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1、病例分享病例分享福建省立医院神经内科福建省立医院神经内科陈名峰陈名峰病例简介病例简介l叶叶xxxx,女,女,2525岁,以岁,以“反复腹痛反复腹痛1414天,发作天,发作性意识不清、四肢抽搐性意识不清、四肢抽搐1010天天”为主诉于为主诉于2009-09-042009-09-04平车入院平车入院l现病史:缘于现病史:缘于1414天前,无明显诱因突发中上天前,无明显诱因突发中上腹部疼痛,持续性闷痛,伴腹胀、纳差,腹部疼痛,持续性闷痛,伴腹胀、纳差,就诊我院,就诊我院,血常规血常规“WBC WBC 4.94.9*109/L*109/L、N NE E 54.154.1%,Hb93g/LHb93g/L
2、”,尿常规尿常规“胆红素胆红素2+2+”,血生化血生化正常,行消化系正常,行消化系B B超、腹部立位平超、腹部立位平片未见明显异常,尿液紫外线照射半小时片未见明显异常,尿液紫外线照射半小时无变化,经制酸、保胃、解痉治疗无明显无变化,经制酸、保胃、解痉治疗无明显好转。好转。l1010天前突发意识不清、口吐白沫、四肢抽搐,天前突发意识不清、口吐白沫、四肢抽搐,与安定静推后抽搐停止,但神志谵妄、烦与安定静推后抽搐停止,但神志谵妄、烦躁。急查头颅躁。急查头颅CTCT“未见明显异常未见明显异常”,血生,血生化化“Na 108mmol/L,Cl 77mmol/LNa 108mmol/L,Cl 77mmol
3、/L”,血气,血气分析示呼吸性碱中毒,予补钠及面罩呼吸分析示呼吸性碱中毒,予补钠及面罩呼吸无好转,此后,反复发作抽搐,并出现发无好转,此后,反复发作抽搐,并出现发热,热,T38.4T38.4,双肺闻及痰鸣音,予抗感染及,双肺闻及痰鸣音,予抗感染及 “地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥地西泮、丙戊酸钠、苯巴比妥”抗癫痫抗癫痫治疗无好转,考虑治疗无好转,考虑“昏迷原因待查:癫痫昏迷原因待查:癫痫持续状态,腹痛待查:腹型癫痫可能、肺持续状态,腹痛待查:腹型癫痫可能、肺部感染、呼吸性碱中毒、电解质紊乱部感染、呼吸性碱中毒、电解质紊乱”于于8 8天前转内科天前转内科ICUICU。l7 7天前腰穿检查天前腰穿检查
4、:脑脊液压力脑脊液压力252mmH2O,252mmH2O,脑脊脑脊液液WBC 6 WBC 6 109/L109/L,中性比例,中性比例86%86%,Glu5.4mmol/L,Cl 110 mmol/L,Glu5.4mmol/L,Cl 110 mmol/L,蛋白蛋白160mg/dl160mg/dl,血及脑脊液血及脑脊液TORCHTORCH未见明显异常未见明显异常l头颅头颅MRIMRI平扫平扫+增强:左额叶深部白质内小腔增强:左额叶深部白质内小腔隙灶,增强扫描未见明显异常。隙灶,增强扫描未见明显异常。l予补液、抗感染、予补液、抗感染、“德巴金、苯巴比妥德巴金、苯巴比妥”抗抗癫痫,逐渐减少癫痫,逐渐
5、减少“复方冬眠灵、苯巴比妥复方冬眠灵、苯巴比妥”等镇静抗癫痫药物后神志转清等镇静抗癫痫药物后神志转清,体温正常体温正常,复查血气分析正常复查血气分析正常,转出内科转出内科ICU.ICU.l1 1天前再发意识不清、抽搐,转诊我科。天前再发意识不清、抽搐,转诊我科。l既往史:否认高血压、心脏病、癫痫病史,既往史:否认高血压、心脏病、癫痫病史,堂妹有癫痫病史。堂妹有癫痫病史。l入院入院体格检查体格检查:T37.2、P132次次/分分、R19次次/分分、BP157/105mmHg,神志清楚,神志清楚,表情淡漠,表情淡漠,全身全身皮肤无皮疹,皮肤无皮疹,浅表淋巴结浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,无肿大,
