急性胸痛的诊疗.ppt

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,The treament of acute chest pain in emergency room,急诊中急性胸痛的诊治,嵊州市人民医院急诊科 邢钢,急性胸痛,胸痛的特征,急诊胸痛的处理原则,常见高危胸痛的诊治,内容,Acute Chest Pain,急性胸痛,早期识别高危胸痛,Decision-making on Acute Chest pain at Early Stage,识别胸痛的危险程度,特别是威胁生命的胸痛,国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序,High-risk Chest Pain,急诊常见的高危胸痛,高危心源性疼痛：急性冠脉综合征,高危非心源性疼痛：急性主动脉夹层、肺栓塞、,张力性气胸,低危胸痛,消化系统疾病：,反流性食管炎、食管痉挛,消化性溃疡等,骨骼肌肉疾病：,肋软骨炎、肌肉疼痛、,肋间神经痛等,带状疱疹,精神因素：,恐惧、抑郁,Diagnosis on Acute Chest Pain,急性胸痛诊断思路,病史、体格检查、辅助检查（,EKG,、胸片、酶学等）,区分胸痛系心源性或非心源性,判断危险度,characteristics of chest pain,有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点,年龄,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,既往史,location of chest pain,胸痛的部位,心绞痛与急性心肌梗死：,胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧,食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤：,胸骨后,自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：,患侧的剧烈胸痛,Quality of Chest Pain,胸痛的性质,心绞痛或心肌梗死,：压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。,主动脉瘤：,侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛,原发性肺癌、纵隔肿瘤,：胸部闷痛,肋间神经痛：,阵发性的灼痛或刺痛,肌痛：,酸痛,骨痛：,酸痛或锥痛,食管炎、膈疝：,灼痛或灼热感,Associated features,影响胸痛的因素,心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服硝酸甘油片迅速缓解,心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解,心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转,胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧,胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧,食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧,Simultaneous phenomenon of chest pain,胸痛的伴随症状,胸痛常伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病所致。,胸痛常伴吞咽困难：,食管、纵隔疾病所致的,胸痛常伴有咯血：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。,胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：,胸椎病变,胸痛常伴有高血压和,(,或,),冠心病史：,心绞痛、心肌梗死,Simultaneous phenomenon of chest pain,胸痛的伴随症状,胸痛常伴有呼吸困难：,肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等,胸痛常伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；食管裂孔疝立位,胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰：,往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等,胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张：,提示致命性胸痛,（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主动脉夹层）,Evaluation Cardiogenic Chest Pain,心源性胸痛的急诊评价方法,病史、查体,18,导,ECG,(,动态观察,)-30%,心肌缺血,ST,抬高,对,ECG,无明显变化的胸痛,-,血清标志物检查,运动平板,UCG,核素检查,(50%AMI,的,ECG,无异常,-,观察期间,20%AMI)-,动态观察,易误诊,血清标志物检测,(TNT,、,TNI,、心肌酶谱,),核素检查,可识别心肌缺血心肌,若胸痛经动态观察,ECG,等无变化，考虑非心源性胸痛,AMI(,急性心梗,),后心脏标志物的分泌,French