ICU患者营养治疗选择策略ppt课件.ppt
《ICU患者营养治疗选择策略ppt课件.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《ICU患者营养治疗选择策略ppt课件.ppt(102页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、ICU患者营养支持治疗选择策略患者营养支持治疗选择策略周口市中医院重症医学科刘洪喜常见ICU患者的类型及代谢特点营养不良及营养风险评估营养治疗的意义营养治疗途径的选择肠外营养治疗肠内营养治疗营养治疗相关并发症营养治疗的监测重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点危重病患者大多存在蛋白质-能量营养不良的风险。机体对疾病
2、打击(创伤、烧伤、损伤、炎症反应)的反应包括能量消耗增加(高代谢)、反调节激素(胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺)、炎症介质(细胞因子、急性期蛋白)和其他激素调节物质(如血管加压素)的分泌增加。1.由于水的潴留和血管通透性增加发生体液转移和水肿 2.肝糖原分解增加,糖异生以及外周组织胰岛素抵抗导致高血糖。3.应激状态下,骨骼肌蛋白优先用于糖异生 4.脂肪分解增加(脂肪成为主要能量来源)常见ICU患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常;对外源性营养底物利用率低,对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化,发展过程中出现
3、多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢,很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症,糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高,体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良,体重下降,低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养不良在ICU患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见,曾报道发生率最高可达到患者中非常常见,曾报道发生率最高可达到40%,并且与发病率和死亡率的增加相关。,并且与发病率和死亡率的增加相关。Maln
4、utrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治
5、疗需要营养支持治疗营养不良的分类1.与饥饿相关的营养不良:饥饿是慢性疾病过程且不伴有炎症2.与慢性疾病相关的营养不良:疾病导致的慢性炎症反应,程度为轻到中度3.与创伤或急性疾病相关的营养不良:炎症反应为急性的,程度为重度营养风险筛查与评估营养风险筛查欧洲肠外肠内营养协会制定的营养风险筛查表(NRS-2002)目的:筛查住院患者是否存在营养不良及监测营养不良发展的风险4个方面来评定患者是否处于营养风险及程度,是否需要进行营养支持治疗以及预后如何;易用实用,通过床旁问诊和简便人体测量即可评定;同时,将年龄作为营养风险因素之一,70岁以上判定营养风险程度为1分。原发疾病对营养状态影响的严重程度;今期
6、内(1-3月)体重的变化;今1周饮食摄入量的变化;体重指数(身高、体重)。营养风险筛查与评估第一步:首次营养监测。1.BMI5%或食物摄入比正常需要量低25%-50%中度 2分 一般情况差或2个月体重丢失5%或食物摄入比正常需要量低60%-75%重度 3分 BMI18.5且一般情况差,或1个月体重丢失5%(或3个月内体重下降15%)或前1周食物摄入比正常需要量低75%-100%疾病严重程度评分没有 0分 正常营养需要量轻度 1分 需要量轻度增加:慢性疾病有急性并发症(肝硬化、COPD、糖尿病、CRF/血液透析、一般肿瘤患者)/髋关节骨折中度 2分 需要量中度增加:腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、
7、血液恶性肿瘤重度 3分 需要量慢性增加:颅脑损伤、骨髓移植、APACHE评分10分的ICU患者年龄:超过70岁总分加1,即年龄调整后总分值总分3分:患者处于营养风险,开始制定营养治疗计划总分3分:每周复查营养风险筛查ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的演变中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本营养素的本营养素的补充补充
8、现代现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正正氮平衡氮平衡”的范畴,而通过代谢调的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥着向功能支持发展,发挥着“药理药理学营养学营养”的重要作用,成为现代的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。危重病治疗的重要组成部分。危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导
9、意见(2006)危重患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关,直接影响患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下,营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,PN)肠内营养(Enteral nutrition,EN)通过外周或中心
