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浅论三种评分系统在脓毒性休克预后评估中的应用
【摘要】 目的:探讨APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA三种评分系统在脓毒性休克预后评估中的临床意义。方法：收集脓毒性休克58例，记录患者的一般情况及预后，并对全部患者入院24 h内进行APACHEⅡ、SAPSⅡ和SOFA评分。根据预后将患者分为死亡组和存活组，并对二组患者的APACHEⅡ、SAPSⅡ和SOFA评分均值及ROC下面积进行比较，APACHEⅡ、SAPSⅡ的预测病死率与实际病死率进行比较。结果：死亡组和存活组比， APACHE Ⅱ、SAPSⅡ和SOFA评分的均值比较差异有显着性；三种评分ROC下面积分别为：()、()、()。APACHEⅡ预测危险度对预后判断的灵敏度为%，特异度为%；而SAPSⅡ的灵敏度为%，特异度为%。结论 ：三种评分均可对脓毒性休克患者的预后进行评估；SAPSⅡ预测死亡危险度高于实际病死率。
【关键词】 急性生理和慢性健康状况评估；简化急性生理学评分；序贯脏器衰竭评分；脓毒性休克；预后
Abstract: Objective: To investigate the effectiveness of APACHEⅡ， SAPSⅡ and SOFA in the prognostic evaluation of septic shock patients. Methods ：Fifty-eight septic shock patients in Emergency ICU were enrolled into this retrospective study. APACHEⅡ，SAPSⅡ and SOFAⅡ counts were obtained within the first 24 hr following EICU admission. Results ：Compared with survival group， the points of APACHEⅡ， SAPSⅡand SOFA were higher () and area under curve of ROC of them was ()，　() and　() respectively. Sensitivity of the APACHEⅡand SAPSⅡ systems was % and %，respectively. Specificity of the APACHEⅡand SAPSⅡ systems was % and %， respectively. Conclusion:APACHEⅡ， SAPSⅡ and SOFA score systems are useful for evaluating the prognosis of septic shock patients. But SAPSⅡ tends to overestimate the hospital death rate of septic shock patients.
Key words: acute physiology and chronic health evaluationⅡ(APACHEⅡ)；simplified acute physiology score(SAPSⅡ)；sequential organ failure assessment score(SOFA)；septic shock；prognosis
近年来随着拯救脓毒症患者工作的开展，脓毒症的相关指南的制订和实施，对脓毒症的预后改善起了很大的作用，但其病死率仍高，如何更客观而准确地评估脓毒性休克患者的预后，有待进一步的探讨。现收集本院急诊科脓毒性休克58例，总结其临床特点及预后情况，并应用三种评分系统对其预后情况进行分析，以期了解三种评分系统对早期预后判断的价值，概括如下。
1 资料和方法
　一般资料 按照脓毒性休克的诊断标准[1]，选择2005年1月-2006年12月本院急诊科收治的脓毒性休克患者58例纳入本次研究，其中男37例，女21例；年龄16～92岁，平均(±)岁；根据预后分为死亡组17例，存活组41例。死亡组腹腔感染10例，肺部感染7例；存活组则肺部感染18例，腹腔感染13例，泌尿道感染6例，其他4例。
脓毒性休克患者住院病死率为%，其中非多器官功能不全保含症组共12例，无一例死亡；MODS组共46例，受损脏器累及≤3个，病死率为%；累及4个，病死率%；累及5个，病死率3/4；累及6个，病死率达%。