J and White H,Heart,2004;90(1):99106.,心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比,Confidential:For Internal Use Only,急诊胸痛的处理原则,快速识别高危患者,迅速进入快速救治,绿色通道,剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者,对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件,国外建立,疼痛中心,建立一系列胸痛诊疗程序,急诊胸痛的处理,对不能明确病因的病人，建议留院观察，,每隔,30min,复查一次心电图，,每隔,2h,复查心肌损伤标志物。,心电图连续,3,次无变化，心肌损伤标志物连续,2,次无异常者在,6,12h,后予出观,胸痛中心（,CPC,）与快速通道的建立,多学科联合、协同作战,快速的诊断与处理,避免高危患者的漏诊及低危患者的误诊,减少或防范不良事件发生,CPC,（危险分层，分流患者，早期处理）导管室,CCU,手术室,Characters of chest pain in emergency,急诊常见高危胸痛特点,Angina Pectoris,心绞痛,疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发,疼痛部位在胸骨上,中段，少数在心前区或剑突下，有放射痛。疼痛性质为紧缩压榨感，闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒死样恐惧，迫使患者立即停止活动,疼痛持续时间约,1,5,分钟，休息或含服硝酸甘油后,1,3,分钟内,可缓解症状,发作时心电图检查可见,S,T,段压低和,T,波改变,心肌酶学无改变,Acute myocardial infarction,急性心肌梗死,胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解,常伴有发热、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心律不齐、血压降低、心力衰竭等,心电图和酶学检查有相应的特异性演变,Acute inferior myocardial infarction,急性下壁心肌梗死,2007,年急性心肌梗死的诊断标准,至少检测到,1,次心脏标志物（肌钙蛋白最佳）的升高（和,/,或下降）超过正常范围上限的第,99,百分位数，并至少伴有以下,1,条缺血表现：,1,心肌缺血症状,2,心电图新发的缺血表现（新发的,ST-T,改变或新发,LBBB,）,3,心电图出现病理性,Q,波,4,影像学证实新出现的心肌活动能力消失或新发的局部室壁活动异常,AMI,的血清心肌标记物,肌红蛋白 肌钙蛋白,CK-MB,cTnI cTnT,出现时间（,h）,1-2 2-4 3-4,100%,敏感（,h）,4-8 8-12 8-12,峰值时间（,h）,4-8 10-24 18-24,持续时间（,d）,0.5-1.0 5-10 5-14 2-4,ACS,诊断：不同时间段,Tropnins,的敏感性都优于 其他生化标记物,Am Heart J 2004,；,148:574-581,心脏肌钙蛋白,骨骼肌肉的损害并不导致肌钙蛋白,T,的升高,43,名马拉松选手奔跑,3,天后,219,名水兵经过,29,天高强度运动后,血液中肌钙蛋白,T,阳性患者证实有,心肌损伤和急性冠脉综合征,Mller-Bardoff et al;Clin Chem 43;3:458-466;1997.,Rifai et al;,Am J Cardiol.1999 Apr 1;83(7):1085-9,Collinson et al;Clin Chem 43;3:421-423;1997,肌钙蛋白,T,研究,心脏特异性,2007 ESC ACS Guideline,中,Troponins,成为唯一推荐的生化标记物,Troponins,对于心肌损伤,较,CK-MB,有更好的敏感性和特异性,Myoglobin,对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测,Troponins,是预测,AMI,短期预后和长期预后最好的生化标记物,Troponins,更高的敏感性使得部分,CK,MB,阴性的,NSTEM-ACS,患者也能被检测出,两次,间隔,6,12,小时,Troponins,的阴性结果才能筛除,AMI,Europeon Heart Journal(2007)28,1598-1660,症状,询问病史,心电图,生化检测,危险分层,诊断,治疗,胸闷，胸痛,怀疑急性冠脉综合症,持续,ST,段抬高,ST/T,段异常,心电图正常,肌钙蛋白阳性,肌钙蛋白阴性,高危,非,ST,段抬高心梗 高危不稳定性心绞痛,介入治疗,非介入治疗,ST,段抬高心梗,（,STEMI,）,再灌注,肌钙蛋白,T,应用,2007 ESC ACS,诊断流程,低危,死亡率,(%),James S.,Am J Med,2003;115:178-184.,FRISC