10、静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养定义适应症禁忌症营养途径营养素营养液的配制肠外营养停用指征肠外营养(PN)肠外营养(PN)是指无法经胃肠道摄取营养或摄取营养物不能满足自身代谢需要的患者,通过肠道外通路(静脉通路)输注供应病人所需要的营养要素,包括热碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质及微量元素,以提供能量,纠正或预防营养不良,改善营养状态,并使胃肠道得到充分休息的营养治疗方法。肠外营养分为完全肠外营养(TPN)和部分补充肠外营养 (PPN)。肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠
11、道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象1.不能耐受肠内的重症患者2.肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制E一旦患者胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养营养途径选择 周围静脉营养:肠外营养支持在2周以内;主要是改善患者手术前后的营养
12、状况,纠正营养不良。中心静脉营养:预期肠外营养支持需2周以上的患者;穿刺静脉选择锁骨下、颈内、颈外、股静脉。PICC:长期肠外营养;多用肘部静脉。营养制剂的选择营养素包括大营养素和微营养素两大类。碳水化合物,脂肪乳,氨基酸维生素,微量元素,电解质谷氨酰胺,精氨酸,-3脂肪酸(1)葡萄糖非蛋白质热量(NPC)的主要来源之一,每克糖提供16.73KJ(3.4千卡)热量代谢速率4-5mg/kg.min,应激时下降为3-4mg/kg.min推荐剂量从100-150g/d开始,最大不超过300400g/d,糖提供的能量占非蛋白热量的50%60%输注速度2.5-45mg/kgmin,不超过5mg/(kgm
13、in)。(2)脂肪乳剂非蛋白质能量(NPC)的主要来源之一。每克脂肪提供9千卡热量。脂肪的最大氧化率1.2-1.7mg/kg.min。推荐剂量根据每个患者对糖类和脂肪的耐受性,脂肪所提供的能量可占非蛋白热量的30%50%,某些情况下(如肝功能正常的慢性阻塞性肺病)可达到60%以上。成人常用剂量为1.21.5g/kgd。制剂选择:长链脂肪乳,中长链混合脂肪乳;一般情况下可选择纯大豆油脂肪乳剂(即100%长链脂肪乳剂);危重症患者可选用中长链脂肪乳。第1天应用脂肪乳剂时,特别是应激期患者,输注速度应尽可能慢,如输注长链脂肪乳剂时应低于0.1g/kgh,而输注中长链脂肪乳剂时应低于0.15g/kgh
14、。监测脂肪代谢状态,血脂水平及肝肾功能高甘油三酯4-5mmol/L时不推荐使用脂肪乳合并重症胰腺炎,高脂血症,动脉粥样硬化患者慎用老年患者,应降低脂肪的补充量,0.51.0g/kgd,每周补充一次脂肪乳即可达到防止必需氨基酸缺乏的目的。(3)氨基酸/蛋白质蛋白质来源常为乳清蛋白、酪蛋白和大豆蛋白,蛋白质的组成中,氮的含量相对恒定,约占16%,每克氮含有6.25g蛋白质。每克蛋白质提供4千卡热量。推荐剂量:重症病人蛋白质补充量从1.2-2.5g/kg.d开始,肠外营养液中,氨基酸常用剂量0.81.2g/(kgd),在疾病恢复阶段,可达到12g/(kgd)。非蛋白热卡氨基酸氮(热:氮比)一般控制在
15、150200Kcal1g氮;高应激状况或高蛋白质需要时(肝肾功能正常),可达到1001。制剂选择尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液,支链氨基酸应用于肝功能障碍患者。机体每日所需蛋白质机体情况 每日需要量非应激 0.8g/kg应激 1.0-1.5危重患者 1.2-1.5肾衰、无应激、无透析0.6-0.8肾衰、应激、无透析 0.8-1.0血液透析 1.2-1.4腹膜透析 1.2-1.5(4)水、电解质:推荐剂量因个体而异,须根据不同临床条件调整。包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人生理需要量20002500ml/d。电解质应每天供给,推荐需要量见表1。目前已有商品化磷制剂,推
16、荐剂量为1支/d。(5)维生素肠外营养时须补充13种维生素,包括4种脂溶性维生素和9水溶性维生素常用剂量为商品化复合制剂1支。目前不推荐常规增加维生素的供给量。(7)微量元素推荐摄入量:(表3)常用剂量为商品化复合制剂1支。目前不推荐常规增加微量元素的供给量。谷氨酰胺:为条件必需氨基酸,处于应激/高代谢状态的患者缺乏。谷氨酰胺是肠上皮细胞和T淋巴细胞的主要营养底物,能够保护消化道黏膜完整性和免疫系统。增强免疫细胞功能,不增加促炎因子的产生,促进肌肉蛋白的合成,改善氮平衡,避免肠粘膜细胞的萎缩,保护肠粘膜屏障,少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)-3多不饱和脂肪酸
17、,鱼油,-3脂肪酸能够防止花生四烯酸代谢形成促炎因子精氨酸:应激状态下是条件必需氨基酸,在氮代谢和一氧化氮合成中起重要作用,补充精氨酸能减少感染,缩短住院时间忽然机械通气时间,但对病死率的影响不确定。肠外营养支持治疗时,各种营养素应同时进入体内,应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液后持续匀速输注。营养物质能更好的利用吸收,减少代谢性并发症(高血糖、电解质紊乱);降低液体渗透压,减少对静脉的刺激,减少管道的链接和输液瓶的更换操作,降低感染发生的几率。TPN配方的计算1.确定每天拟补充的总能量、总氮量及总入水量2.计算糖和脂肪的需要量3.计算蛋白质的需要量,选择合适的氨基酸液,根据总氮量,确定其用
