帕金森病血压管理专家共识(第二版).pdf
《帕金森病血压管理专家共识(第二版).pdf》由会员分享,可在线阅读,更多相关《帕金森病血压管理专家共识(第二版).pdf(12页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、指南与共识帕金森病血压管理专家共识(第二版)崔诗爽1,2*,张冬燕3*,陈先文4,王含5,陈伟6,承欧梅7,窦荣花8,黄清9,马莎1 0,沈岳飞1 1,商慧芳1 2,王华龙1 3,许顺良1 4,王训1 5,潘小玲1 6,吴琴咪1 7,王玉凯1 8,陈海波1 9,陈生弟1,李燕3,王刚11.上海交通大学医学院附属瑞金医院神经内科,上海2 0 0 0 2 5;2.上海交通大学医学院附属瑞金医院老年病科;3.上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压研究所;4.安徽医科大学第一附属医院神经内科;5.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科;6.上海交通大学医学院附属第九人民医院神经内科;7.重庆医
2、科大学附属第一医院神经内科;8.河北省沧州中西医结合医院神经内科;9.南京医科大学附属南京医院神经内科;1 0.云南省第一人民医院,昆明理工大学附属医院神经内科;1 1.广西医科大学第一附属医院神经内科;1 2.四川大学华西医院神经内科;1 3.河北医科大学第一医院神经内科;1 4.山东大学第二医院神经内科;1 5.安徽中医药大学神经病学研究所附属医院神经内科;1 6.金华市中心医院神经内科;1 7.桐庐县中医院神经内科;1 8.广东省佛山市第一人民医院神经内科;1 9.北京医院神经内科、国家老年医学中心d o i:1 0.1 6 4 3 9/j.i s s n.1 6 7 3-7 2 4 5
3、.2 0 2 3.0 9.0 0 3执笔:崔诗爽,张冬燕,李燕,王刚通信作者:王刚,E-m a i l:w g 1 1 4 2 4 r j h.c o m.c n李燕,E-m a i l:l i y a n s h c n 1 6 3.c o m(*作者具有同等贡献)随着临床实践及研究的进展,帕金森病(P a r k i n-s o nsd i s e a s e,P D)已经从局限于中枢神经系统的疾病范畴扩展为可累及全身多个系统的多系统疾病。其临床表现主要包括运动症状和非运动症状两大方面,其中以直立性低血压(体位性低血压,o r t h o s t a t i ch y p o-t e n
4、s i o n,OH)为代表的血压异常,作为一种常见的非运动症状(n o n-m o t o rs y m p t o m s,NM S s),可发生在帕金森病病程的任一时间点,既与患者的自主神经功能异常息息相关,也与抗帕金森病药物应用的副作用密切有关,并成为严重影响患者生活质量的重要因素。多项研究发现,在帕金森病患者漫长的病程中,2 0%5 0%的患者会在不同时期出现血压异常的表现,主要包括OH、卧位高血压(s u p i n eh y p e r t e n s i o n,S H)以及餐后低血压(p o s t p r a n d i a lh y p o t e n s i o n,P
5、 P H)。此外,许多治疗帕金森 病运动症状 的药物会加 剧血 压 波动,并可直接导致患者出现跌倒、晕厥甚至猝死和脑卒中等严重不良事件。上述问题为临床上如何有效管理帕金森病患者带来了极大的困难和挑战。在国内多位知名运动障碍疾病专家及高血压专家紧密合作的基础上,结合自身临床实践经验及国内外最新进展,2 0 2 0年首次在国内推出了帕金森病血压管理的专家共识,系统总结了对帕金森病进行血压管理的临床处理原则及推荐建议,对如何诊断不同类型的血压异常进行了归类和推荐,并提出了针对性的干预策略。本次拟系统总结近2年关于帕金森病血压管理的研究进展,结合临床实践,在初版基础上进行更新和修订1,推出 帕金森 病