　病情评价方法 记录全部患者入院第1个24 h内的APACHEⅡ、SAPSⅡ和SOFA评分值，观察患者预后情况。
　统计学处理方法 采用统计软件，计量资料采用t检验；描出三种评分方法对死亡判别的ROC曲线，计算曲线下面积；计数资料采用x2检验。
2 结果
　脓毒性休克患者死亡组与存活组三种评分系统的评分均值比较 存活组和死亡组APACHEⅡ评分、SAPSⅡ评分、SOFA评分差异均有显着性，死亡组APACHEⅡ评分高于存活组，死亡组SAPSⅡ评分、SOFA评分均明显高于存活组，见表1。
　三种评分系统预测脓毒性休克患者预后真实性比较 APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA评分ROC曲线下面积分别为、()、()，均，说明三种评分系统均对预测脓毒性休克预后存在一定的能力，见表2。
　APACHEⅡ、SAPSⅡ预测脓毒性休克患者病死危险度与实际病死率的比较 以预测病死危险度≥为理论上将死亡，为理论上将存活；则APACHEⅡ预期病死率为%， 实际病死率为%，一致性检验结果x2=，P (连续性校正x2)，说明APACHEⅡ预测病死危险度与实际病死率无关系，一致率为%；APACHEⅡ预测病死危险度与实际病死率差异无显着性，x2=，。SAPSⅡ预测病死率为%，实际病死率为%，一致性检验结果x2=，P ，说明SAPSⅡ预测病死率与实际病死率有关系，一致率为%； SAPSⅡ预测病死率与实际病死率差异有显着性，x2=，P ，SAPSⅡ预测病死危险度高于实际病死率。分别见表3、表4。
3 讨论
如何客观、准确地对脓毒性休克患者病情的严重度和预后进行评估，越来越受到人们的关注。20年来利用各种量化的评分对危重病的病情及其预后进行科学性评价的研究不断开展，及时、可靠的病情评估能对临床治疗起到前瞻性的指导作用，有利于临床医师确定治疗范围和强度，合理使用医疗资源，从而最大限度地提高医疗质量，其中最常用的评分系统有APACHEⅡ、SAPSⅡ、SOFA等。
APACHEⅡ评分系统被认为是危重病患者病情评价的比较经典的参考标准，常作为病情变化的估计、治疗效果评价以及新的一些指标评价的对照；且APACHEⅡ评分已被国内外大量研究证明和危重病的严重程度呈正相关。本研究结果显示脓毒性休克患者死亡组与存活组的APACHEⅡ评分的分值差异有显着性，表明该评分能预测脓毒性休克患者的预后；
　　SAPSⅡ评分是简化的急性生理学评分，是由APACHE评分中选出的部分易获得的指标精简而成，并且经过Logistic回归分析处理产生的。本研究中脓毒性休克患者死亡组与存活组的SAPSⅡ评分的分值差异有显着性，与黄顺伟等的报道一致。本研究中SAPSⅡ评分ROC曲线下面积，确实也显示了一定的预测脓毒性休克预后的真实性，但预测病死危险度明显高于实际病死率，说明其能对脓毒性休克患者预后的预测有一定分辨能力，但不够准确，这与国内外一些学者对危重病评价中的研究结果相符[5-7]；而且近年来医务人员对脓毒性休克的认识不断加深，积极而规范的治疗，一些技术的应用如连续性肾脏替代治疗等，均为促使脓毒性休克患者的病死率降低的积极因素，可能对预后有一定的影响。
本研究中非MODS者12例，无一例死亡，MODS者3个、4个、5个和6个脏器功能不全的病死率分别为%，%，75%和100%，与张淑文等报道的接近，显示了脓毒性休克常常与MODS密不可分，而SOFA评分体系与APACHEⅡ评分、SAPSⅡ评分为相对独立的评分体系，相关性不大，可作为补充。与传统的MODS评分相比，SOFA评分可能更能反映患者的循环系统状况，更符合脓毒性休克患者的血流动力学特点，1999年Jacobs等研究发现，在ICU中脓毒性休克MODS评分优于APACHEⅡ评分，而本研究中与APACHEⅡ评分、SAPSⅡ评分相比，SOFA评分也显示了较好的预测脓毒性休克患者预后的能力，与俞凤等[10]对脓毒性休克伴MODS患者的观察有出入，这可能与纳入研究的患者情况有差别有关。此外，该评分缺乏对死亡危险度的预测，是其不足之处。
由于种族、地区、治疗场所及疾病种类等的不同，各类评分的研究结果也有所差异，本研究将三种评分系统对脓毒性休克患者预后的评估作了比较，发现对脓毒性休克患者来讲，三种评分系统均能对脓毒性休克患者的预后作出一定的预测；SAPSⅡ评分灵敏度较好，与SOFA评分一样对脓毒性休克患者的预后预测能力较好，且容易获得，客观，计算相对简便，可作为脓毒性休克患者预后初步评价的较佳的选择，而APACHEⅡ则对群体死亡风险预测较好，特异度较高。因此，临床须根据不同的需要结合多种评分以获得更全面的评价，以期更好地为评价脓毒性休克患者病死率提供参考意义。
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