骨巨细胞瘤的手术方式选择ppt课件.pptx

骨巨细胞瘤的手术方式选择及地诺单抗的使用uu骨巨细胞瘤又名破骨巨细胞瘤又名破骨细胞瘤骨细胞瘤uu可能来源于组织成可能来源于组织成纤维细胞纤维细胞uu巨细胞是主要的且巨细胞是主要的且恒定的成分恒定的成分uu局限侵袭性难以预局限侵袭性难以预测而且非常显著测而且非常显著uu巨细胞瘤发病率相巨细胞瘤发病率相对较高对较高uu 5%5%恶变为肉瘤恶变为肉瘤好发部位uu好发于干骺端的骨骺段并浸及骨髓好发于干骺端的骨骺段并浸及骨髓uu60%60%以上发生于股骨远端及胫骨近端以上发生于股骨远端及胫骨近端uu然后依次为桡骨远端、股骨近端及胫骨远端，发然后依次为桡骨远端、股骨近端及胫骨远端，发生在肘关节的较少生在肘关节的较少Companacci分级n n级：静止性，与良性肿瘤期的病变相符。级：静止性，与良性肿瘤期的病变相符。骨皮质完整骨皮质完整/稍变薄、骨质溶解区边界先整，肿瘤周围为轻度骨稍变薄、骨质溶解区边界先整，肿瘤周围为轻度骨肥厚。肥厚。n n级：活动性，此级符合良性肿瘤期病变。级：活动性，此级符合良性肿瘤期病变。骨皮质非常薄但保持连续性，骨溶解边界清晰，病损接近或已骨皮质非常薄但保持连续性，骨溶解边界清晰，病损接近或已累及关节软骨。累及关节软骨。n n级：侵袭性，此与良性肿瘤期的表现相符级：侵袭性，此与良性肿瘤期的表现相符 皮质骨已被侵蚀，瘤体侵入软组织。常累及大部或全部骨能并皮质骨已被侵蚀，瘤体侵入软组织。常累及大部或全部骨能并常可达关节软骨常可达关节软骨X-ray表现桡远巨细胞瘤X-ray表现手术方式的选择u骨巨细胞瘤治疗的目的是彻底切除肿瘤，防骨巨细胞瘤治疗的目的是彻底切除肿瘤，防 止止 复复 发，保发，保 留留 关节的功能。目前其主要通过手关节的功能。目前其主要通过手术治疗，但术后高复发率一直术治疗，但术后高复发率一直 是困扰医务工作是困扰医务工作者的难题者的难题uu 病灶刮除术病灶刮除术/瘤段切除术瘤段切除术-骨关节重建骨关节重建/截肢截肢术怎么选择？术怎么选择？手术方式的选择uu M RIM RI检查是判断检查是判断 骨巨细胞瘤的病变程度骨巨细胞瘤的病变程度 ,决定决定手术方式和手术范围手术方式和手术范围 的最佳方法的最佳方法 。uu 术前穿刺活检可以对肿瘤细胞进行分级术前穿刺活检可以对肿瘤细胞进行分级 ,也是也是选择手术方式的依据选择手术方式的依据 之一之一uu术前的术前的X X及及CTCT检查，检查，ECTECT骨扫描也是常规检查骨扫描也是常规检查病灶刮除术病灶刮除术病灶刮除术病灶刮除术uu大多数学者主张大多数学者主张分级分级级及部分年龄较轻级及部分年龄较轻 分级分级 级，病灶小而局限且级，病灶小而局限且对术后功能要求高的患者，仍首先考虑对术后功能要求高的患者，仍首先考虑采采 用病灶刮除术用病灶刮除术uu破坏较小，肿瘤边缘有完整的骨硬化破坏较小，肿瘤边缘有完整的骨硬化壳包绕壳包绕病灶刮除术uu病灶刮除术缺点在于复发率相对较高；优点在病灶刮除术缺点在于复发率相对较高；优点在 于于创伤相对较小，术后创伤相对较小，术后 并并 发发 症症 少，功少，功 能能 恢恢 复复 好好uu为为 降降 低低 复复 发发 率率 应注意：（）应注意：（）线和线和 检查手段的局限，无法准确地确定病变检查手段的局限，无法准确地确定病变 程度和范程度和范围，而围，而 的高分辨率可最大限度地确定肿瘤的高分辨率可最大限度地确定肿瘤的程的程 度和范围，为彻底切除病灶提供了可靠的影度和范围，为彻底切除病灶提供了可靠的影像学基础，故术前像学基础，故术前 线、及线、及 可帮助可帮助决定手术方式。