颈椎病的诊疗及椎周软组织损害源性疾病.doc

颈椎病的诊疗及椎周软组织损害源性疾病

一、颈椎病的诊断及疑似症的鉴别
（一）颈椎病的诊断
1.颈椎病的定义：
颈X椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（指神经根、脊髓、椎动脉 、交感神经等），并出现相应临床表现者为颈椎病（第二届颈椎病专题座谈会纪要，1992年10月于青岛）。
本定义包含三个基本内容：（1）颈椎间盘退变或椎间关节退变；（2）累及其周围组织；（3）出现相应的临床表现。
2.颈椎病的诊断依据的一般原则：
在确定颈椎病的诊断时，必须同时具备下列条件：
（1）具有颈椎病的临床表现；
（2）影像学检查显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变；
（3）影像学征象与临床表现相应，即影像学所见能够解释临床表现。
注意点：各种影像学片象对于颈椎病的诊断具有重要参考价值，但仅有影像学检查所见的颈椎退行性改变而无颈椎病临床表现者，不应诊断为颈椎病。
颈椎病的诊断只能由临床医生作出，而放射科医师可根据X线表现，对颈椎的退行性改变进行必要描述。
3.颈椎病的主要病理改变
（1）椎间盘的变性，压迫椎周组织；
（2）颈椎骨关节改变，骨刺形成，椎间孔变窄，小关节错位，棘炎偏歪。
（3）脊髓和血管的改变，脊髓变性，软化，空洞，血管痉挛引起脊髓缺血性损害。
4.各型颈椎病的诊断标
5.颈椎生理曲度测量法：
从齿状突后上缘向下，将每个椎体后缘连成一条弧线，再向第7颈椎后缘连成一条直线，上述弧线的最高点到这条直线的最大距离，即颈曲大小的数值：正常是12±5mm。

（二）颈椎病与疑似症的鉴别思路
1.目前有关颈椎病的诊断问题
①把本来处于无症状状态稳定期的颈椎病（指慢性过程），同其它类如骨关节或软组织损害，而引起的类似传统颈椎病的症状相联系，错误地把引发症状的原因归咎于椎间盘退变，从而得出颈椎病的错误诊断。
②随着年龄增长，椎间盘变性的比例程度逐渐增加，以至到60岁时，几乎没有一个椎间盘是不退变的。但许多老年人没有可归咎于颈椎间盘退变的临床表现。相反，其它疾患和病理改变同样可引起类似传统颈椎病的症状。
③颈椎病的诊断使用过于松散，以至于几乎不加区别地把眩晕、头痛患者诊断为椎A型颈椎病；把颈病和上肢牵涉痛诊断为神经根型颈椎病等等。结果是治疗有效率低，给患者造成精神和财务负担。
解决方法：把引发类似传统颈椎病症状的其它疾患和病理改变，与真正的颈椎病区分开来，并找出能引起这些症状和体征的组织结构。这种诊断法叫病源推理诊断法。
2.按病源推理诊断法的疑似症鉴别
（1）软组织损伤变性直接压迫椎动脉
头上斜肌（起于下项线外1/3，止于C1横突后结节）和头后大直肌（起于下项线中1/3，止于C2棘突）痉挛，直接压迫从枕下三角中通过的椎动脉，出现头昏，头痛等类似椎A型颈椎病的症状。
（2）软组织损伤变性间接压迫椎动脉
由于连系枕颈部的头后小直肌（起于下项线内1/3，止于C1后缘凸起头半棘肌（起于颈椎棘突和上胸椎横突，止于枕骨上、下项线），头夹肌（C3-7项韧带和T1-3棘突，止于上项线外侧1/2和孔突后缘），头最长肌（C3-6横突前结节，止于枕骨下缘）等损伤变性，继发肌痉挛，使环枕间隙变窄，间接压迫从中通过的椎动脉，出现类似椎动脉型颈椎病的症状。
（3）软组织损害的躯体性牵涉痛
根据软组织组织损害的躯体性牵涉痛原理，出现的病灶的外肢体的疼痛，主要是与颈部有关联的附着在肩胛骨上的肌组织。如同下肌损害，刺激支配它的肩胛上神经，通过锁骨上分支传递到臂丛，再引起上肢疼痛，不适、麻木甚至放射，引发类似神经根型颈椎病的症状。
（4）颈椎解剖位置紊乱
颈椎一节或一段的微子移位或排列紊乱，都可影响神经根，推动脉，脊髓以及交感神经，出现不同类型的类似颈椎病的症状。
末氏将这种解剖位置改变分为：旋转移位型、侧方移位型、前后移位型、环齿错位型四类颈椎病。
（5）周围神经受压迫
从臂丛（锁骨上窝）分出的桡、尺及正中神经，在走行络成上受到软组织或骨、关节压迫，出现类似神经根型颈椎病症状，如胸腔出口综合征，腕管综合症等“周围经验之谈卡压综合征”。
（6）脊髓或神经根受压迫或刺激
主要是颈椎间盘突出症，肿瘤等对脊髓或神经根压迫或刺激所导致的相同或类似脊髓型、神经根型颈椎病。
（7）炎性刺激
主要指神经根水肿、炎症，以及臂丛神经炎等引起的上肢放射性剧痛，类似于神经根型颈椎病症状。
（8）先天性畸型
主要指“钩环综合症”，椎动脉孔先天性狭窄或融合，引起类似椎A型颈椎病的病状。
症状
病理
眩晕、头痛
软组织损害直接压迫椎A，软组织损害间接压迫椎A。颈椎解剖位置紊乱，先天性畸形
上肢症状
软组织损害躯体性牵涉痛、颈椎解剖位置紊乱，周围神经受压迫，神经根受压迫或刺激、炎性刺激
交感神经症状
软组织损害躯体性牵涉痛、颈椎解剖位置紊乱
脊髓症状
颈椎解剖位置紊乱，脊髓受压迫或刺激