II,研究,:,TroponinT,越高，患者短期和长期心梗死亡风险越大,肌钙蛋白,T,的临床应用,心梗的预后评估,TNT,更优于,TNI,对肾脏疾病患者的风险分层,TNT,更优于,TNI,TNT,是,FDA,认可可对慢性肾脏疾病患者进行心脏风险分层,而,TNI,没有,.,患有慢性肾脏疾病患者的心血管死亡率很高,这增加了,TNT,的临床作用,.,TNT,在肾脏疾病的运用已被文献证实,超过,41,篇文章报道,TNT,有此功效,.,建议在透析前进行,TNT,检测而非,TNI,TNT,是稳定的分子相对于,TNI.,许多文章报道,TNI,因为干扰因素的影响而出现假阳性,干扰因素,:,风湿因子,异嗜性抗体的出现,纤维亢进,白蛋白,标准化,不同的,TNI,试剂在不同的仪器的标准性很差,临界值也不同,TNI,非常容易受蛋白质水解和酶变异,在体内和体外,TNI,均会发生降解,发现了多种,TNI,的形式,急性心肌梗死,急诊处理,吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪,检查：血常规、,TNI、ECG、,血凝全套、电解质,再灌注治疗,静脉溶栓,急诊,PTCA,静脉溶栓+急诊,PTCA,急诊冠脉搭桥,对症治疗：心律失常、心衰、心源性,休克,病例分享,病史,患者，男，,56,岁，于,2006-9-23 18:30,来诊,主诉：胸痛,2,小时余,现病史：,2,小时余前于拖地中突发左胸锁关节上疼痛，持续性难忍受，伴大汗、乏力,既往史：高血压多年，不规律服药。有胸痛病史,2,年，未予重视,个人史：吸烟,30,多年,体格检查,T 36 P 85,次,/,分,R 20,次,/,分,Bp84/70mmHg,神志清，急性病容。双肺闻湿啰音。心脏不大，心率,100,次,/,分，房颤律，各瓣膜区未闻及杂音,辅助检查,来诊时心电图（,18,：,30,）,(,心房纤颤）,辅助检查,19:30,分 心肌五酶,AST 89 u/L,，,CK 142 u/L,，,CK-MB 27 u/L,，,LDH 300 u/L,，,HBDH 154 u/L,19:00,分,cTNT,阴性（起病,3,小时）,20:30,分 复查,cTNT 0.11ug/L,阳性（起病,4.5,小时）,辅助检查,溶栓前心电图（,20:30,）（急性下壁心肌梗死,频发室性早搏,心房纤颤）,II,、,III,、,avF ST,段上抬,0.1,0.2mv,急诊处理,扩冠、止痛、抗血小板、稳定血压、纠正电解质失衡,20:30,分 征得家属同意后予,rPA,静脉溶栓,21:28,分 心电图显示血管再通,22:30,分 收入心血管内科,溶栓后心肌酶学结果,AST,（,u/L,）,CK,（,u/L,）,CK-MB,（,u/L,）,LDH,（,u/L,）,HBDH,（,u/L,）,溶栓后,30,分钟,（,21,：,00,）,87,314,41,259,168,溶栓后,6,小时,262,2780,350,609,617,辅助检查,溶栓后再通心电图（,21:28,）,抬高的,ST,段下降,50%,急诊,POCT,的使用,方便、迅速获知结果（能够单人份检测的定性定量仪器和试剂，即时检测）,升高早，持续时间长，敏感性和特异性高,鉴别,UAP,和,NSTEAMI,（有利于急诊用药和解释病情）,必要时应在症状发作时,69,小时后再复查以提高诊断敏感性,Aortic dissection,主动脉夹层,本病多见于,40,岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史,突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射,X,线见上纵隔或主动脉影增宽,UCG,、,CT,、,MRI,明确诊断,主动脉造影诊断的准确率,主动脉夹层,分型,型：起源于升主动脉并累及腹主动脉,型：局限于升主动脉,型：起源于胸部降主动脉,A,型：未累及腹主动脉,B,型：累及腹主动脉,主动脉瘤（巨大），气管右移,主动脉夹层,主动脉重要分支口狭窄或闭塞至器官缺血坏死,A,型可致冠脉口闭塞，导致心肌梗死,死亡率高，65-70%死于急性期，未及时治疗的病人25死于24,h,之内,主动脉夹层的处理,镇静、镇痛：,吗啡,控制血压：,硝普钠,控制心率：,受体阻滞剂,介入与外科治疗：,主动脉近端（,Debakey,型和型）：,手术,Debakey,型：,介入,Pulmonary Embolism,肺栓塞,主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽、咯血白检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音,D,二聚体初步筛选,D-dimer 500,/L,可排除,PE,ECG,S,Q,T,少见，,V1-,ST-T,改变,血气分析,X,线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影。,选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描可确诊,肺栓塞,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重,S,Q,T,肺栓塞的处理,第一步处理,镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护,继续处理,抗休克、纠正急性右心衰,对因处理,以抗凝为主：静脉肝素（,APTT 1.5-2.5）,口服抗凝（,INR 2.03.0）,溶栓治疗、,外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网,Thank,you,！,