决定手术方式。病灶刮除术uu（2 2）应开足骨窗，暴）应开足骨窗，暴 露所有骨内病变，避免因露所有骨内病变，避免因骨或软组织覆盖而使刮除不净。骨或软组织覆盖而使刮除不净。uu（3 3）单纯使用囊内刮除，自体或同种异体骨植骨，）单纯使用囊内刮除，自体或同种异体骨植骨，而瘤腔壁无特殊而瘤腔壁无特殊 处理者，术后复发率高。病灶刮处理者，术后复发率高。病灶刮 除液氮冷冻、石碳酸烧灼除液氮冷冻、石碳酸烧灼 、50%50%氯化锌液体浸氯化锌液体浸泡等泡等 方法处理刮除后的病灶方法处理刮除后的病灶 ,可明显地降低复发可明显地降低复发率率uu（4 4）当）当 骨巨细胞瘤病变范围较广时骨巨细胞瘤病变范围较广时 ,为防止病为防止病理性骨折理性骨折,病灶刮除后须行内固定病灶刮除后须行内固定瘤段切除-骨关节重建。瘤段切除瘤段切除瘤段切除瘤段切除-骨关节重建骨关节重建骨关节重建骨关节重建对于部分对于部分 分级分级级以上骨级以上骨巨细胞瘤以及经巨细胞瘤以及经刮刮 除植骨复发的除植骨复发的患者适用于瘤段患者适用于瘤段切除手术切除手术瘤段切除-骨关节重建uu由于肿瘤穿破骨皮由于肿瘤穿破骨皮 质侵入至软组织和软骨下，病质侵入至软组织和软骨下，病理性骨折后肿瘤组织可在病灶周理性骨折后肿瘤组织可在病灶周 围扩散，肿瘤有围扩散，肿瘤有一次或多次复发使肿瘤的边界变得较为模糊，一次或多次复发使肿瘤的边界变得较为模糊，均均使手术通过刮除的方法难以获得肯定的安全边界。使手术通过刮除的方法难以获得肯定的安全边界。瘤段切除-骨关节重建n n瘤瘤 段段 切切 除后功能重建主要有两大类：一类为生除后功能重建主要有两大类：一类为生物学重建，即物学重建，即 瘤瘤 段段 切切 除除 灭活再植术，自体骨灭活再植术，自体骨或异体骨移植重建。另或异体骨移植重建。另 一一 类类 为为 机机 械械 性性 重重 建，建，即肿瘤型假体置换术。即肿瘤型假体置换术。安仁敏 右腓骨巨细胞瘤 截肢术截肢术截肢术截肢术对于对于 分级分级级且不能在安级且不能在安全的外科边界下全的外科边界下进进 行切除或进行行切除或进行有效重建的患者有效重建的患者适用于截肢术适用于截肢术截肢术uu病理诊断明确为恶性骨巨细胞瘤病理诊断明确为恶性骨巨细胞瘤uu明显恶变明显恶变-骨纤维肉瘤骨纤维肉瘤uu侵及软组织广泛，肌肉肌间功能无法重建，软组侵及软组织广泛，肌肉肌间功能无法重建，软组织无法修复。织无法修复。预 后巨细胞瘤是一种巨细胞瘤是一种多变多变而又而又非常不典型非常不典型的肿瘤，的肿瘤，uu肿瘤生长缓慢并可多年保持良性肿瘤生长缓慢并可多年保持良性uu数周内即可成为侵袭性很强的肿瘤数周内即可成为侵袭性很强的肿瘤uu病程与其病理组织学图像之间存在一定的关系病程与其病理组织学图像之间存在一定的关系uu绝大多数肿瘤复发在手术后年内发生绝大多数肿瘤复发在手术后年内发生uu1 12 2病例肺转移，但可带瘤生存或甚至痊愈病例肺转移，但可带瘤生存或甚至痊愈uu巨细胞瘤转移到区域淋巴结者极少见巨细胞瘤转移到区域淋巴结者极少见地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用uu2013 