症状临床病例分析PPT课件.ppt
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1、消化道症状学一黄疸二恶心呕吐三腹痛四腹泻五呕血六便血2024/1/28周日1-黄疸(Jaundice)一定义:黄疸既是症状又是体征,是由于胆色素代谢障碍导致血液中胆红素增高,而致巩膜、粘膜、皮肤及体液发生黄染的现象,若血中胆红素浓度增高,而临床上尚没有出现肉眼可见的黄疸者,称为隐性黄疸二.胆红素的正常代谢1胆红素的形成1)来源衰老红细胞的血红蛋白:8085肝内含亚铁血红素的蛋白质旁路胆红素(15-25%)骨髓中幼稚红细胞的Hb(bypassbilirubin2024/1/28周日2-2)、胆红素的形成衰老RBC单核-巨噬细胞系统的破坏和分解释放出Hb(含血红素珠蛋白)去掉珠蛋白血红素-co,-
2、fe胆绿素+2H胆绿素还原酶2胆红素在血液中的运输:胆红素(非结合胆红素(UCB)血中白蛋白,部分与及球蛋白的结合肝窦2024/1/28周日3-黄疸3胆红素在肝脏的代谢1)摄取:肝窦胆红素肝细胞摄取肝细胞内与Y、Z蛋白结合光面内质网的微粒体2)结合:非结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶胆红素葡萄糖醛酸酯(结合胆红素CB)3)排泄:是一种主动的耗能的分泌过程,经高尔基复合体运输至毛细胆管微突细胞管胆管肠道2024/1/28周日4-黄疸4、胆红素的肠肝循环结合胆红素进入肠道回肠末端和结肠,经肠道细菌的葡萄糖醛酸苷酶作用分解为尿胆原1)80-90%在肠道与氧接触,氧化为尿胆素,从粪便排除,称为粪胆素2)10
3、20重吸收,经肝门静脉回到肝内,大部分转为结合胆红素,再次排泄到肠道,小部分进入体循环,经肾排出2024/1/28周日5-胆胆红红素素正正常常代代谢谢示示意意图图2024/1/28周日6-三、胆红素正常值:总胆红素1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl)结合胆红素0-3.42mol/L(0-0.2mg/dl)非结合胆红素1.7-13.68mol/L(0.1-0.8mg/dl)四,病因发生机制及临床表现一按病因学分类1、溶血性黄疸2、肝细胞性黄疸3、胆汁淤积性黄疸4、先天性非溶血性黄疸2024/1/28周日7-二、溶血性黄疸1、病因:1先天性溶血性贫血:海洋性贫血等2后天性获得性溶
4、血性贫血:自免溶贫、新生儿溶血2、发病机理:1)红细胞破坏过多:超过肝脏的处理能力,血中非结合胆红素升高2肝功能的削弱:RBC破坏贫血缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用肝功能削弱血中非结合胆红素升高3、临床表现:黄疸、发热、寒战、头痛、呕吐、Hb尿、急性肾衰、脾大、贫血等2024/1/28周日8-2024/1/28周日9-5、实验室检查1)总胆红素升高2)间接胆红素升高3)粪胆素增多(粪色加深)4尿中尿胆原增多,而胆红素一5血红蛋白尿6)贫血7)骨髓增生旺盛2024/1/28周日10-三、胆汁淤积性黄疸1、病因:1肝内胆汁淤积:肝内阻塞性胆汁淤积:肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病等。肝内胆汁淤积:毛
5、细胆管型病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、妊娠期黄疸等2肝外胆汁淤积性:胆总管狭窄、结石、炎症、蛔虫及肿瘤等2、发病机理:胆道梗阻压力升高胆管扩张小胆管毛细胆管破裂胆红素反流入血黄疸3、临床表现:黄疸、皮肤搔痒、心动过缓、大便颜色变成陶土色2024/1/28周日11-2024/1/28周日12-5、实验室检查:1)总胆红素升高2结合胆红素升高3)粪胆素减少或消失4尿胆原减少或消失,尿胆红素升高,尿色深2024/1/28周日13-四、肝细胞性黄疸1、病因:1)病毒性肝炎2)中毒性肝炎3)肝癌4)钩端螺旋体病5)肝硬化2024/1/28周日14-2、发病机制:1)肝细胞受损功能减退非结合胆红素升高2未受
