非ST段抬高型急性心肌梗死.pptx
《非ST段抬高型急性心肌梗死.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《非ST段抬高型急性心肌梗死.pptx(48页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、非非ST段抬高型急性冠脉综合段抬高型急性冠脉综合征诊疗和治疗指南(征诊疗和治疗指南()非ST段抬高型急性心肌梗死第1页定义定义NSTE-ACS国际心肌损伤生物标志物主要为心脏肌钙蛋白(cTn)测定结果分为非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)和不稳定性心绞痛。后者与前者其发病机制和临床表现相当,但严重程度不一样。其区分主要是缺血是否严重到造成心肌损伤,而且能够定量检测到心肌损伤生物标志物。因为当代cTn检测敏感度提升,生物标志物阴性ACS(即不稳定性心绞痛)越来越少见。非ST段抬高型急性心肌梗死第2页病理生理学病理生理学NSTE-ACS病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂或糜烂
2、所致急性血栓形成,伴或不伴血管收缩、微血管栓塞,引发冠状动脉血流减低和心肌缺血。非ST段抬高型急性心肌梗死第3页诊疗诊疗 一、临床表现一、临床表现以加拿大心血管病学学会(CCS)心绞痛分级为判断标准,NSTE-ACS患者临床特点包含:长时间(20min)静息性心绞痛;新发心绞痛,表现为自发性或劳力型心绞痛(CCS或级);过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重,且含有最少CCS级特点(恶化性心绞痛);心肌梗死后1个月内发作心绞痛。二、体格检验二、体格检验对拟诊NSTE-ACS患者,体格检验往往没有特殊表现。高危患者心肌缺血引发心功效不全时,可有新出现肺啰音或啰音增加、第三心音。非ST段抬高型急性心
3、肌梗死第4页三、诊疗方法三、诊疗方法1.心电图:心电图:特征性心电图异常包含ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变。假如患者症状复发或诊疗不明确,应复查12导联心电图(,B)。假如怀疑患者有进行性缺血而且常规12导联心电图结论不确定,提议加做V3R、V4R、V7V9导联心电图(,C)。2.生物标志物:生物标志物:cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异生物标志物,也是诊疗和危险分层主要依据之一。cTn增高或增高后降低,并最少有1次数值超出正常上限,提醒心肌损伤坏死。与cTn比较,肌酸激酶同工酶在心肌梗死后快速下降,所以对判断心肌损伤时间和诊疗早期再梗死,可提供补充价值。与标准cTn检测相比,高敏
4、肌钙蛋白(hs-cTn)检测对于急性心肌梗死有较高预测价值,可降低“肌钙蛋白盲区”时间,更早地检测急性心肌梗死;hs-cTn应作为心肌细胞损伤量化指标(hs-cTn水平越高,心肌梗死可能性越大)。提议进行hs-cTn检测并在60min内取得结果(,A)。非ST段抬高型急性心肌梗死第5页3.无创影像学检验:无创影像学检验:对无重复胸痛、心电图正常和cTn(首选hs-cTn)水平正常但怀疑是ACS患者,提议在决定有创治疗策略前进行无创药品或运动负荷以诱导缺血发作(,A);行超声心动图检验评定左心室功效辅助诊疗(.C);当冠心病可能性为低或中危,且cTn和/或心电图不能确定诊疗时,可考虑冠状动脉CT
5、血管成像以排除ACS(a,A)。非ST段抬高型急性心肌梗死第6页危险分层危险分层建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发觉、心电图和试验室检验,给出初始诊疗和最初缺血性及出血性风险分层(,A)。一、临床表现一、临床表现除临床统一使用风险特征如高龄、糖尿病和肾功效不全外,发病时临床表现能高度预测早期预后。患者胸痛症状频繁发作,就诊时心动过速、低血压、心力衰竭和新出现二尖瓣反流,提醒预后不良,需尽快诊疗和处理。二、心电图表现二、心电图表现发病初心电图表现与患者预后相关。三、生化指标三、生化指标即使hs-cTnT和hs-cTnI诊疗准确性相当,但hs-cTnT预后价值更大。cTn升高及其幅度有利于评
6、定短期和长久预后(,B),就诊时hs-cTn水平越高,则死亡风险越大。对心肌梗死患者,可在3天或第4天检测1次cTn,评定梗死面积和心肌坏死动态改变(b,B)。应用经过选择新型生物标志物,尤其是B型利钠肽,可提升对预后判断准确性(b,B)。非ST段抬高型急性心肌梗死第7页四、缺血风险评定四、缺血风险评定(一)评分工具(一)评分工具提议使用确定风险评分模型进行预后评定(,B)。惯用评分模型包含GRACE风险评分和TIMI风险评分。1.GRACE风险评分:2.TIMI风险评分:(二)心电监测(二)心电监测恶性心律失常时造成NSTE-ACS患者早期死亡主要原因。提议连续心电监测,直至明确诊疗或排除N
7、STEMI(,C),并酌情将NSTEMI患者收入监护病房(,C)。对心律失常风险低危NSTEMI患者,心电监测24h或直至PCI(a,C);对心律失常风险中危至高危NSTEMI患者,心电监测24h(a,C)。五、出血风险评定五、出血风险评定可使用CRUSADE评分量化接收冠状动脉造影患者出血风险(b,B)非ST段抬高型急性心肌梗死第8页危危险险分分层层(一一)TIMITIMI评分评分危险原因 评分 年齡65岁;3个或以上冠心病危险原因(糖尿病、高血压、家族史、脂质异常、吸烟)已知冠脉狭窄50%;过去7天已用过阿司匹林;严重心绞痛(24H内发作2次);ST段改变0.5mm;心肌坏死标志物升高 1