二、对颈椎病发病机理的再认识
（一）宣蛰人提出软组织无菌性炎症致痛学说
已往传统理论认为，颈椎病是由于各种内外因素所致的颈椎生理曲线改变，颈椎间盘及关节、韧带等组织的退行性变化，刺激或压迫了颈神经根、脊髓、椎动脉和颈部交感神经而出现的综合症候群。上述观点，被称为机械压迫致痛学说。
然而这一观点不能很好解释临床许多症象：
1.实验研究表明，单纯的急性机械性压迫所产生的神经刺激，根据压迫的程度表现为麻木甚至麻痹，而非疼痛或牵涉痛；渐增的慢性机械性压迫一般多不会引起压迫症象。
2.颈椎肢传导痛，其发病部位以同上肌、同下肌、大小圆肌、大小菱形肌等肩胛骨附着处最为多铜陵，而因锁骨上高的臂丛神经受累致痛者仅为少数，说明上肢传导痛不一定是椎间盘退变或钩椎关节增生的骨 压迫神经根所致。
3.被诊断为椎A型颈椎病患者，发现颈枕部，肩胛骨肌肉附着点及背部都出现不同的压痛点，用强刺激推拿后，绝大多数的虎脑和臂手症象完全消失，均属显效。于治疗前后所作的脑血流图检查的无统计学差异。
宣氏认为，各种类型的颈椎病从病位上可分为椎管内和椎管外无菌性炎症病变。椎管内病变包括椎间盘突出，硬膜外与神经根鞘膜外脂肪的无菌性病变，椎管外病变实际是颈背肩臂部软组织的无菌性炎症病变。绝大多数（90%）的颈椎病应属于后者。因此，用非手术治疗能收到满意效果。
综上所述，由宣氏提出的软组织无菌性炎症致痛学说是颈椎病的主要发病机理。
颈椎椎管内，外软组织损害鉴别：
宣氏提出颈脊柱“六种活动功能测定结合压育点强刺激推拿检查”的鉴别方法：①对颈椎管内软组织损害可疑病例不论有无下肢症象，常规地进行踝阵挛检查，以排除早期的高位置骨髓压迫症。②坐位中作6种颈部活动范围测定（前屈后伸、左右侧弯、左右旋转）。如果在被动的颈椎过度前屈后伸，左右侧弯，左右旋转时时均无颈项症象引出，或也无头颈背户臂手症象增重者，基本上已可排除颈椎管内软组织损害的诊断。③如果上述动作引出颈项痛或头颈背肩臂手症象增重者，可在头项背肩部特定部位的压痛点上进行试探性诊断的强刺激推拿，如果推拿后症象明显缓解或消失，即使颈椎管内骨 内何等严重，仍应诊断为头颈北肩部软组织损害。只有在推拿治疗无效时才可考虑椎管内病变的诊断，其中包括颈椎管内软组织损害的可能性在内。
此法为颈椎管内外病变，引起头颈背肩臂手疼痛的鉴别诊断依据。
（二）朱汉章提出软组织动态平衡失调理论
朱氏认为，颈椎病病机关键是椎体错位，软组织急、慢性损伤。并认为椎体的错位不外乎向前向后，向左向右移位，或椎体本身前倾、后仰、左旋、右旋等变化，相应地使钩椎关节、关节突发节发生不同的位移，从而使椎财的软组织动态平衡被破坏，因此，治疗上从纠正椎体错位，调整软组织动态平衡失调两方面进行。
朱氏将颈椎病分为钩椎关节旋转移位型、侧方移位型、前后移位型及环齿错位型四类。其临床症状与体征则是神经根型、椎动脉型、交感 型
脊髓型的混合。对上述四型，朱氏均以针刀松懈棘向韧带，横突后结节或前结节为主，上下关节突的关节束等，然后再结合手法复位。
朱氏提出的压痛点及变性软组织针刀松解点为：