6、 血 压 管 理 专 家 共 识(第 二 版)(注 册 号P R E P A R E-2 0 2 2 C N 6 3 6)。本共识干预措施有效性推荐类别和证据等级依据欧洲高血压协会(E u r o p e a nS o c i e t yo f H y p e r t e n s i o n,E S H)指 南 进 行 划 分2(表1)。表1 推荐强度及证据等级推荐强度 级:证据或专家高度一致的共识认为治疗有效/获益 级:对治疗有效/获益的证据不一致 a:倾向于认为该治疗有效/获益 b:该治疗有效/获益仍待考证 级:证据或专家高度一致的共识认为治疗无效,甚至有害证据等级 A级:证据来源于多个随
7、机临床研究或高质量荟萃分析 B级:证据来源于单个随机或未随机分组的大样本临床研究 C级:证据来源于未经严格论证的专家意见,小样本或回顾性研究血压管理的原则和要求 非运动症状是降低帕金森病患者生活质量的重要原因3。血压异常作为帕金森病患者的一种非运动症状,在进行临床管理时必须要考虑到患者的整体状况,体现个体化、精准化的特点,以药物治疗为主,同时辅以必要的非药物疗法,以期使患者长期获益。总体而言,同帕金森病的治疗原则一样,血压管理的原则和目908中华高血压杂志 2 0 2 3年9月第3 1卷第9期 C h i nJH y p e r t e n s,S e p t e m b e r2 0 2 3
8、,V o l.3 1N o.9标最终是立足于早期诊断、早期治疗,改善症状,消除诱因,提升生活质量4-5。血压管理的具体要求如下:(1)初诊时常规对帕金森病患者进行血压异常病史询问,了解患者有无血管疾病的危险因素及相关家族史,尤其是有无低血压、高血压以及头晕甚至晕厥事件发生,推荐采用问卷形式进行问询。(2)初诊时推荐常规筛查帕金森病患者正在用的所有药物,以发现可能对血压直接或间接影响的因素。(3)初诊及病程中对帕金森病患者进行常规血压评估监测,对于有血压异常病史的患者推荐2 4h动态血压 监 测(a m b u l a t o r yb l o o dp r e s s u r e m o n
9、i t o r i n g,A B PM)6,并结合病史、查体,确定血压异常的类型予以对症干预。(4)病程中推荐帕金森病患者进行家庭血压监测(家庭血压监测方案举例:服用美多芭前血压、服用美多芭1h血压、餐前血压、餐后半小时、餐后1h血压等),包括晨起、餐后及服用抗帕金森病药物后;并及时与医师沟通,纳入调整抗帕金森病药物的整体方案中。(5)病程中调整抗帕金森病药物治疗方案时需要兼顾患者的血压状况及正在服用调控血压药物(如降/升压药物种类、剂量、疗效及不良反应)的相互影响7。(6)推荐神经内科和心血管科/高血压科、康复科医师 等 以 多 学 科 诊 疗 模 式(m u l t i p l ed i
10、 s c i p l i n a r yt e a m,MD T)对帕金森病患者血压的管理进行协作。血压异常的类型、处理原则及推荐建议 帕金森病常见的血压异常类型包括OH、S H以及P P H。此外,部分患者虽然未表现为明显异常,但存在2 4h节律异常:如反勺型等 血压昼夜节律采用夜间收缩压下降率表示,即(日间血压平均值-夜间血压平均值)/日间血压平均值1 0 0%,正常值为1 0%2 0%,称为勺型血压;若夜间血压下降率0,称为反勺型血压;若0夜间血压下降率1 0%,称为非勺型血压;若夜间血压下降率2 0%,称为超勺型血压8,也需要关注和处理。国内近期研究发现,在既往无异常血压病史的帕金森病