6、双肺呼吸音粗,右下肺右下肺可闻及少可闻及少许细湿性啰音。心率许细湿性啰音。心率132次次/分,律齐。专分,律齐。专科情况:神志清楚,科情况:神志清楚,表情淡漠,表情淡漠,对答切题,对答切题,查体查体欠欠合作;合作;颅神经无异常,四肢肌张力颅神经无异常,四肢肌张力正常,双上肢肌力正常,双上肢肌力4+级,双下肢肌力级,双下肢肌力4-级。级。双上肢腱反射(双上肢腱反射(+),双下肢腱反射(双下肢腱反射(+)。)。感觉正常,双侧指鼻试验准确,未引出病感觉正常,双侧指鼻试验准确,未引出病理反射。理反射。颈部稍抵抗,颏距前胸颈部稍抵抗,颏距前胸2横指,克横指,克氏征阴性。氏征阴性。入院诊断入院诊断 癫痫原
7、因待查:颅内感染可能癫痫原因待查:颅内感染可能 腹痛原因待查:消化性溃疡?腹痛原因待查:消化性溃疡?肺部感染肺部感染 电解质紊乱(低钠、低氯)电解质紊乱(低钠、低氯)窦性心动过速:病毒性心肌炎?窦性心动过速:病毒性心肌炎?轻度贫血轻度贫血 辅助检查辅助检查l血常规:血常规:WBCWBC1 14.4.1 1*109/L*109/L,N%N%7878.4 4%,HbHb112112g/Lg/L,PLTPLT 248 248*109/L*109/Ll血生化:血生化:ALT85ALT85IU/LIU/L、AST 105AST 105IU/LIU/L、CHDL CHDL 7.5mmol/l,LDH 37
8、87.5mmol/l,LDH 378IU/LIU/L CKCK 1435 1435IU/L CKIU/L CKMB MB 3535IU/L IU/L Na 128mmol/L,Cl 86mmol/Ll血凝血凝+dic+dic全套:全套:D D-D D 1.1.3434g/mlg/mll甲功甲功 T3 0.74mmol/L,FT32.65Pmol/L,T4T3 0.74mmol/L,FT32.65Pmol/L,T4正常正常l尿常规:胆红素尿常规:胆红素2 2+,+,隐血(微量),红细胞隐血(微量),红细胞2 2.2.2个个/ul/ul。l自身免疫全套自身免疫全套、ANCAANCA、RFRF、AS
9、OASO阴性。阴性。l血尿淀粉酶(血尿淀粉酶(-)l腹部腹部B超(超(-)l腹部立位平片(腹部立位平片(-)l脑电图脑电图:轻度异常轻度异常l头颅头颅MRI平扫平扫+增强:左额叶深部白质内小增强:左额叶深部白质内小 腔隙灶,增强扫描未见明显异常腔隙灶,增强扫描未见明显异常头颅MRI T1、T2头颅MRI增强扫描l甘露醇脱水降颅压甘露醇脱水降颅压l更昔洛维抗病毒更昔洛维抗病毒、舒普深抗感染、舒普深抗感染l得理多、丙戊酸钠、苯巴比妥抗癫痫得理多、丙戊酸钠、苯巴比妥抗癫痫l洛赛克制酸、舍兰保护胃黏膜洛赛克制酸、舍兰保护胃黏膜治 疗l9月月10日腰穿日腰穿脑脊液压力脑脊液压力 75mmH2O75mmH
10、2O,脑脊液,脑脊液 WBC 1WBC 1109/L109/L,淋巴比例淋巴比例77%77%,单核样,单核样23%,Glu4.34mmol/L,Cl 113.5 mmol/L,23%,Glu4.34mmol/L,Cl 113.5 mmol/L,蛋蛋白白190mg/L190mg/L。停用甘露醇。停用甘露醇。l9月月11日日 突然出现言语无力、双侧面瘫、四突然出现言语无力、双侧面瘫、四肢无力(肌力肢无力(肌力2级)级)、呼吸急促,心率、呼吸急促,心率130-140/分,呼吸分,呼吸30-40/分。申请肌电图检查。分。申请肌电图检查。肌电图肌电图运动神经传导:运动神经传导:1 1、右侧尺神经刺激腕部
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