血液透析专业知识培训课件.ppt
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1、文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。定义把病人血液引出体外并通过一定装置除去其中某些有害物质,净化血液起到治疗作用,该过程称之为血液净化。血液净化包括血液透析,血液滤过,血液透析滤过,血液灌流,血浆置换,免疫吸附及腹膜透析。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。血液透析原理血液透析是利用半透膜原理,让患者血液与透析液同时流过透析膜两侧,借助膜两侧溶质梯度及水压梯度差,通过弥散、对流及吸附来清除毒素,通过超滤清除体内潴留的过多水份,并能同时补充溶质,纠正电解质及酸碱平衡紊乱。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿
2、;如有不当之处,请联系网站或本人删除。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。二 血液透析的原理一、溶质的清除(一)弥散:溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散。弥散是清除中小分子毒素的主要机制。弥散转运依从Fick定律:J=-DACXJ:溶质的弥散量;D:弥散系数;A:膜的有效弥散面积;C:溶质浓度梯度差;X:溶质有效弥散距离。其中A=nr2,n为膜孔数;r为膜孔半径,为圆围率。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(1)血液流率,速度越快,透析率越高,缩短透析时间。(2)半透膜传质阻力与膜厚度是正相关,那么降低透析
3、器空心纤维的厚度即有利于提高透析效率和缩短透析时间。(3)血液中溶质的浓度与透析液溶质浓度相差越大,即梯度越大,越有利于提高透析效率,缩短透析时间。(4)膜面积影响透析率,面积越大透析率越高,透析时间可缩短。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。二 血液透析的原理(二)对流:对流是指溶质随溶液移动而产生的转运,不受分子量与浓度差的影响,其动力为膜两侧的水压差。血透中影响对流转运的主要是溶液的超滤量和膜的筛选系数(S),其中:SCa Cb Ca为超滤液中的溶质浓度,Cb为血中的溶质浓度。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本
4、人删除。二 血液透析的原理(三)吸附:吸附是指膜依靠范德华力、亲水及疏水性、膜孔亚结构等将溶质固定于膜上。吸附并不属于一种转运模式,它与膜的特性密切相关,不同透析膜,吸附能力相差很大。吸附清除对于某些大分生物质有一定作用。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。二 血液透析的原理二、水的清除膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动,这称为渗透。向膜的一侧施加压力,则水会从压力高侧向压力低侧移动,这称为超滤。超滤原理图文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。二 血液透析的原理血透清除水的过程中,两种方式均存在,但因
5、透析机产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压,以至于后者可忽略不计,故认为血透清除的机制为超滤。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置水处理系统,水处理系统,透析液,透析液,透析机,透析机,透析器。透析器。水处理系统透析器透析机血液流动方向透析液流动方向肝素泵文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置一、水处理系统砂滤罐:清除水中可见杂质的悬浮胶体。阳离子交换树脂:清除水中钙、镁、铁离子。活性炭:吸附游离氯、氯胺及部分分子量小于200300d的非离子有机溶质。纱芯:清除较大的细菌颗粒及上
6、游活性炭脱落的细颗粒。反渗机:水处理系统的最后屏障,通过反渗膜滤过化学物质,微生物及胶体物质,能清除98%以上无机溶质,99%分子量大于300d的有机物质和细菌。经反渗机处理后的透析用水也称反渗水。其它附属装置:如加压泵、贮水罐、紫外线消毒装置等。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。水处理系统模式图文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。水处理的目的清除所有对人体有害的物质影响透析液电解质浓度的物质对透析机造成损害的物质文档仅供参考,不能