11、患者中,接近2 5%可发生OH,有症状型OH的患病率约为1 8%,S H约为3 5%,其中1 0%患者出现二者并存的状况;2 4hA B P M显示,昼夜节律呈现反勺型的患者比例超过5 0%;反勺型血压昼夜节律与OH发生密切相关,2 4hA B PM对帕金森病患者血压管理具有显著的重要性9。1 O H1.1 诊断标准 患者在平卧休息至少1 5m i n后测得卧位血压,由仰卧位变成直立位或者倾斜试验6 0 后的3m i n之内测量立位血压,若收缩压下降2 0mmH g(1mmH g=0.1 3 3 k P a)或 者 舒 张 压 下 降1 0mmH g1 0,则可诊断为OH。1.2 机制 OH可
12、分为神经源性OH(n e u r o g e n i co r-t h o s t a t i ch y p o t e n s i o n,n OH)和非神经源性OH 与药物相关(详见抗帕金森病药物相关的血压异常)或低血容量引起 两种病理生理亚型。n OH是一种涉及中枢及周围神经系统的更复杂的OH形式,与心源性原因或低血容量无关1 1-1 2。常见于包括帕金森病在内的神经退行性疾病1 3,也可见于由糖尿病等引起的小纤维神经病变1 4。在大多数n OH患者中,体位改变时外周去甲肾上腺素释放不足是一个常见的特征5。尸检组织学研究证实,帕金森病患者的心脏去甲肾上腺素能交感神经缺失1 5。1.3 流
13、行病学 不同研究报道的患病率不同,可能系人口和方法学差异所致。6 5岁以上人群OH的总体患病率约2 0%1 6。一项纳入2 5项临床研究的荟萃分析报道帕金森病患者中约3 0%伴有OH1 7;另一项研究显示5 0%帕金森病患者符合上述2 0/1 0mmH g的诊断标准,其中约3 3%出现明显的OH症状1 8。OH的发生率与病程有关。在早期帕金森病中,OH的发生率仅3.8%,随访1 6月后O H的发生率增加7.6%1 9。1.4 临床处理原则及推荐建议1.4.1 OH的治疗目标并非将站立血压调整至正常水平,而是着重减轻症状负担,改善生活质量,减少死亡率及致残率2 0。(1)首先应寻找并去除加重因素
14、。减少血容量的药物如利尿剂、扩血管药物如硝酸盐类药物、作用于神经血管接头阻断去甲肾上腺素释放的药物如受体阻断剂、中枢性2受体激动剂及三环类抗抑郁药都会加重OH及其症状。左旋多巴和多巴胺受体激动剂也会降低血压(见抗帕金森病药物相关血压异常),应当基于个人风险受益评估做出相应的剂量调整。(2)症状型OH可能无需治疗或局限于非药物治疗,患者应当注意减少或避免高糖饮食以及咖啡和酒精的摄入(因其具有利尿性而可能加剧血容量的减少);改变饮食习惯,少食多餐(一次大量进食会使血液大量聚集在外周内脏血管床导致P P H,应予以重视)。同时要保证2.02.5L/d的液体摄入,且建议在日常饮食中增加12g的盐分,以
15、维持体内的水盐含量。可规律性地进行以坐位为主的体育锻炼,如收腹、交叉下肢以及划船运动,以增强患者血压调节的能力。(3)缓慢而平稳地改变体位,或在由坐位和卧位变为直立位之间稍有停留。便秘症状需要积极干预2 1,因为排便过程中的V a l s a l v a动作可能导致晕厥2 2。(4)加压疗法,包括弹力袜或弹性腹带,均可减轻018中华高血压杂志 2 0 2 3年9月第3 1卷第9期 C h i nJH y p e r t e n s,S e p t e m b e r2 0 2 3,V o l.3 1N o.9体位变化时的血压降低程度2 3-2 4。弹力袜可增加1 52 0mmH g的血压2 5
