胸部疾病病人的护理.pptx
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1、外科护理学第十三章外科护理学第十三章胸部疾病病人的护理学习目标学习目标1.了解胸部的解剖生理概要;2.掌握胸部损伤的临床表现、护理问题和急救护理措施,特别是胸腔闭式引流的护理;3.了解脓胸的病因、临床表现和治疗要点;4.了解肺癌和食道癌的临床表现和手术前后护理要点。第一节 解剖生理概要胸廓胸廓骨性胸廓由胸椎、胸骨及12对肋骨构成。肋间肌、横膈膜等软组织,使桶状的胸廓成为容积可变的弹性结构,与呼吸功能相适应。胸膜腔胸膜腔 胸腔内由胸膜覆盖,脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔,也简称胸腔。胸膜腔实际有两个,互不相通,但压力平衡。胸膜腔负压:吸气-10-5 mmHg,呼气为-5-3mmHg胸膜
2、腔知识链接:知识链接:胸膜腔内负压胸膜腔内负压形成原因肺的弹性回缩力胸膜壁层和脏层之间可以滑动但不能分开(有贴在一起的趋势)。肺和胸廓的容积不同,肺总是被动扩张,继而产生弹性回缩的趋势。胸膜腔内压=肺内压-肺弹性回缩力在吸气末和呼气末,肺内压等于大气压。若以1个大气压为0,则:胸膜腔内压=-肺弹性回缩力意义:负压使肺扩张,不至于因自身回缩力而萎陷。负压还作用于胸腔内其他器官,特别是壁薄弹性大的大静脉和胸导管,促进血液和淋巴液的回流。维持胸腔内负压的必要条件胸膜腔的密闭性纵隔纵隔 胸腔内实际上分为三部分:左肺和胸膜囊、右肺和胸膜囊、纵隔。纵隔位置恒定居中,因两侧胸膜腔压力平衡。纵隔不是一个器官,
3、而是一个解剖区域。区域内有心脏和心包、食管、气管、大血管、淋巴管、胸腺以及结缔组织等。纵膈内的组织器官多,因而可发生多种多样的肿瘤。即使肿瘤很小,也会引起循环、呼吸、消化和神经系统的功能障碍。第二节 胸部损伤病人的护理概述概述 胸部损伤可累及呼吸和循环功能,导致伤情严重,是战伤死亡率的第一位。按照胸膜腔是否与外界相通分:闭合性损伤(不相通)钝性暴力、冲击伤。可致血胸,甚至心脏挫裂、心包腔内出血。开放性损伤(相通)锐器、火器伤。可致气胸、血胸、感染、呼吸循环衰竭。胸部下段的损伤往往合并腹部损伤,形成胸腹联合伤,伤情更为复杂。目目 录录一、肋骨骨折二、损伤性气胸三、损伤性血胸四、胸腔闭式引流一、肋
4、骨骨折一、肋骨骨折定义:肋骨的完整性破坏和连续性中断。肋骨的特点:47肋长而固定,最易折断13肋粗短,且有锁骨、肩胛骨及胸肌保护,不易折断810肋长,但前端的肋软骨连接在一起形成肋弓,分散压力1112肋前端游离,弹性较大 肋骨骨折的病因:外来暴力:直接暴力(向内折断)间接暴力(挤压伤,向外折断)病理性骨折:恶性肿瘤、营养不良、激素老年人骨质疏松:咳嗽、打喷嚏 病理生理单或多根的单处骨折,对胸廓结构影响不大。多根多处骨折形成胸壁软化区(连枷胸),引起反常呼吸运动,范围大者还引起纵隔扑动,呼吸和循环均受极大影响。其他影响:骨折断端刺破壁胸膜、肺组织、血管,可引起气胸、皮下气肿、血胸、大出血等。u多