7、作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。AAMI AAMI 透析用水标准透析用水标准(mg/L)(mg/L)钙钙2 2硫酸盐硫酸盐100100镁镁4 4铜、锌铜、锌0.10.1钠钠7070铝铝 0.01 0.01钾钾8 8砷、铅、银砷、铅、银0.0050.005氟氟0.20.2镉镉 0.001 0.001氯氯0.50.5铬铬 0.014 0.014氯胺氯胺0.10.1汞汞 0.0002 0.0002硝酸盐硝酸盐2.02.0硒硒0.090.09细菌细菌200cfu/ml200cfu/ml钡钡0.010.01cfu/mlcfu/ml为毫升菌落数为毫升菌落数血液透析用水的标准血液
8、透析用水的标准文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。钠:钠:135-145mmol/L135-145mmol/L 钾:钾:2.0-3.5mmol/L2.0-3.5mmol/L 钙:钙:1.25-2.0mmol/L1.25-2.0mmol/L 镁:镁:0.5-0.75mmol/L0.5-0.75mmol/L 氯:氯:100-115mmol/L100-115mmol/L 葡萄糖:葡萄糖:0.1-0.2%0.1-0.2%透析液碱基:碳酸氢根透析液碱基:碳酸氢根30-35mmol/L30-35mmol/L 其他其他透析液成分和浓度透析液成分和浓度文档仅供参考,不
9、能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置透析机透析机血液透析机主要包括三大功能部分:血液透析机主要包括三大功能部分:透析液供给系统,透析液供给系统,血循环控制系统,血循环控制系统,控制脱水的超滤系统控制脱水的超滤系统。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。.透析机文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置透析液供给系统透析液供给系统透透析析液液供供给给系系统统可可细细分分为为三三个个系系统统:反反渗渗水水预预处处理理系统,透析液配制系统及透析液监测系统。系统,透析液
10、配制系统及透析液监测系统。反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理,进入混反渗水经过滤、加温、除气后完成预处理,进入混合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需合室与由浓缩泵抽入的浓缩液按比例稀释混合为所需浓度的透析液,其浓度由浓缩泵转速控制,可由手工浓度的透析液,其浓度由浓缩泵转速控制,可由手工或程序调节。或程序调节。配好的透析液进入透析器以完成透析。配好的透析液进入透析器以完成透析。透析液主要监测指标为电导度透析液主要监测指标为电导度(主要反映钠离子浓度主要反映钠离子浓度),温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀,温度及有无漏血。监测指标异常时会启动旁路阀,使透析液由旁路口排出而不再流
11、向透析器,以保证患使透析液由旁路口排出而不再流向透析器,以保证患者安全。者安全。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置血液循环控制系统血液循环控制系统血液循环控制系统也可分为三个部分:动脉血液循环控制系统也可分为三个部分:动脉血路、透析器和静脉血路。血路、透析器和静脉血路。动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压探测器,静脉血路上有静脉壶,静脉压探测压探测器,静脉血路上有静脉壶,静脉压探测器,空气探测器和静脉夹。器,空气探测器和静脉夹。一旦血路压力异常或空气报警,静脉夹会一旦血路压力异常或空气报警,静
12、脉夹会夹闭静脉通路,同时血泵停转,确保患者安全夹闭静脉通路,同时血泵停转,确保患者安全.文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。动脉血路上动脉血路上血泵、血泵、肝素泵、肝素泵、动脉壶动脉压探测器动脉壶动脉压探测器静脉壶静脉压探测器静脉壶静脉压探测器空气探测器空气探测器静脉血路上静脉血路上静脉夹静脉夹动脉夹动脉夹除水量表(超滤量)除水量表(超滤量)文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置超滤系统超滤系统超滤系统决定脱水量是否准确,是评定透析超滤系统决定脱水量是否准确,是评定透析机性能的重要指标。机性能的重