16、,但运动症状严重患者可能穿戴困难,弹性腹带可作为替代性选择辅具。近期一项研究发现弹性腹带较弹力袜可更好地改善OH症状2 6。1.4.2 非药物治疗无法缓解症状时,应使用合适的药物干预 (1)糖皮质激素:氟氢可的松可增加肾脏对水钠的重吸收,从而增加血容量,激活机体对内源性儿茶酚胺的压力反应。但需注意该药可能加重S H,导致靶器官损害加重,此外还可造成低血钾和踝关节水肿。应用时应当注意增加高钾食物的摄入。一项随机双盲交叉的期试验显示,在治疗帕金森病引起的OH上氟氢可的松效果优于溴吡斯的明,氟氢可的松可显著提高舒张压而溴吡斯的明则无此效果,但OH症状评估(o r t h o s t a t i c
17、h y p o t e n s i o n s y m p t o ma s s e s s m e n t,OH S A)以及OH日常活动量表(o r t h o s t a t i ch y p o t e n-s i o nd a i l ya c t i v i t ys c a l e,OHD A S)的得分未显著下降,提示对于OH的症状改善并不明显2 7。另一项纳入1 3例帕金森病伴OH患者的随机双盲交叉的期试验显示,氟氢可的松及多潘立酮均不能改善立卧位血压的降低,但可改善OH症状2 8。近期一项系统综述认为氟氢可的松可减轻血压降低2 9。氟氢可的松虽可增加外周卧位收缩压,但不会影
18、响中心动脉压,而后者与心血管风险相关性更为密切2 7,3 0;但氟氢可的松可升高卧位血压,且增加全因住院率。推荐:氟氢可的松,最大用量0.2m g/(k gd),晨起顿服;需监测血钾和肾功能。(2)1受体激动剂:米多君可以有效升高站立位血压及卧位血压,合并S H者应避免使用,以避免S H导致脑出血的风险3 1。此药对心率没有影响,因其无法透过血脑屏障,故无中枢神经系统副作用。早期多个随机对照试验均发现米多君可显著提高n OH患者立位血压及改善n OH症状3 2-3 4。但早期的临床研究发现心血管自主功能受损严重的患者在使用米多君治疗时,站立位平均动脉血压不升反降,因此应用米多君应确保患者保留一
19、定的自主神经反射功能3 5。一项纳入8 7例症状性OH患者的随机开放研究结果显示在改善OH症状方面,单用米多君效果最优,米多君与溴吡斯的明合用效果次之,单用溴吡斯的明也有效,但效果与前两组相比较差3 6。推荐:米多君,起始剂量推荐2.5m g,23次/d,根据药物疗效和耐受情况,可间隔3d增加一次剂量,最大单次剂量1 0m g,3次/d;为防止S H,不应在晚餐后或就寝前4h内服用;白天服用药物后不宜短时间(34h)内平卧。(3)去甲肾上腺素前体药物:屈昔多巴可在体内被芳香族氨基酸脱羧酶(a r o m a t i cL-a m i n oa c i dd e c a r-b o x y l
20、a s e,AAA D)转化为去甲肾上腺素,从而改善交感神经系统去支 配化。大剂量卡 比 多 巴 可 以 抑 制AAA D,从而阻断屈昔多巴转化为去甲肾上腺素,应避免合用3 7。在一个纳入2项短期治疗(12周)和1项中期治疗(81 0周)的综合分析中,帕金森病合并症状性OH患者3 0 7例,其中1 5 0例给予屈昔多巴治疗,另外1 5 7例患者给予安慰剂对照,结果显示治疗组患者OH问 卷(o r t h o s t a t i ch y p o t e n s i o nq u e s t i o n n a i r e,OHQ),OH S A以及OHD A S的得分均显著降低,立位收缩压及舒
21、张压均得到明显升高,OH引起的几乎所有症状包括跌倒均得到改善3 8。一项纳入9例帕金森病伴OH患者的研究,经步态/平衡仪分析,发现屈昔多巴可有效减轻帕金森病伴OH患者的姿势性摇摆,提示其对减少此类患者跌倒风险有帮助3 9。推荐:屈昔多巴,单次推荐剂量1 0 06 0 0 m g,3次/d,具体剂量根据症状进行调整,可从最小剂量1 0 0m g开始,每隔4 8h增加1 0 0m g,同时监测血压,至症状明显改善即可。(4)选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂:以托莫西汀为代表的去甲肾上腺素转运体阻断剂(N E Tb l o c k-e r s)可以减少神经血管接头去甲肾上腺素的清除。最早托莫西汀是一种