2013 年，美国食年，美国食品药品监督局品药品监督局 (FDA)FDA)正式批准正式批准 denosumab(denosumab(地诺地诺单抗，商品名叫单抗，商品名叫 Xgeva Xgeva 或或 Prolia)Prolia)用于复用于复 发、手术不发、手术不可完全切除及发生转可完全切除及发生转移的骨巨细胞瘤移的骨巨细胞瘤 (giant cell tumorgiant cell tumor，GCT)GCT)患者的临床患者的临床治疗治疗 11。denosumab denosumab 作为作为全人全人 源性单克隆抗源性单克隆抗体，对外科手术无法体，对外科手术无法干预的干预的 GCT GCT 患者有患者有着着 很好的疗效及生很好的疗效及生物安全性。物安全性。地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用uu两篇关于两篇关于 GCT GCT 的的 II II 期临床观察结果先后发期临床观察结果先后发 表表在在 Lancet Lancet 杂志杂志 8-98-9，结果证实地诺单抗可有，结果证实地诺单抗可有效控制效控制 GCT GCT 的进展，经组织学检测可见大多数的进展，经组织学检测可见大多数肿瘤组织中肿瘤组织中 多核巨细胞消失。多核巨细胞消失。GCT GCT 在东亚人群在东亚人群中发病率更高，中发病率更高，本研究为首次在中国患者中应用本研究为首次在中国患者中应用地诺单抗，结果显地诺单抗，结果显 示安全性和缓解率与高加索人示安全性和缓解率与高加索人种的数据相仿。种的数据相仿。地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用 与双膦酸盐相比，与双膦酸盐相比，denosumab denosumab 显示显示出明显优越性，唑来出明显优越性，唑来膦酸可明显抑制正常膦酸可明显抑制正常 细胞的增殖，呈现剂细胞的增殖，呈现剂量依赖性，并可诱导量依赖性，并可诱导细胞凋亡，而后细胞凋亡，而后 者者几乎不抑制细胞增殖几乎不抑制细胞增殖或诱导细胞凋亡；同或诱导细胞凋亡；同时唑来膦酸强时唑来膦酸强 烈抑烈抑制制 RANKL RANKL 的的 mRNA mRNA 表达水平，表达水平，而蛋白质水平并无改而蛋白质水平并无改 变，后者在两个水平变，后者在两个水平都不出现明显的抑制。都不出现明显的抑制。地诺单抗在骨巨细胞瘤治疗中的应用 尽管尽管 denosumab denosumab 与其它药物相比显示出明显与其它药物相比显示出明显优越性优越性 及广泛的适应证，但是，目前关于及广泛的适应证，但是，目前关于 denosumab denosumab 在在 GCT GCT 中中 的临床应用仍存在着很的临床应用仍存在着很多问题和局限性：多问题和局限性：GCT GCT 患者接受患者接受 denosumab denosumab 治疗的最佳时间是何时？对于不同类型的治疗的最佳时间是何时？对于不同类型的 GCT GCT 及其它疾病患者是否需要调整治疗方案，何时可及其它疾病患者是否需要调整治疗方案，何时可以停药？以停药？停药后是否会出现肿瘤复发？长期用药停药后是否会出现肿瘤复发？长期用药疗效如何疗效如何 11？长？长 期用药对骨密度是否会有影响期用药对骨密度是否会有影响？THANKS FOR LISTENING