枕骨隆凸，枕上项线，枕下项线，颞骨孔突下缘，各颈椎棘突，上段胸椎棘突及横突，颈椎横突前、后结节，关节突部位，后关节关节束，肩胛骨脊柱缘，同上窝，同下窝，锁骨内侧上缘，喙突等。
常氏的肌肉、韧带损伤者：项韧带、椎枕肌、胸锁孔突肌、前、中、后斜角肌、提 胛肌、头夹肌、颈夹肌、棘间韧带、黄韧带、头、颈最长肌、头、颈半棘肌、项筋膜、横突间肌、环枕筋膜。
（三）关于椎A型颈椎病，神经根型颈椎病，交感神经型颈椎病的病因分类
1.关于椎A型颈椎病是否真正存在？
第二届颈椎病专题座谈会纪要中，对椎A型是否存在提出疑问，认为钩椎关节增生达到1厘米时才对椎A构成压迫，此种情况临床很少见。并认为此型与交感N参与有关，因为椎A周围有大量交N纤维组成椎动脉丛，刺激交感N可引起椎A痉摩，从而引起“椎A型颈椎病”所谓临床表现。
①枕下三角肌痉挛（头后大直肌、头上、下斜肌）
②环枕筋膜挛缩，环枕间际↓，椎A波压，枕大、枕小N被牵拉
③头半棘肌痉挛
椎A型颈椎病病因分类 ④颈椎微小移位， 椎A痉挛
⑤交感N椎A丛兴奋性高
⑥颅脑症象可能是椎管外软组织损害向上的传导症易用
（系列补偿调节）。
2.神经根型颈椎病分类
①椎管内椎间盘突出，钩椎关节增生、后关节增生压迫颈几根及硬膜周围脂肪，继发无菌性炎症（占少数10%）
②椎管外软组织无菌性炎症，具有损害部位的躯体性牵涉痛，
具有神经根型颈椎病临床表现。（占多数90%）
③椎管内、外同是地发病。
（用六种颈部活动范围测定结合压痛点强刺激推拿检查法）
3.交感N型颈椎病分类
①椎管内外软组织无菌性炎症刺激/压迫脊N 交感N→交感N型C病
②椎体的旋转移位和侧方移位前后移位刺激颈椎旁的交感神经干→交感型颈椎病
③横突孔变窄→刺激交感N椎动脉丛兴奋性↑→交感N型C病
三、针刀治疗颈椎病的几种常见术式
1.朱汉章支针马松解横突后结节或前结节为主，松解棘间韧带。分旁路进针和后路进针。旁路进针在胸锁孔突肌后缘，后路进针在棘突下，从棘突下缘进针。
2.田纪钧以针刀松解颈椎后关节囊（上下关节突关节），认为关节囊是稳定关节的主要因素。当关节发生微小移位后，受损的关节囊变性，既阻碍了手法复法，又产生疼痛及功能障碍，所以无论采取何种治疗方法，都应特别重视关节囊。
3.王燮荣以针刀松解棘突旁1.5-2cm内的压痛点或痛性结节为主，兼顾松解提肩胛肌，大小菱形肌、同上肌、同下肌、大小圆肌、项韧带、环枕筋膜等变性软组织。强调颈椎的动态平衡状态，不仅归咎于椎体骨关节的力学平衡，而且不归咎于椎周软组织的各行其位，互相协调，保持良好的动态平衡状态。
四、椎周软组织损害源性疾病
（一）推周组织损害所致的牵涉痛
椎周软组织损害，主要指软组织无菌性炎症改变。
1.什么是牵涉痛（或牵涉性疼痛）？
在某种病理情况下，身体的某局部区域可发生疼痛，但是疼痛的部位，往旆并非病变所在处，这是由于神经的分布和联系而引起的，所以称牵涉性疼痛。牵涉性疼痛部位与病变器官常为同一节段来的神经纤维所支配和分布。
躯体性牵涉痛：可由躯体损伤引志，如髋部的损伤，可引起膝盖的疼痛；
牵涉痛 腰部损伤可出现臂部、大腿疼能。
内脏性牵涉痛
注意点：椎周软组织损害所致的躯体性牵涉痛，常易与神经根型颈椎病症状混淆，应予鉴别。