5、根多处肋骨的骨折,失多根多处肋骨的骨折,失去了完整肋骨的支撑,从去了完整肋骨的支撑,从而出现局部胸壁脱离整体而出现局部胸壁脱离整体的的“软化软化”倾向。倾向。u因形似农家打麦脱粒之连因形似农家打麦脱粒之连枷,又称枷,又称“连枷胸连枷胸”。连枷胸的反常呼吸运动连枷胸的反常呼吸运动uu吸气时,软化区内陷;呼气时,向外鼓出;与胸廓相反。吸气时,软化区内陷;呼气时,向外鼓出;与胸廓相反。吸气时,软化区内陷;呼气时,向外鼓出;与胸廓相反。吸气时,软化区内陷;呼气时,向外鼓出;与胸廓相反。uu若软化区范围大,左右胸腔在呼吸时形成较大压差,导致纵若软化区范围大,左右胸腔在呼吸时形成较大压差,导致纵若软化区范
6、围大,左右胸腔在呼吸时形成较大压差,导致纵若软化区范围大,左右胸腔在呼吸时形成较大压差,导致纵隔随着呼吸而左右扑动,会影响静脉血的回流。隔随着呼吸而左右扑动,会影响静脉血的回流。隔随着呼吸而左右扑动,会影响静脉血的回流。隔随着呼吸而左右扑动,会影响静脉血的回流。p临床表现及诊断临床表现及诊断(一)症状 局部疼痛;咯血;呼吸困难等。(二)体征 局部有压痛、肿胀,有时可触及骨折断端及骨摩擦感,反常呼吸运动,皮下气肿。胸廓挤压征阳性(三)并发症 气胸、血胸。(四)胸部X线或CT可确诊p处理原则处理原则(一)闭合性单根肋骨骨折:止痛、固定(胸带、胶布)、防治并发症。(二)闭合性多根多处肋骨骨折:重点控
7、制反常呼吸,保持呼吸通畅急救:及早厚敷料加压包扎固定固定:包扎固定、牵引固定、手术固定。(三)开放性肋骨骨折:清创缝合,内固定术,包扎固定。应用抗生素和TAT防治感染。连枷胸的急救连枷胸的急救方法:u内衬厚敷料或折叠的毛巾、衣物,外用绷带或多头带加压包扎。目的:u消除反常呼吸运动u阻止纵隔扑动半环式胶布固定半环式胶布固定u方法:用方法:用57厘米宽的胶布厘米宽的胶布数条,在呼气状态下自后而数条,在呼气状态下自后而前、自下而上作前、自下而上作叠瓦式叠瓦式粘贴粘贴胸壁,相互重叠胸壁,相互重叠23厘米,厘米,两端需超过前后正中线两端需超过前后正中线3厘厘米,范围包括骨折肋骨上、米,范围包括骨折肋骨上
8、、下各一根肋骨。下各一根肋骨。u缺点:止痛效果不太理想,缺点:止痛效果不太理想,且有皮肤过敏等并发症。且有皮肤过敏等并发症。u一般用多头胸带或弹力束胸一般用多头胸带或弹力束胸带,效果更好。带,效果更好。胸带胸带(绑带或魔术贴)(绑带或魔术贴)巾钳牵引巾钳牵引方法:方法:在软化区中央区肋骨骨折段的在软化区中央区肋骨骨折段的上下缘局麻消毒,用尖刀分别刺上下缘局麻消毒,用尖刀分别刺一小口,用巾钳夹住肋骨;一小口,用巾钳夹住肋骨;用牵引绳缚于巾钳尾部并连接用牵引绳缚于巾钳尾部并连接于牵引架上;于牵引架上;通过滑轮用通过滑轮用23kg重量牵引,重量牵引,牵引时间为牵引时间为23周周缺点是病人需卧床,活动
9、不便缺点是病人需卧床,活动不便胸壁外固定牵引架(了解)胸壁外固定牵引架(了解)在浮动胸壁中部,选择在浮动胸壁中部,选择1 12 2根能持根能持力的肋骨,作为牵引点;力的肋骨,作为牵引点;局麻后用消毒的肋骨牵引钩,沿肋局麻后用消毒的肋骨牵引钩,沿肋骨上缘直接刺入皮肤,紧贴肋骨的后骨上缘直接刺入皮肤,紧贴肋骨的后方绕过肋骨,将肋骨轻轻钩起,固定方绕过肋骨,将肋骨轻轻钩起,固定在铝合金牵引架上;在铝合金牵引架上;调节元宝螺母松紧,使胸廓恢复到调节元宝螺母松紧,使胸廓恢复到正常状态,以纠正反常呼吸运动;正常状态,以纠正反常呼吸运动;框架的支点应放在两侧正常的胸廓框架的支点应放在两侧正常的胸廓上。双侧浮
