重心绞痛和近期心肌梗死不稳定型冠心病,如严重心绞痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰失代偿性心衰 ,如心功能,如心功能级,恶化和新发心衰级,恶化和新发心衰 严重心律失常,传导阻滞和快速性心律失常严重心律失常,传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病,如主动脉瓣和二尖瓣狭窄重度心瓣膜病,如主动脉瓣和二尖瓣狭窄患者一般评估(病史)患者一般评估(
5、病史)1.心功能状态评估心功能状态评估NYHA I-IV级收缩期心衰(EF值)舒张期心衰2.2.心律失常(恶性)心律失常(恶性)缓慢型快速型3.3.血压状态血压状态4.4.心肌损伤标志物心肌损伤标志物心肌酶学脑钠肽 心脏功能评估心脏功能评估 心脏基本状态评估心脏基本状态评估功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标.功能状态可用代谢当量(METs)来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min,即为1MET。优秀10,良好710,中等47,差10METs),中等(),中等(4-10METs),差(差(4METs)4METs则临床危险性较小
6、心血管危险性评估心血管危险性评估识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。知手术风险至关重要。建议用建议用RCRI方法评估(表方法评估(表1、2)。手术种类与心血管危险程度分级见表)。手术种类与心血管危险程度分级见表3表表1:改良心脏危险指数改良心脏危险指数(RCRI)参数参数计分计分高危手术(腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术)高危手术(腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术)1缺血性心脏病(心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、缺血性心脏病(心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用硝酸酯类药物、运
7、动试验阳性、需使用硝酸酯类药物、运动试验阳性、ECG有有Q波、波、或既往或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛)史且伴有活动性胸痛)1慢性心力衰竭病史慢性心力衰竭病史1脑血管病史脑血管病史1需胰岛素治疗的糖尿病需胰岛素治疗的糖尿病1术前肌酐术前肌酐2.0mg/dl1总计总计6表表2 根据危险评分确定心根据危险评分确定心脏并发症发生率脏并发症发生率分级分级计分计分心脏并发发症发生心脏并发发症发生率率1级级0分分0.4%(低危)(低危)2级级1分分0.9%(低危)(低危)3级级2分分6.6%4级级 3分分11.0%注意:该评分不适用于进行大血管手术病人非心脏手术的评估流程非心脏手术的评估流程已
8、知有CAD风险或有CAD分险的病人(第一步)急诊手术临床危险分层准备手术是否有ACS(第二步评价并治疗评估术前MACE的风险(第三步)低风险(100 bpm)有症状的各类心动过缓近期出现的室性心动过速严重的瓣膜疾病严重的主动脉瓣狭窄(主动脉瓣跨瓣压差大于 40 mm Hg,瓣口面积小于 1.0 cm2,或有典型临床症状)有症状的二尖瓣狭窄(progressive dyspnea on exertion,exertional presyncope,or HF)CCS indicates Canadian Cardiovascular Society;HF,heart failure;HR,hea
9、rt rate;MI,myocardial infarction;NYHA,New York Heart Association.*According to Campeau.10 May include stable angina in patients who are unusually sedentary.The ACC National Database Library defines recent MI as more than 7 days but within 30 days)如果是低风险手术(内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等)可按计划手术。即使是高危患
10、者,其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1。第三步第三步 患者进行的是低风险手术吗?患者进行的是低风险手术吗?术前心脏评估步骤术前心脏评估步骤表3 手术种类与危险程度分级 高危高危(心脏事件(心脏事件5%)中危中危(心脏事件(心脏事件1%,5%)低危低危(心脏事件(心脏事件10,良好710,中等47,差70岁)、心电图异常(左室肥厚、左束支传导阻岁)、心电图异常(左室肥厚、左束支传导阻滞和滞和ST-T异常)、非窦性心律和难以控制的高血压,尚不异常)、非窦性心律和难以控制的高血压,尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。能成为增加围手术期风险的危险因素。处在危险中的心肌数量处在危险中的心肌数
