难治性高血压诊断治疗中国专家共识_孙宁玲.pdf
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1、共识难治性高血压诊断治疗中国专家共识孙宁玲,霍勇,王继光,李南方,陶军,李勇,严晓伟,蒋雄京,李学旺北京大学人民医院心脏中心,北京 ;北京大学第一医院心血管内科;上海市高血压研究所;新疆维吾尔自治区人民医院高血压研究所;广州中山大学附属第一医院心内科;上海华山医院心内科;中国医学科学院北京协和医院心内科;中国医学科学院阜外心血管病医院高血压中心;中国医学科学院北京协和医院肾内科通信作者:孙宁玲,:霍勇,:难治性高血压(,)是高血压治疗中的一个难点。随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多,成为越来越常见的临床问题。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害,从而促
2、进临床血管事件的发生,积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标的因素较多,包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。有效的诊断以及合理的药物治疗是控制的重要手段,近年介入性治疗方法的引进也为 提供了治疗机遇。本共识旨在归纳 的临床特点、诊断评估方法以及最佳血压控制的治疗策略。通过总结目前对的认识,呼吁广大临床医生关注并正确地诊治,从而进一步规范和提高我国高血压的防治水平。的定义在改善生活方式的基础上,应用了合理可耐受的足量种降压药物(包括利尿剂)治疗月血压仍未达标,或服用种降压药物血压才能有效控制,称为。的流行病学及患病率目前
3、患病率并不十分清楚,我国还没有准确的流行病学数据,但可以参考近年来几个临床试验中血压未达标的比例。盎格鲁斯堪的纳维亚心脏终点研究(,)试验结束时,血压未达标患者的比例为 糖尿病患者血压 (),非糖尿病患者血压 ;收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件研究(,)试验结束时,血压未达标患者的比例为(不论是否患有糖尿病,血压 )。两个试验入选的都是具有高心血管病风险的高血压患者,这些患者中的 比 例 可 能 较 高。据 年 美 国 心 脏 协 会(,)关于诊断、评估和治疗的科学声明中所述:小样本研究显示,的患病率在普通门诊中约为。参考近几年的临床试验结果,结合来自经常就诊的高血压患者的数据以及高血压
4、研究中心的现有数据,推算的患病率为。的病因及病理生理学机制 的病因及病理生理学机制是多方面的。有基本病因,也有中枢及局部的神经体液机制等。高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退是高血压患者血压难以控制的基本原因。在此基础上,循环和组织中的肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统(,)的激活以及中枢或局部组织(特别是肾脏)交感神经活性的过度增高会启动炎症因子、氧化应激过程并促发动脉硬化和动脉粥样硬化的发生和进展,加重了血管结构和功能的异常,从而使增高的血压难以获得控制。研究显示,交感神经以及 活性增强及持续存在是 重要的发病机制之一。临床和研究数据也表明,多重因素共同影响交感神经及 激活,
5、如胰岛素抵抗、脂肪细胞因子、内皮细胞功能障碍、间歇性低氧血症、体内容量负荷过高、醛固酮等作用于中枢神经系统以及动脉化学感受器和压力感受器的功能失调等。肾脏在 的发病过程中具有重要作用。其中,肾脏局部交感神经过度激活是 的发病基础以及重要的病理生理学机制之一。肾交感神经由传入纤维和传出纤维组成。肾交感神经传入纤维的过度激活可以增强中枢交感神经系统的活性,使全身交感神经活性亢进,肾上腺素释放增加,引起肾脏、心脏和血管等靶器官的结构和功能改变,从而导致高血 压的维持和进展。肾交感神经传出纤维的过度兴奋则可产生和中华高血压杂志 年月第 卷第期 ,DOI:10.16439/ki.1673-7245.20