10、动采用上。双侧浮动采用“井井”字型牵引架,字型牵引架,单侧浮动采用单侧浮动采用“工工”字型牵引架字型牵引架牵引牵引2 23 3周后,即可拆除牵引架。周后,即可拆除牵引架。方法简便,病人能够起床活动且便方法简便,病人能够起床活动且便于转送于转送钢丝钢板内固定钢丝钢板内固定p记忆合金接骨板p抓握式p肋骨环抱(爪式)接骨板p适用于粉碎性骨折p软钢丝固定1.维持有效气体交换现场急救:(反常呼吸者用厚敷料加压包扎)清理呼吸道分泌物密切观察2.减轻疼痛固定(胶布、胸带、牵引等)药物止痛(口服肌注、局部肋间神经封闭)协助指导病人咳嗽时保护伤处3.预防感染密切观察体温有效咳嗽排痰做好伤口护理和引流管护理合理使
11、用抗生素p护理措施护理措施二、损伤性气胸二、损伤性气胸胸膜腔内积气称为气胸。损伤性气胸:外伤导致胸膜腔内积气。分类:1.闭合性气胸2.开放性气胸3.张力性气胸病生:患侧肺被压缩,呼吸功能纵隔移位,健侧肺也受压胸腔压力增大,静脉血回流1 1、闭合性气胸、闭合性气胸特点:空气一次性进入胸膜腔,伤道迅速闭合,胸膜腔与大气不相通。胸膜腔内压增高,仍大气压,患侧肺部分萎陷临床表现和诊断胸痛气促、气管移位、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱。穿刺和胸部x线检查可确诊处理原则:1.小量气胸(30%以下)无需治疗,12周自行吸收。2.大量气胸(50%以上)胸穿或胸膜腔闭式引流。3.抗感染。2 2、开放性气胸、开放性气胸
12、p特点:l空气自由进出胸膜腔,胸膜腔与大气相通。空气自由进出胸膜腔,胸膜腔与大气相通。l胸膜腔内压胸膜腔内压=大气压,患侧肺完全萎陷,纵隔扑动大气压,患侧肺完全萎陷,纵隔扑动p临床表现和诊断l胸痛气促、明显的呼吸困难胸痛气促、明显的呼吸困难l伤口处可听见空气进出的伤口处可听见空气进出的“嘶嘶嘶嘶”声声l气管移位、胸廓饱满、肋间隙增宽气管移位、胸廓饱满、肋间隙增宽l叩诊鼓音、患侧呼吸音完全消失,健侧呼吸音也减弱。叩诊鼓音、患侧呼吸音完全消失,健侧呼吸音也减弱。l胸部胸部x x线检查可确诊线检查可确诊p处理原则:1.1.急救:急救:紧急封闭伤口,变开放为闭合后再抽气减压紧急封闭伤口,变开放为闭合后
13、再抽气减压。2.2.专专科科处处理理:清清创创缝缝合合、胸胸腔腔闭闭式式引引流流、剖剖胸胸探探查查、抗感染、防治并发症。抗感染、防治并发症。开放性气胸的纵隔扑动开放性气胸的纵隔扑动3 3、张力性气胸、张力性气胸p特点:l活瓣伤口,空气在胸膜腔只进不出,活瓣伤口,空气在胸膜腔只进不出,l胸膜腔压力持续胸膜腔压力持续大气压。大气压。l纵隔持续挤压纵隔持续挤压健侧肺,呼吸循环功能健侧肺,呼吸循环功能p临床表现和诊断l进行性严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、休克进行性严重呼吸困难、烦躁、意识障碍、休克l颈部等皮下气肿明显、捻发音颈部等皮下气肿明显、捻发音l气管移位、胸廓特别饱满、肋间隙明显增宽气管移位、胸
14、廓特别饱满、肋间隙明显增宽l叩诊高度鼓音、患侧健侧肺呼吸音完全消失叩诊高度鼓音、患侧健侧肺呼吸音完全消失l诊断性穿刺诊断性穿刺:高压气体向外冲,症状缓解不久又加重:高压气体向外冲,症状缓解不久又加重p处理原则:1.1.急救:立即排气减压,外接简易单向活瓣装置。急救:立即排气减压,外接简易单向活瓣装置。2.2.专科处理:胸腔闭式引流、剖胸探查、抗感染。专科处理:胸腔闭式引流、剖胸探查、抗感染。张力性气胸的活瓣伤口张力性气胸的活瓣伤口u部位:患侧锁骨中线第部位:患侧锁骨中线第2 2肋间肋间u大号注射器针头穿刺后用大号注射器针头穿刺后用血管钳和胶布固定于胸壁,血管钳和胶布固定于胸壁,持续放气持续放气