13、要指标。超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调超滤是通过调节跨膜压来实现。跨膜压的调节有两种方式,一种由负压泵在透析液侧产生节有两种方式,一种由负压泵在透析液侧产生负压来直接调节跨膜压,另一种通过超滤泵由负压来直接调节跨膜压,另一种通过超滤泵由水路中抽取所需超滤量,则跨膜压随被抽取的水路中抽取所需超滤量,则跨膜压随被抽取的水量发生变化。前者称定压超滤,后者称定容水量发生变化。前者称定压超滤,后者称定容超滤。超滤。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置透析器透透析析器器是是血血透透的的心心脏脏部部件件,它它的的性性能能决定透析效果。决定透析
14、效果。透透析析器器由由透透析析膜膜及及其其支支撑撑结结构构组组成成,血血液液与与透透析析液液在在透透析析膜膜两两侧侧反反向向流流动动,借由膜孔完成溶质和水的交换。借由膜孔完成溶质和水的交换。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置透透析析器器按按构构形形分分为为管管型型,平平板板型型和和空空心纤维型。心纤维型。目目前前普普遍遍使使用用的的是是空空心心纤纤维维型型,其其由由数数以以千千计计的的空空心心纤纤维维捆捆成成一一束束,固固定定于于透透析析器器两两端端坚坚硬硬的的聚聚氨氨酯酯中中。血血液液由由空空心心纤纤维维内内经经过过,透透析析液液以
15、以相相反反方方向向在在纤纤维外流动。维外流动。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置.文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置透析器按膜材料分为两大类:纤维素膜及透析器按膜材料分为两大类:纤维素膜及合成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳糖,合成膜透析器。纤维素膜的基础是纤维二碳糖,其结构表面存在羟基,可激活血中补体系统,其结构表面存在羟基,可激活血中补体系统,生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生生物相容性差。以不同基团取代羟基以改善生物相容性,便形成了不同的替代纤维膜,如血物相容性
16、,便形成了不同的替代纤维膜,如血仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高仿膜、铜仿膜、醋酸纤维膜等。合成膜是以高分子人工聚合成的纤维膜,表面无羟基,生物分子人工聚合成的纤维膜,表面无羟基,生物相容性好,如聚砜膜相容性好,如聚砜膜(PS),聚丙烯睛膜,聚丙烯睛膜(PAN)等。等。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置透析器按超滤系数透析器按超滤系数(Kuf)分为低通量分为低通量透析器透析器(Kuf15ml/mmHgh),其对水及中,其对水及中大分子的通透性有明显差异。大分子的通透性有明显差异。一一般般认认为为纤纤维维素素膜膜透透析析器器属属
17、低低通通量量而而合合成成膜膜属属高高通通量量,但但也也有有高高通通量量纤纤维维素素膜与低通量的合成膜透析器。膜与低通量的合成膜透析器。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置由于透析器的种类繁多,如何选择合适的透析由于透析器的种类繁多,如何选择合适的透析器成为一个问题。其主要考虑因素如下:器成为一个问题。其主要考虑因素如下:1.清清除除率率:清清除除率率是是透透析析器器最最重重要要的的指指标标,清清除除率越高则透析效果越好。率越高则透析效果越好。2.超超滤滤系系数数:脱脱水水量量较较大大的的患患者者应应选选用用Kuf值值较较高的透析器。高的
18、透析器。3.价格:实际使用中的重要因素。价格:实际使用中的重要因素。4.血血室室容容积积:儿儿童童、心心血血管管不不稳稳定定及及血血压压偏偏低低的的患者应选择血室容积较小的透析器。患者应选择血室容积较小的透析器。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。三 血液透析装置5.消消毒毒:大大部部分分透透析析器器使使用用环环氧氧乙乙烷烷消消毒毒,而而环环氧氧乙乙烷烷可可造造成成首首次次使使用用综综合合征征及及过过敏敏反反应应,此此时应选用时应选用r射线消毒或高压蒸气消毒的透析器。射线消毒或高压蒸气消毒的透析器。6.抗抗凝凝:合合成成膜膜较较纤纤维维素素膜膜凝凝血血
19、倾倾向向低低,较较少少产产生透析器内凝血。生透析器内凝血。7.生物相容性:有关生物相容性在慢性透析患者生物相容性:有关生物相容性在慢性透析患者中的临床意义意见尚未统一,故除非有严重反中的临床意义意见尚未统一,故除非有严重反应或反复凝血,否则不作为透析器选择标准。应或反复凝血,否则不作为透析器选择标准。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四血管通路建立合适的血管通路是进行血透的前提建立合适的血管通路是进行血透的前提条件,理想的血管通路应符合以下条件:条件,理想的血管通路应符合以下条件:血流量达到血流量达到100300ml/min;可反复使用,操作简便且对