6、损肝细胞使非结合胆红素结合胆红素部分进入胆道部分经损害或坏死的肝细胞反流入血血中结合胆红素3)肝细胞肿胀,汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内胆栓形成胆汁排泄受阻反流入血血中结合胆红素升高3、临床表现:乏力、纳差、厌油、黄疸、出血倾向2024/1/28周日15-2024/1/28周日16-肝细胞性黄疸1、血中CB与UCB均升高(以前者为主)、2、尿胆红素阳性3、尿中尿胆原(+)或(-)4、肝功能异常5、肝炎标志物阳性。2024/1/28周日17-实验室检查对黄疸的鉴别诊断有重要意义。但是有时还需借助器械检查来确定黄疸的病因,特别是胆汁淤积性黄疸的部位和病因。1、B超:肝内外阻塞2、CT:肝内外阻
7、塞3、X线4、ERCP:肝外胆管有无阻塞扩张,有无胰腺疾病5、PTC:肝内胆管有无阻塞扩张及部位程度和范围6、MRI7、肝穿刺活检、腹腔镜2024/1/28周日18-2024/1/28周日19-病例分析一 患者男,38岁。患者2天前无明显诱因突然出现上腹部疼痛,呈持续性剧痛阵发性加剧,向右肩及右后背部放射,疼痛发作后约1小时出现寒战、高热,体温高达40左右,伴有恶心、呕吐,呕吐3次,呕吐物为胃内容物,不含胆汁,无咖啡样液体。1天后出现巩膜及皮肤黄染,病人发病后未排便,有排气,尿赤黄,神志清,精神差,体力下降,体重变化不明显。既往有右上腹疼痛发作史,疼痛呈钻顶样。2024/1/28周日20-体格
8、检查:T39.0,P130次分,R24次分,BP 9060mmHg。扶入病室,急性痛苦表情,表情淡漠,巩膜黄染,眼睑无水肿。皮肤黄染。双肺叩诊无异常,听诊未听到干湿性啰音。心界不大,心律齐,心率130次分,各瓣膜区无杂音。腹平坦,腹式呼吸减弱,右上腹压痛,反跳痛,肌紧张阳性,右上腹可触及肿大的胆囊,触痛阳性,肝区叩痛阳性,肝上界在右锁骨中线第4肋间,移动性浊音阴性,肠鸣音减弱。2024/1/28周日21-辅助检查:血常规:WBCl8.0X109L,腹部X线透视右侧膈肌明显增高,无膈下游离气体。肝胆B超见肝脏增大,肝内外胆管明显扩张,胆总管直径20cm,胆总管末端可见2个强回声光团,直径分别是2
9、5cm、20cm,后方伴声影。2024/1/28周日22-2024/1/28周日23-2024/1/28周日24-分析思考:(1)本病的诊断及依据?(2)本病的病理变化?(3)Charcot五联征是什么?(4)本病的治疗?2024/1/28周日25-(1)诊断:急性梗阻性化脓性胆管炎。依据:右上腹绞痛;寒战、高热;血压降低;巩膜、皮肤黄染。2024/1/28周日26-2)病理变化:梗阻后管腔扩张,腔内压力升高。当梗阻后,滞留在胆管内的致病细菌繁殖生长。胆管壁充血、水肿,增厚,粘膜形成溃疡,管腔内渐渐充满脓性胆汁或脓液。当胆管内压升至196kPa,管腔内脓性胆汁和细菌即可逆行人肝窦,造成肝急性化
10、脓性感染。(3)Chareot五联症包括:腹痛;寒战、高热;黄疽;休克;神经精神病状。2024/1/28周日27-4)治疗:治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术前短期积极准备手术是以切开减压并引流胆管,挽救生命为主要目的,故手术应力求简单有效,但也要尽可能地仔细探查胆管,力争解除梗阻因素。胆囊病变多系继发者,一般不作急症切除,可留待二期手术处理。胆囊造口术常难达到减压胆管的目的,一般不宜采用。2024/1/28周日28-恶心与呕吐心与呕吐定义:恶心:上腹部不适和紧迫欲呕的感觉,伴随的迷走兴奋表现呕吐:胃强力收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外反射动作相互关系2024/1/2