8、 1 1 1 1 1 1非ST段抬高型急性心肌梗死第9页非ST段抬高型急性心肌梗死第10页非ST段抬高型急性心肌梗死第11页非ST段抬高型急性心肌梗死第12页非ST段抬高型急性心肌梗死第13页非ST段抬高型急性心肌梗死第14页治疗治疗一一、普通治疗、普通治疗对NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度0.24s或二、三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器患者(,B)。在应用受体阻滞剂和硝酸酯类药品后患者依然存在心绞痛症状或难以控制高血压,可加用长期有效二氢吡啶类CCB(,C)。可疑或证实血管痉挛性心绞痛患者,可考虑使用CCB和硝酸酯类药品,防止使用受体阻滞剂(a,B)。在无受体阻滞剂治疗时,短效硝苯地平不
9、能用于NSTE-ACS患者(,B)。非ST段抬高型急性心肌梗死第17页4.尼可地尔:尼可地尔:推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受NSTE-ACS患者(,C)。5.肾素肾素-血管担心素血管担心素-醛固酮系统抑制剂:醛固酮系统抑制剂:全部LVEF40%患者,以及高血压、糖尿病或稳定慢性肾脏病患者,如无禁忌证,应开始并长久连续使用血管担心素转化酶抑制剂(ACEI)(,A)。对ACEI不能耐受LVEF212.5(170)mol/L或高钾血症,推荐使用醛固酮受体拮抗剂(,A)。非ST段抬高型急性心肌梗死第18页三、抗血小板治疗三、抗血小板治疗1.阿司匹林:阿司匹林:如无禁忌证,不论采取何种治疗策略,全部
10、患者均应口服阿司匹林首剂负荷剂量150300mg(未服用过阿司匹林患者)并以75100mg/d剂量长久服用(,A)。2.P2Y12受体抑制剂:受体抑制剂:除非有极高出血等禁忌证,在阿司匹林基础上联合应用1种P2Y12受体抑制剂,并维持最少12个月(,A)。选择包含替格瑞洛(180mg负荷剂量,90mg、2次/d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300600mg,75mg/d维持)(,B)。3.P2Y12受体抑制剂给药时机:受体抑制剂给药时机:不论采取何种治疗策略,一旦诊疗NSTE-ACS,均应尽快给予P2Y12受体抑制剂。4.P2Y12受体抑制剂监测:受体抑制剂监测:有研究表明,依据血小板功效检测进行
11、抗血小板治疗并不能改进PCI预后,不推荐常规进行血小板功效检测,当前也不提议进行常规基因检测来筛选患者。非ST段抬高型急性心肌梗死第19页5.双联抗血小板治疗时间:双联抗血小板治疗时间:接收药品支架保守治疗、置入裸支架(BMS)或药品涂层支架(DES)患者,P2Y12受体抑制剂治疗应最少连续12个月(,B);能耐受双联抗血小板治疗(DAPT)、未发生出血并发症且无出血高风险患者,DAPT可维持12个月以上(b,A)。DES置入后接收DAPT且伴有出血高风险(如接收OAC治疗)、严重出血并发高风险(如肿大颅内手术)或伴有显著出血患者,P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理(b,C)。总之,提
12、议NSTE-ACS患者接收最少1年DAPT,依据缺血或出血风险不一样,能够选择性缩短或延长DAPT时间。非ST段抬高型急性心肌梗死第20页6.提前终止口服抗血小板治疗:提前终止口服抗血小板治疗:(1)服用P2Y12受体抑制剂且需要进行择期非心脏手术患者,手术前最少停服替格瑞洛或氯吡格雷5d,除非患者有高危缺血事件风险(a,C)。(2)择期非心脏手术应延迟到BMS置入30d后进行,最好在DES置入6个月后进行(,B),若必须接收手术治疗而停用P2Y12受体抑制剂,推荐在可能情况下继续服用阿司匹林并在术后尽早恢复P2Y12受体抑制剂(,C)。(3)不能推迟非心脏手术或存在出血并发症情况下,置入BM
13、S最短1个月后停用P2Y12受体抑制剂,或DES最短3个月后停用(b,C)。(4)对围手术期需要停顿DAPT治疗患者,BMS置入后30d内、DES置入后3个月内不应进行择期非心脏手术(,B)。非ST段抬高型急性心肌梗死第21页7.GPI:国内当前使用GPI主要为替罗非班。应考虑在PCI过程中使用GPI,尤其是高危(cTn升高、合并糖尿病等)或血栓并发症患者(a,C)。不提议早期常规使用GPI(,A)。非ST段抬高型急性心肌梗死第22页四、抗凝治疗四、抗凝治疗(一)急性期抗凝治疗(一)急性期抗凝治疗抗凝治疗是为了降低血栓相关事件发生,研究表明,抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。拟行PCI
14、且未接收任何抗凝治疗患者使用普通肝素70100U/kg(假如联合应用GPI,则给予5070U/kg)(,B)。初始普通肝素治疗后,PCI术中可在活化凝血时间(ACT)指导下追加普通肝素(ACT225s)(b,B)。术前用依诺肝素患者,PCI是应考虑依诺肝素作为抗凝药(a,B)。不提议普通肝素与低分子肝素交叉使用(,B)。PCI术后停用抗凝药品,除非有其它治疗指征(a,C)。不论采取何种治疗策略,磺达肝癸钠(2.5mg/d皮下注射)药效和安全性最好(,B)。正在接收磺达肝癸钠治疗患者行PCI时,提议术中一次性静脉推注普通肝素85U/kg或联合应用GPI时推注普通肝素60U/kg(,B)。假如磺达
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- ST 抬高 急性 心肌梗死
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【可****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【可****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。