15、u针头口套上乳胶手指套,针头口套上乳胶手指套,用丝线紧紧扎好;指套末用丝线紧紧扎好;指套末端剪一小口,形成端剪一小口,形成“只出只出不进不进”的简易活瓣的简易活瓣张力性气胸的放气急救张力性气胸的放气急救 闭合性气胸闭合性气胸 开放性气胸开放性气胸 张力性气胸张力性气胸常见病因常见病因胸腔压力胸腔压力特点特点伤口伤口临床表现临床表现肋骨骨折肋骨骨折 大气压大气压不再继续发展不再继续发展 闭合性伤口闭合性伤口中度以上不同中度以上不同程度呼吸困难程度呼吸困难锐器火器弹片锐器火器弹片=大气压大气压继续漏气继续漏气开放性伤口开放性伤口伤侧肺完全萎陷伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀呼吸困难、紫绀休克休克肺大疱
16、肺裂伤、支肺大疱肺裂伤、支气管破裂气管破裂大气压大气压进行性呼吸困难进行性呼吸困难伤口形成活瓣伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫极度呼吸困难、紫绀休克,胸穿有绀休克,胸穿有高高压气体向外冲压气体向外冲三种气胸比较1.维持有效气体交换现场急救:开放性气胸:凡士林纱布+厚敷料封闭胸壁伤口,再穿刺抽气张力性气胸:立刻穿刺排气+简易活瓣装置维持呼吸功能:半卧位、吸氧、有效咳嗽排痰、翻身叩背、超声雾化等2.减轻疼痛3.预防感染4.胸腔闭式引流的护理(后详)p护理措施护理措施三、损伤性血胸三、损伤性血胸定义:胸部损伤引起胸膜腔积血。病因:n n肺裂伤肺裂伤 最常见,可自行停止最常见,可自行停止n n胸壁血管破
17、裂胸壁血管破裂 多需手术探查多需手术探查n n心脏和胸腔内大血管破裂心脏和胸腔内大血管破裂 危急,短时间内休克死亡危急,短时间内休克死亡病理生理:n伤侧肺萎陷,纵隔移位,呼吸和循环n少量出血,因胸膜的去纤维蛋白作用,不凝血;n短时间大量出血,去纤维蛋白作用不完善,形成血凝块,血块机化会影响呼吸运动n血液是良好的培养基,易发生细菌感染脓胸 临床表现l少量血胸(0.5L):无明显症状。l中量(0.51L)和大量(1L)出现休克和胸腔积液表现:u面色苍白,脉搏快而弱,Bpu气管移位,胸廓饱满、肋间隙增高;叩诊浊音,呼吸音减弱或消失l胸部X线检查:l胸穿抽得血液可确诊u血胸的血胸的X线:可见外高内低弧
18、形的均匀密度增高阴影,线:可见外高内低弧形的均匀密度增高阴影,与膈影相续;纵隔向健侧移位。与膈影相续;纵隔向健侧移位。左侧血胸左侧血胸右侧血胸右侧血胸u左胸液气胸左胸液气胸(图(图A.正位像;图正位像;图B.右侧位像)右侧位像)u气胸表现:左侧胸腔上外侧部可见无纹理区,无纹理区内气胸表现:左侧胸腔上外侧部可见无纹理区,无纹理区内侧可见被压缩的肺边缘,左肺体积明显缩小。侧可见被压缩的肺边缘,左肺体积明显缩小。u液胸表现:左侧液胸表现:左侧肋膈角变钝,出现水平的,出现水平的液气平面。治疗原则l非进行性血胸:少量可自行吸收;较多积血应及早胸膜腔闭式引流或者胸穿(拔针前注入抗生素)l进行性血胸:抗休克
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