11、8周日29-病因归类:反射性呕吐-咽部受刺激:如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症消化系疾病:胃十二指肠、肠道、肝胆胰、腹膜肠系膜疾病其他系统疾病:泌尿生殖、心血管、眼部疾病、咽喉部疾病、急性传染病2024/1/28周日30-中枢性呕吐神经系统疾病:颅内感染、血管疾病、损伤、癫痫药物:抗生素、抗肿瘤药、洋地黄等化学毒物:乙醇、重金属、有机磷等全身性疾病:尿毒症、酮症酸中毒、甲亢危象、电解质平衡紊乱、早孕等2024/1/28周日31-前庭障碍性呕吐迷路炎梅尼埃病晕动病神经官能性呕吐胃神经官能症癔症2024/1/28周日32-临床表现时间和进食的关系特点性质2024/1/28周日33-呕吐的伴随症状腹痛、腹泻
12、异味右上腹痛及发热喷射性呕吐伴头痛眩晕及眼球震颤药物使用妊娠2024/1/28周日34-临床思维程序是否呕吐是否反射性呕吐是否中枢性呕吐是否前庭障碍性呕吐是否神经官能性呕吐2024/1/28周日35-问诊要点诱发因素与进食关系时间特点性状2024/1/28周日36-病例分析二患者男,患者男,2828岁。患者患者5 5小小时前大量前大量饮酒后感上腹部偏左不适,酒后感上腹部偏左不适,即而出即而出现疼痛,呈刀割疼痛,呈刀割样,放散左肩背部,伴有,放散左肩背部,伴有恶心、呕吐,呕吐物心、呕吐,呕吐物为胃内容物,含有胆汁,无咖啡胃内容物,含有胆汁,无咖啡样液,共呕吐液,共呕吐3 3次,呕吐后腹痛不次,呕
13、吐后腹痛不缓解,并感腹痛解,并感腹痛逐逐渐扩散至全腹,逐散至全腹,逐渐出出现腹腹胀,发热,无寒,无寒战,无手足麻木感,无手足麻木感,为明确明确诊治急来我院就治急来我院就诊。患者自患者自发病以来,有少量排气、排便,腹病以来,有少量排气、排便,腹胀加加剧后排气、排便停止,尿量偏少;神志清,精神差,后排气、排便停止,尿量偏少;神志清,精神差,体力下降,体重改体力下降,体重改变不明不明显,食欲睡眠差,食欲睡眠差。2024/1/28周日37-体格体格检查:T39.0T39.0,P90P90次次minmin,BP120BP12080mmHg80mmHg,急性痛苦病容,神志清,抬入,急性痛苦病容,神志清,抬
14、入病房,被病房,被动体位。巩膜无黄染。心肺体位。巩膜无黄染。心肺检查无异常。腹无异常。腹胀明明显,未,未见胃胃肠型,全腹型,全腹压痛,反跳痛,肌痛,反跳痛,肌紧张阳性,肝区无叩痛、阳性,肝区无叩痛、肝上界右肝上界右锁骨中骨中线第第5 5肋肋间、腹部叩、腹部叩诊鼓音,鼓音,移移动性性浊音阳性,听音阳性,听诊肠鸣音减弱消失。音减弱消失。2024/1/28周日38-辅助助检查 血常血常规 WBCl2 WBCl20X100X109 9/L/L,尿淀粉尿淀粉酶64U64U。腹部腹部X X线检查见小小肠及及结肠均均积气,并可气,并可见数个小液气平面。数个小液气平面。腹部腹部B B超超检查肝胆未肝胆未见异常
15、。胰腺可异常。胰腺可见不不均匀均匀强回声,回声,边缘轮廓欠廓欠规则,腹腔,腹腔肠管管积气气积液,腹水征阳性。液,腹水征阳性。2024/1/28周日39-2024/1/28周日40-分析思考分析思考 (1)(1)本病例如明确本病例如明确诊断断还需何需何项检查?(2)(2)本病例的病理本病例的病理类型、型、临床如何判定床如何判定?(3)(3)本病需与哪些常本病需与哪些常见疾病疾病鉴别?(4)(4)本病的治本病的治疗方法方法?2024/1/28周日41-(1)(1)诊断:急性出血性坏死性胰腺炎。断:急性出血性坏死性胰腺炎。因病情因病情时间短,尿淀粉短,尿淀粉酶在在发病病12122424小小时后开后开
16、始上升,始上升,为确定本病,需确定本病,需测定血清淀粉定血清淀粉酶。血清。血清淀粉淀粉酶值在在发病后病后3 31212小小时开始升高,开始升高,24-4824-48小小时达高峰,达高峰,2 25 5天后恢复正常,血清淀粉天后恢复正常,血清淀粉酶值高高于于128128温氏温氏单位位(正常正常值8 86464单位位)或大于或大于300300索氏索氏单位位(正常正常值4040180180单位位),即提示,即提示为本病。本病。腹腔穿刺:腹腔穿刺:对有腹膜炎体征而有腹膜炎体征而诊断困断困难者可行腹者可行腹腔穿刺。穿刺液外腔穿刺。穿刺液外观常呈血性混常呈血性混浊,且可,且可见脂肪脂肪小滴,并小滴,并发感染