22、用于治疗注意力缺陷的药物,但研究发现可以有效升高直立位血压。副作用包括食欲减退、口干、失眠、恶心呕吐,偶见严重肝炎发生。在一项纳入6 9例症状性OH患者的随机单盲交叉试验中,托莫西汀1 8m g与米多君治疗相比,坐位收缩压和舒张压无显著性差异,而站立位收缩压和舒张压在托莫西汀治疗组增幅更大,约7.5mmH g。该研究结果显示,托莫西汀较米多君可更好改善OH症状4 0。推荐:托莫西汀常用于治疗注意力缺陷,剂量较大,用于OH治疗时推荐用量不超过1 8m g/d。(5)胆碱酯酶抑制剂:以溴吡斯的明为代表的胆碱酯酶抑制剂,可以增强自主神经节突触的胆碱能神经递质传递。与其他药物相比,胆碱酯酶抑制剂对卧位
23、血压的升高有限,但由于其效果仍依赖于自主神经功能,仅对轻微OH患者有效。在一项随机双盲对照交叉试验中,溴吡斯的明升压效果不如氟氢可的松,对外周舒张压提升无明显作用,现已不常用2 7。一项交叉双盲试验发现,单用嗅吡斯的明和米多君联合溴吡斯的明均可减少n OH患者的卧立位血压差,但米多君联合溴吡斯的明效果更好4 1。一项单盲交叉试验结果显示,单用溴吡斯的明或托莫西汀均无法改善OH及其症状,但两者合用则可起效4 2。一项纳入8 7例症状性OH患者的随机开放标签试验结果显示,单用米多君的效果优于米多君联合溴吡斯的明,提示后者118中华高血压杂志 2 0 2 3年9月第3 1卷第9期 C h i nJH
24、 y p e r t e n s,S e p t e m b e r2 0 2 3,V o l.3 1N o.9可能拮抗米多君的升压作用,而单用溴吡斯的明改善OH症状的效果最差3 6。推荐:目前不推荐单用溴吡斯的明治疗OH,但可联合其他升压药使用,单次剂量6 0m g,3次/d。中医中药:针灸涌泉穴、神阙穴和血海穴,或配合某些中药如升压汤、生脉饮、黄芪口服液、参附注射液等具有温和持久的升压作用4 3-4 6,对帕金森病合并慢性低血压患者可能具有一定疗效,但迄今尚缺少临床试验证据。帕金森病患者体位性低血压的药物治疗推荐见表2。表2 帕金森病患者直立性低血压的药物治疗推荐药物类别药物名称治疗效果推
25、荐类别 证据级别副作用糖皮质激素氟氢可的松可能获益但很可能有害4 7。2项随机双盲交叉临床试验2 7-2 8B加重卧位高血压;降低血钾水平1受体激动剂米多君很可能获益。4项随机双盲临床试验3 2-3 4,4 8和1项开放标签随机试验3 6A竖毛反应;尿潴留;卧位高血压去甲肾上腺素前体药物屈昔多巴高度可能获益。2项随机双盲临床试验4 9-5 1和1项开放标签随机试验5 2A卧位高血压;幻觉;头痛;恶心选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂托莫西汀很可能获益。1项病例报告5 3和1项 随机单盲交叉试验4 2B心动过速;便秘;恶心;呕吐;肝损伤胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明可能获益。2项随机双盲临床试验2 7,4
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 帕金森病 血压 管理 专家 共识 共鸣 第二
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【老金】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【老金】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。