2.病因病机
外伤
劳损
静力性肌炎
脊椎解剖位置紊乱
肌张力过大

通过局部脊N传入纤维
椎周软组织 损伤→刺激
局部骨骼肌内的神经传入纤维

→刺激与其相连的骨骼及皮肤感受器 引起邻近处骨骼肌、皮肤及
→刺激与其相连或邻止的其它肌肉感受器 相关部位数块肌肉的牵涉痛

3.损害软组织与牵涉痛部位一般分布规律
损害软组织
病理
胸锁孔突肌
起点
锁骨上窝、颈侧部
止
偏头、颞部、枕后
头夹肌

偏头、枕后、颞、眼框
斜方肌

颈后、肩胛带部、眼球后方
肩胛提肌
起点
枕后
止点
背、肩、臂、手
前、中斜角肌

肩部、前胸、上肢及手指
颈半棘肌

枕项、肩胛骨、上肢及手指
同上肌

上臂及桡侧诸指
同下肌

前臂及手
大、小圆肌

上臂尺侧及手指

4.神经根周围软组织损害与牵涉痛部位的一般规律
N根
部 位
牵涉痛部位
C1
枕环椎间两旁
C1-2两侧至同侧耳后枕部
C2
C1-2椎间两旁
C1-C3两侧至同侧上项线以下枕部
C3
C2-3椎间两旁
C1-7两侧
C4
C3-4椎间两旁
C1-7两侧至同侧肩胛同上部
C5
C4-5椎间两旁
肩部及上臂
C6
C5-6椎间两旁
三角有、菱形肌、前臂桡侧
C7
C6-7椎间两旁
上臂后外侧、肩胛下角、前臂内侧
C8
C7-T1椎间两旁
肩胛下至上臂内侧、前臂内侧至小指内侧

5．椎周软组织损伤的牵涉痛与神经根型颈椎病的鉴别

发作特点
疼痛特点
压痛点封闭
麻 木
压痛点特点
椎周软组织损害牵涉痛
缓
渐进
显产
约1/5患者有，但与神经节假不符
多个敏感，约2/3有效射，但与神经节段不符
神经根型颈椎病
急
剧烈
无效或略减
大多数有，与神经节段分布一致
位于椎旁，与神经节段相符
（二）枕下三角肌痉挛
枕下三角由头后大直肌，头上斜肌与头下斜肌围成，其中有椎A和枕下神经通过。
1.局部解剖
肌名
上端附着处
下端附着处
功能
头后大直肌
下项线中1/3部
C2棘突侧面
稳定环枕
头上斜肌
下项线外1/3部
C1横突后结节
与环枢关节
头下斜肌
C1横突后结节
C2棘突侧面