17、感染时呈呈脓性。性。穿刺液的淀粉穿刺液的淀粉酶值增高有增高有诊断意断意义。2024/1/28周日42-(2)(2)病理病理类型:型:水水肿性胰腺炎;性胰腺炎;坏死性胰腺炎。坏死性胰腺炎。水水肿性胰腺炎性胰腺炎表表现为腹痛、腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉尿淀粉酶值增高,增高,经治治疗后短期内可好后短期内可好转,死亡率低。,死亡率低。出血性坏死性胰腺炎出血性坏死性胰腺炎除上述症状、体征除上述症状、体征继续加重外,高加重外,高热持持续不退,黄疸加深,神志模糊和不退,黄疸加深,神志模糊和谵妄,高度腹妄,高度腹胀,血性,血性或或脓性腹水,两性腹水,两侧腰部或腰部或脐周周围
18、出出现青紫瘀斑,胃青紫瘀斑,胃肠出血、出血、休克等。化休克等。化验检查,白,白细胞超胞超过14X10 9/L14X10 9/L,血,血红蛋白和蛋白和红细胞比胞比积降低,血糖降低,血糖11111mmol1mmolL L,血,血钙220mmol0mmolL L,PaO2 8PaO2 80kpa0kpa,血尿素氮或肌,血尿素氮或肌酐增高,酸中毒增高,酸中毒时,甚,甚至出至出现ARDSARDS、DICDIC、急性、急性肾功能衰竭。功能衰竭。但但须注意有个注意有个别重症出血胰腺炎早期重症出血胰腺炎早期临床表床表现不典型。不典型。2024/1/28周日43-3)3)鉴别诊断:急性胰腺炎断:急性胰腺炎应与下
19、列疾病与下列疾病鉴别。急性胆囊炎、胆石症急性胆囊炎、胆石症 胆胆绞痛,寒痛,寒战、高、高热,MurphyMurphy征阳性,征阳性,胆囊胆囊肿大;大;胃十二指胃十二指肠急性穿孔急性穿孔 溃疡病史,腹肌呈板状硬,肝病史,腹肌呈板状硬,肝浊音区音区缩小或消失,膈下游离气体;小或消失,膈下游离气体;急性急性肠梗阻梗阻 阵发性腹痛,听性腹痛,听诊有气有气过水音或金属音,水音或金属音,肠腔腔有气液面、有气液面、闭袢影像等;袢影像等;急性急性肾绞痛痛 阵发性性绞痛,腰部痛,腰部为重,向下腹、腹股沟和阴重,向下腹、腹股沟和阴部放射,腹肌部放射,腹肌软,血尿,尿,血尿,尿频,尿痛;,尿痛;急性胃急性胃肠炎炎
20、有有饮食不食不洁史,史,阵发性腹痛伴性腹痛伴恶心、呕吐、腹心、呕吐、腹泻,腹肌泻,腹肌软,无明,无明显触痛,触痛,肠鸣音亢音亢进或正常;或正常;冠心病冠心病发作作 胸胸闷,胸痛,向,胸痛,向颈部和左上臂放射,腹部无体部和左上臂放射,腹部无体征,心征,心电图异常表异常表现。2024/1/28周日44-(4)(4)治治疗非手非手术疗法:法:控制控制饮食和胃食和胃肠减减压;体液体液补充;充;抗生素;抗生素;防治休克;防治休克;解解痉止痛;止痛;手手术疗法:法:清除坏死清除坏死组织;灌洗引流;灌洗引流;其他其他处理。理。本例本例应采取手采取手术治治疗。2024/1/28周日45-病例分析三 患者男,6
21、0岁。患者近半年来无明显诱因出现上腹部饱胀不适及疼痛,疼痛为钝痛呈持续性,向肩背部及腰部放散,夜晚疼痛加重,自感乏力消瘦,食欲不振,消化不良,偶有腹泻及便秘。曾来医院就诊,诊断为“慢性胃炎”,给予抗胃炎药物治疗,病情无明显好转。半个月前出现巩膜黄染,并逐渐加重,皮肤也出现黄染及瘙痒。同时出现尿色加深,大便颜色变浅并逐渐变为陶土色,故来医院就诊。患者发病以来无呕血及黑便,神志清,体力下降,食欲睡眠差,体重下降(具体未测)。既往无上腹疼痛和肝炎病史。2024/1/28周日46-体格体格检查 T36.8T36.8,R22R22次次/分,分,P60P60次分次分,BP120BP12075mmHg75m
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