18、量4.确定电解质、维生素、微量元素的用量总热量需要量的计算方法一、按照基础能量消耗计算总热卡需求量:总热卡=BEEx活动系数x应激系数首先根据Harris-Benedict(HB方程式)计算出每天的基础能量消耗,变量为性别、体重(kg)、身高(cm)和年龄(岁)。男性:BEE(Kcal/d)=66.47+13.75x体重+5.0 x身高-6.67x年龄女性:BEE(Kcal/d)=66.51+9.56x体重+1.85x身高-4.67x年龄然后,根据活动量和应激情况估算热卡需要量1.活动系数(AF):卧床患者活动系数为1.2;非卧床患者为1.32.应激系数(SF):一般性手术、无并发症患者,应激
19、系数为1.1.;恶性肿瘤患者,应激系数1.1.-1.30;骨折患者,应激系数为1.35;烧伤患者。应激系数为1.20-2.00;脓毒症、MODS、ARDS等患者,应激系数为1.60-1.80.方法二:按照实际情况计算估算热卡需求量:多数患者热卡需求量在25-30Kcal/kg.d,高代谢状态30-35Kcal/kg.d,镇静状态的患者能量需求减少20%.肥胖病人,所需热量根据理想体重计算;非肥胖病人,所需热量根据实际体重计算。配制营养成分第一步:计算非蛋白热卡非蛋白质热卡由糖、脂肪提供,所提供热卡占总热卡的85%-90%.1.葡萄糖,占非蛋白热卡的50-60%。2.脂肪乳:3.糖:脂50:50
20、;60:40第二步:热氮比确定为防止氨基酸的分解功能,保证氨基酸的充分利用,严格掌握非蛋白质热量与氮的比值(热氮比)很重要;重症病人的营养支持时热氮比可降至150-100kcal:1gN,热氮比保持在200:1以下,可以使受损的肝脏迅速恢复。第三步:补充电解质和维生素1.电解质2.维生素3.微量元素4.特殊营养素例:患者xxx,男,51岁,体重为60kg,危重病人。第一项:以较高热卡补充:40kcal/kg/d1.每日需要的热量:4060=2400kcal/d2.每日蛋白需要量:160=60g/d3.蛋白产生的热量:460=240kcal/d;蛋白外补充的热量:2400-240=2160kca
21、l/d,此热量分别由糖和脂肪供给,其比例遵1.5:1比例分配:糖供热:1296cal/d,脂肪供热:864kcal/d;补充葡萄糖:12964=324g,补充脂肪:8649=96g;4.选择补充液体:蛋白质可用18-复方氨基酸(由18种氨基酸组成,氨基酸含量10.36%)补入:7010.36%=579ml糖用50%GS补入:32450%=648ml脂肪用30%脂肪乳补入:9630%=320ml第二项:以低热卡补充:30kcal/kg/d1.每日需要的热量:3060=1800kcal/d2.每日蛋白需要量:160=60g/d3.蛋白产生的热量:460=240kcal/d,蛋白外需补充的热量:15
22、60kcal/d此热量分别由糖和脂肪供给,其比例遵照1.5:1比例分配:糖供热:936kcal/d脂肪供热:624kcal/d;补充葡萄糖:9364=234g,补充脂肪:6249=69.3g;4.选择补充液体:蛋白质可用18-复方氨基酸(由18种氨基酸组成,氨基酸含量10.36%)补入:6010.36%=579ml糖用50%GS补入:23450%=468ml脂肪用30%脂肪乳补入:69.330%=231ml通过以上计算:临床输入18-复方氨基酸675ml;50%GS468ml648ml;30%脂肪乳231ml320ml,基本上可以满足该病人完全禁食情况下三大营养素供应。静脉营养常用配方(热量:
23、1482.2)氨基酸注射液500ml51.8g207.230%脂肪乳注射液250ml75g67550%葡萄糖注射液300ml150g600脂溶性维生素注射液 1支水溶性维生素注射液 2支多种微量元素注射液 5支复合磷酸氢钾注射液 2支10%氯化钾注射液 3支丙胺酰谷氨酰胺注射液 10g静脉营养液配置顺序:静脉营养液配置顺序:1.将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸中。2.磷酸盐加入另一瓶氨基酸中。3.将水溶性维生素和脂溶性维生素混合加如脂肪乳中。4.将氨基酸、磷酸盐、微量元素混合液加入脂肪乳中。5.将脂肪乳、维生素混合加入静脉输液袋中。6.排气、轻轻摇动三升袋中的混合物,以备使用。注意
24、事项:注意事项:1.注意应正确的混合顺序配置液体。2.钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释,以免发生磷酸钙沉淀,在加入氨基酸和葡萄糖混合液后,检查有无沉淀生成,如确认没有沉淀在家乳脂肪乳液体。3.混合液中不能加入其他药物,除非已有资料报道或验证过。4.加入液体总量应不小于1500ml,混和液中的葡萄糖的最终浓度为023%,有利于混合液的稳定。5.电解质不应直接加到脂肪乳中。因为阳离子可中和脂肪乳颗粒上磷脂的负电荷,使脂肪颗粒相互靠近,发生聚合和融合,终致水油分层。一般控制阳离子 浓度小于150mmol/L,镁离子浓度小于3.4mmol/L,该离子浓度小于1.7mmol/L.6.配置好的呼混和
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- ICU 患者 营养 治疗 选择 策略 ppt 课件
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【可****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【可****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。