头后大直肌
头上斜肌
头下斜肌
2.病因病机

外伤 直接压迫椎动脉 受压变形
劳损 → 痉挛→ 刺激椎A外膜 供血量下降→
静力性肌炎 压迫枕下神经→刺激交感N丛
椎基底A
颈内A
内听A

出现临床症状，疼痛加剧肌痉挛
→交感神经兴奋 痉挛

→加重压迫→加重临床症状

3.临床表现
（1）有类似传统概念颈椎病的症状，如眩晕、头昏、偏头痛、额及眼眶痛，耳鸣、重听、放物不清、复视、恶心呕吐、乏力、记忆力减退，上肢麻痛无力猝倒等。
（2）压痛在枕骨下项线上，C1横突后结节及C2棘突两侧，可触得到软组织异常改变。
4.治疗
A.针刀治疗
患姿
治疗点
刀口线
层次
内手法
注意
俯卧位颈呈前屈位，胸下垫枕
下项线中外侧，C1横突后结节，C2棘突侧面上的压痛与软组织异常改变处
与脊柱纵轴一致
达到骨面
1．纵行切割
2．纵行摆动
3．横行切割
4．横行摆动
1．与局部体表垂直入刀
2．可在骨面上移动，但不可离开骨面操作
3．用手指按压定位，以保证准确
定位方法：
1.下项线：枕外隆凸与颞骨乳突之间弧形向上的骨嵴称上项线，其下方约一横指左右与其弧形近似的骨嵴即为下项线。
2.C1横突后结节：胸锁孔空肌后缘线，与孔突下一横指水平线交点处，深层的骨凸即是。
3.C2棘突：后正中线上，枕骨下方凹陷中所触到的骨凸，上面较小的（有时触不到）为C1后结节，下面较大的极易触到的即C2棘突。
B.手法治疗
1.在枕骨下项线，C1横突后结节以及C2棘突两侧压痛和异常改变处强刺激按压。
2.托住下颌，筋屈镇定并顿挫。
3.在枕入三 角肌处分筋理筋。
（三）环枕筋膜挛缩
1.病因病机
环枕筋膜是项筋膜的一部分。项筋膜与颈筋膜浅层和深层相续，它的上缘起于枕骨上项线上下缘，下部附着于环椎后缘项韧带。前、中斜角肌、肩胛提肌被膜等处，并和脊筋膜相续。
长期低头→环枕筋膜劳损、变性→挛缩→牵拉枕骨→环枕间隙变窄→椎A受压→血液流量减少→头晕、头痛等类似椎A型颈椎病症状→枕小N、枕大N受牵拉→后脑勺顽固性疼痛
2.临床表现
①环枕筋膜处压痛明显，有后枕部顽固性麻痛，枕大、小N痛症状；
②眩晕、头痛等类似椎A型颈椎病的表现
③X线颈椎正位 无实质性改变，侧位 环枕间隙前缘增宽。
3.治疗
A.针刀治疗
针刀松解重点在椎枕肌枕骨上、下项线间的附着点，环枕后膜。具体操作：①让患者正坐方凳上，令头后仰，在后正中线框椎棘突和后枕部接触的地方选择进针点，然后在同一水平面上，左右旁开1.5cm处寻找压痛点，作为治疗点。
②俯卧位，刀口线与人体纵轴平行，针体垂直枕骨刺入，探至枕骨面，在上下项线之间调转刀口线，垂直于环枕筋膜，横行切开3-5刀即可。
B.手法治疗
①患者俯卧于治疗床，令其下颌和床头边缘齐平。
②助手双前臂压住患者背部，双手扶住患者肩部。
③医生将床头边缘垫上落枕并让患者稍抬头，医生左手扶患者下颌，右手放于患者枕部，向患者头顶偏下方向下压枕部，和助手形成对颈后部位的对抗牵引。下压牵引1-2分钟后，右手突然加大用力，弹压枕部一至两次。