20、患者日常生可反复使用,操作简便且对患者日常生活影响较小;活影响较小;安全,不易发生出血、血栓、感染等,安全,不易发生出血、血栓、感染等,心血管稳定性好。心血管稳定性好。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四血管通路一、临时血管通路一、临时血管通路(一一)外瘘外瘘(二二)直接穿刺动静脉直接穿刺动静脉(三三)静脉留置导管静脉留置导管文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四血管通路.文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。四血管通路二、永久性血管通路二、永久性血管通路(一一)动动-
21、静静脉脉内内瘘瘘:最最安安全全,应应用用时时间间最最长长,范围最广的血管通路。范围最广的血管通路。常用的内瘘为腕部的头静脉和桡动脉端侧吻合术,尺动静脉、上臂肱动脉和头静脉及下肢股动脉和大隐静脉吻合(大隐静脉袢环)也常见。一般的选择原则为先上肢后下肢、先桡后尺、先左后右。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。(二二)血管移植血管移植。永永久久性性血血管管通通路路常常见见并并发发症症有有:血血栓栓形形成成、感感染染、增增加加心心脏脏负负担担引引起起心心衰衰、远远端端缺缺血血、假假性
22、性动动脉脉瘤瘤等等,其其中中血血栓栓是是造造成成血血管管通通路路失失败败的的主主要要原原因因。手手术术后后早早期期血血栓栓应应尽尽快快再再次次手手术术清清除除血血栓栓,并并消消除除诱诱因因。长长期期使使用用中中形形成成的的血血栓栓多多有有血血管管狭狭窄窄、低低血血压压、高高凝凝血血态态等等因因素素存存在在,处处理理较较困困难难,常常导导致瘘废用致瘘废用。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。五 抗凝血透过程中性须使用抗凝剂以防血透过程中性须使用抗凝剂以防血液在管路及透析器内凝固,肝素血液在管路及透析器内凝固,肝素是目前最常用的抗凝剂。是目前最常用的抗凝剂
23、。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。五 抗凝一、肝素抗凝原理一、肝素抗凝原理肝素为一族天然酸性蛋白多糖,分子肝素为一族天然酸性蛋白多糖,分子量量300056000d,平均为,平均为16000d。它可与抗凝血酶它可与抗凝血酶III(AT-III)结合,使之结合,使之构型改变,活性增强,从而灭活凝血酶,构型改变,活性增强,从而灭活凝血酶,因子因子Xa、IXa、XIIa及缓激肽释放酶活性及缓激肽释放酶活性的的70%。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。五 抗凝二、肝素代谢二、肝素代谢静静推推肝肝素素3分分钟钟后后,
24、其其均均匀匀分分布布于于血血浆浆,起到抗凝作用。起到抗凝作用。肝肝素素主主要要由由网网状状内内皮皮系系统统清清除除,半半衰衰期期378分分钟钟,但但个个体体差差异异较较大大,34小小时时后后凝凝血血可可恢恢复复正正常常。肝肝素素的的清清除除速速度度还还与所给剂量有关,剂量越大,清除越慢。与所给剂量有关,剂量越大,清除越慢。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。五 抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法血血透透时时抗抗凝凝目目标标值值为为:全全血血部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间(WBPTT)或或活活化化凝凝血血时时间间(ACT)在在基基 础础 值值 增增
25、加加 80%水水 平平,透透 析析 结结 束束 时时WBPTT或或ACT在在基基础础值值上上增增加加40%水水平平,但但在在应应注注意意基基础础值值原原本本已已延延长长的的患患者者必必须酌情调整目标值。须酌情调整目标值。文档仅供参考,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。五 抗凝三、肝素抗凝方法三、肝素抗凝方法常用的肝素抗凝法如下:常用的肝素抗凝法如下:(一一)常常规规肝肝素素持持续续输输入入法法;透析前肝素生理盐水(生理盐水500cc+肝素1250-1875IU)浸泡和循环5-20分钟,然后体内首剂肝素于血透开始前5-15分钟肝素2000IU,(50IU/Kg)以内
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