11、量心肌缺血的阈值大小,即发生缺血的运动负荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的药物治疗冠心病和 拟诊冠脉疾病患者,非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确 非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限具体疾病的评估-冠心病1、预防交感神经系统活性增加:手术前解除焦虑紧张,适当镇静。术中吸入麻醉药和阻滞剂能预防应激反应和儿茶酚胺释放。如术前应用阻滞剂,术中应持续应用并维持到术后。2、降低心率:降低心率可增加缺血心肌的氧供和氧需,阻滞剂。3、维持冠脉灌注压:补液,降低吸入麻醉药浓度。4、降低心肌收缩性:阻滞剂5、防止心肌梗死冠心病患者围手术期力争达到的目标对于球囊扩张及植入裸金属支架(对于球囊扩张及
12、植入裸金属支架(BMS)的患者,择期非心脏手术应分别)的患者,择期非心脏手术应分别延迟延迟 14 天和天和 30 天天对植入药物洗脱支架(DES)的患者,择期非心脏手术最好延迟 365 天如果药物涂层支架植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险,择期非心脏手术可考虑延迟 180 天对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者,裸金属支架植入 30 天内、药物洗脱支架植入 12 个月之内不推荐择期非心脏手术对于围手术期需要停止阿司匹林的患者,不推荐球囊扩张后 14 天内择期非心脏手术既往既往 PCI 患者择期非心脏手术的时机患者择期非心脏手术的时机对于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始对
13、于植入药物洗脱支架或裸金属支架后初始 4-6 周但需要行紧急非心脏手周但需要行紧急非心脏手术的患者,应继续双联抗血小板治疗,除非出血的相对风险超过预防支架术的患者,应继续双联抗血小板治疗,除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益内血栓形成的获益对于植入冠脉支架但必须停止ADP血小板受体阻滞剂才可以手术的患者,在可能的情况下推荐继续使用阿司匹林,术后应尽快开始ADP血小板受体阻滞剂治疗在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上,围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者,当可能增加心脏事件的风险超过出血增加风险时,推荐继续服
14、用阿司匹林对于未植入冠脉支架的患者,择期非心脏手术前开始或继续服用阿司匹林没有获益,除非缺血事件的风险超过外科出血的风险围手术期冠心病的药物治疗围手术期冠心病的药物治疗抗血小板药物ACCAHA围术期围术期 受体阻滞剂应用指南受体阻滞剂应用指南27 正在应用受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或有其他适应症的患者进行外科手术时,应当继续使用受体阻滞剂。如在中等风险手术术前评估中识别出CAD或高心脏风险(存在1个以上临床危险因素),可以建议和观众使用受体阻滞剂。开始剂量和增加剂量:开始剂量和增加剂量:如有受体阻滞剂适应证,尽可能在择期手术前数天数周开始服用,逐渐加量到心率达6080次分,且
15、无低血压;术中和术后仍需继续应用受体阻滞剂控制心率停药停药:受体阻滞剂应逐渐减慢以尽可能降低撤药风险 注:新版注:新版ACCACCAHAAHA指南指出,不逐渐加量而直接常规应用大剂量指南指出,不逐渐加量而直接常规应用大剂量 受体阻滞受体阻滞剂是无益的,且对当前没有服用剂是无益的,且对当前没有服用 受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害受体阻滞剂而接受非心脏手术的患者可能有害ACCAHA他汀治疗指南他汀治疗指南1.1.对已知有血管疾病、对已知有血管疾病、LDLLDL升高或其他试验明确缺血升高或其他试验明确缺血的患者,术前应尽可能早开始他汀类治疗的患者,术前应尽可能早开始他汀类治疗2.2.对准备
16、接受非心脏手术,且正在服用他汀类的患者,对准备接受非心脏手术,且正在服用他汀类的患者,应继续给予他汀治疗应继续给予他汀治疗3.3.对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给对准备接受血管和中度风险手术的患者也应考虑给予他汀治疗予他汀治疗1级或级或2级高血压(收缩压小于级高血压(收缩压小于180mmhg,舒张压小于,舒张压小于110mmhg)并不是围)并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素手术期心血管并发症的独立危险因素抗高血压的药物在围手术期应继续使用-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗,可以减少术后房颤的发生率,降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率 3级高血压应权衡优化降压效果和推
17、迟手术的潜在益处与推迟手术的风险有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压,而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压,可能与血容量下降有关。一些学者建议在手术当时凌晨停用ACEI或ARB,在术后只有在患者血容量恢复正常后才考虑重新使用,以降低围手术期肾功能衰竭的风险具体疾病的评估-高血压术后血压升高通常发生在手术后数小时内,术后血压急剧升高同样可术后血压升高通常发生在手术后数小时内,术后血压急剧升高同样可以出现靶器官损害,而且,术后高血压可导致手术切口出血。因此术以出现靶器官损害,而且,术后高血压可导致手术切口出血
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