6、13.04.011分泌过多的去甲肾上腺素,使肾血管收缩,肾血流量减少,进而激活肾脏和全身 ;还使入球小动脉收缩强于出球小动脉,进而出现肾小球滤过率减少、水钠重吸收增多;同时,受刺激的颗粒细胞释放肾素,也进一步激活 。上述病理生理过程加剧了血压水平升高,参与了的维持与进展。的诊断方法 血压测量作为主要诊断手段 基本诊断方法诊室血压测量:坐位、非同日测量次以上血压,血压未达标时,建议同时测量双侧上臂血压,当两侧血压相差 以上时,建议增加双侧下肢血压的测量。常规诊断方法在诊室血压测量的基础上,建议进 行 连 续 家 庭 自 测 血 压 和 动 态 血 压 监 测(,),以便排除白大衣效应、了解血压的
7、特殊形态等(如:杓型、非杓型、超杓型、晨峰现象和清晨高血压)。家庭自测血压建议新诊断的高血压患者连续周、血压波动明显的患者连续,早晚次(早在晨起服药前测定,晚在晨起服药后至少 或睡前测定)进行家庭自测血压,每次测量遍,计算最接近的次血压的平均值。家庭自测血压 可诊断为高血压。家庭自测血压表选择:建议采用上臂式肱动脉全自动血压表,自动血压表均应是通过欧盟、英国、美国认证的血压表。建议患者把全自动血压表带到诊室,以便检查患者的测量技术及仪器的准确性(与台式水银血压计对比)。不适宜进行家庭自测血压的人群:情绪障碍和焦虑患者。目的:了解全天血压的波动以及增高的程度,排除假性高血压。高血压的诊断标准:全
8、天(),白昼 ,夜间 ,全天 监测的有效次数达 以上为有效检测。不适宜人群:肥胖者臂围 ,严重失眠,长期夜班者。鉴别影响血压控制不良的原因,进一步排除假性 血压测量方法不正确:是假性的常见原因。例如,患者背部没有支撑可使舒张压升高,双腿交叉可使收缩压升高;治疗依从性:分析患者是否持续按医嘱服药;是否服用影响血压的药物:如甘草、非甾体类抗炎药物、口服避孕药物、类固醇药物、环孢素、促红素、麻黄素等;生活方式因素:是否存在高盐摄入、过度焦虑、大量吸烟、重度肥胖、慢性疼痛等;是否存在高血压药物治疗不充分:如药物用量不足或未使用利尿剂或联合方案不正确;寻找继发性高血压的线索。中继发性高血压的鉴别近年来,
9、随着对高血压病因认识的深入和临床诊断技术的提高,继发性高血压的检出率明显增高。继发性高血压往往具有血压水平较高、多种降压药物联合治疗血压仍然难以控制以及通过针对病因的治疗可以使血压得到明显控制甚至恢复至正常的临床特点。因此,鉴别出继发性高血压并加以相应的治疗是控制 的关键环节之一。对所有 均应该警惕继发性高血压的可能性,需要注意从病史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高血压。中常见的继发性高血压的种类:睡眠呼吸暂停综合征;原发性醛固酮增多症;肾实质性高血压;肾血管性高血压;嗜铬细胞瘤。同时,应警惕精神心理因素所导致的难以控制的高血压。常用于继发性高血压鉴别的基本检查内容包括:血常规、尿常
10、规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、尿钠、钾,以及颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声和眼底检查等,记录身高、体质量,计算体质量指数(,),按照 公式计算估算的肾小球滤过率(,)等。对怀疑有继发性高血压的患者,进一步行相应的专科检查,避免漏诊、误诊的同时,也要避免过度检查。主要检查内容包括:肾动脉超声和;肾上腺;血浆醛固酮、肾素及其比值的测定;醛固酮抑制或激发试验;血、尿儿茶酚胺测定以及碘 间位碘苄胍(,)闪烁扫描示踪;皮质醇节律和地塞米松抑制试验;睡眠呼吸监测;必要时对患者进行精神心理评估。专科检查方法的选择应基于高血压患者特殊的临床表现和相应的实验室检查提供的基本线索,围绕着疑似病因进行相应的专科
11、检查,避免盲目地进行继发性高血压的病因筛查。针对病因明确的继发性高血压,应有的放矢地进行相应的药物、器具和手术治疗以提高降压治疗的有效性和治愈率。病因的诊断对于继发性高血压患者治疗策略的选择和预后的判断具有十分重要的意义。的治疗 矫治不良生活方式这些措施主要包括:减轻体质量 ;适度酒精摄入,建议大多数男性每日不超过杯(红酒 ,啤酒 左右),女性或较低体质量的人减半;限盐,建议食盐量 ;高中华高血压杂志 年月第 卷第期 ,纤维、低脂饮食;增加体力活动,每天进行 最大耗氧量强度的有氧运动至少 ,且每周尽量多的天数进行体力活动 。同时注意心理调节,减轻精神压力,保持心理平衡。药物治疗 药物治疗原则在
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