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广西壮族自治区食品药品行政处罚文书范本

目 录
1．案件来源登记表
2．立案审批表
3．案件移送书
4．涉嫌犯罪案件移送审批表
5．涉嫌犯罪案件移送书
6．查封（扣押）物品移交通知书
7．询问调查笔录
8．现场检查笔录
9．案件调查终结报告
10．先行登记保存物品通知书
11．先行登记保存物品处理决定书
12．查封（扣押）决定书
13．封条
14．检验（检测、检疫、鉴定）告知书
15．查封（扣押）延期通知书
16．先行处理物品通知书
17．解除查封（扣押）决定书
18．案件合议记录
19．案件集体讨论记录
20．责令改正通知书
21．撤案审批表
22．听证告知书
23．听证通知书
24．听证笔录
25．听证意见书
26．行政处罚事先告知书
27．行政处罚决定审批表
28．行政处罚决定书
29．当场行政处罚决定书
30．没收物品凭证
31．没收物品处理清单
32．履行行政处罚决定催告书
33．行政处罚强制执行申请书
34．陈述申辩笔录
35．陈述申辩复核意见书
36．( )副页
37．( )物品清单
38．送达回执
39．( )审批表
40．行政处罚结案报告表1
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
案件来源登记表
（××）食药监×案源〔年份〕×号
案件来源：□监督检查 □投诉/举报 □上级交办 □下级报请
□监督抽验 □移送 □其他
当事人：
地址: 邮编：
法定代表人（负责人）/自然人: 联系电话:
法定代表人（负责人）/自然人身份证号码：
登记时间： 年 月 日　 时　 分
基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等）

附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）

记录人：×××(签字)
×年×月×日

处理意见：

负责人：×××(签字)
×年×月×日
表2
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
立案审批表
案 由：×××
当事人：××× 法定代表人（负责人）：×××
地 址：××× 联系方式：×××
案件来源：×××
案情摘要：（简要介绍案情，指明当事人涉嫌违反法律法规具体条款）

经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了×××（法律法规名称及其条、款、项） 的规定，申请予以立案。
经办人：×××（签字）
×年×月×日

建议本案由 ××× 、××× 承办。
承办部门负责人：×××（签字）
×年 ×月×日
审批意见：

分管负责人：×××（签字）
×年×月×日

表3
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
案件移送书
（××）食药监×案移〔年份〕×号
×××：
×××（当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述）一案，经调查，×××（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因），根据《中华人民共和国行政处罚法》第×条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。

附件：案情简介及有关材料×件。

（公 章）
×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表4
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
涉嫌犯罪案件移送审批表
案 由：×××
案件来源：×××
受移送机关：×××
主要案情及移送原因：

附件：涉嫌犯罪案件情况调查报告。

经办人：×××（签字）
×年×月×日
承办部门意见：

负责人：×××（签字）
×年×月×日
审批意见：

负责人：×××（签字）
×年×月×日

表5
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
涉嫌犯罪案件移送书
（××）食药监×罪移〔年份〕×号
×××公安局：
×××（当事人）涉嫌×××（犯罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现移送你单位依法查处。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。

附件：

（公 章）
×年×月×日

注：正文3号仿宋体字。抄送×××人民检察院，存档（1）。

表6
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
查封(扣押)物品移交通知书
（××）食药监×查扣移〔年份〕×号
×××公安局：
因×××的违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条的规定，我局决定对查封(扣押)的×××的有关物品［见（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封(扣押)决定书》所附《查封(扣押)物品清单》］移交给你单位。

（公 章）
×年×月×日

注：正文3号仿宋体字，抄送（当事人）×××，存档（1）。

表7
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
询问调查笔录
第 页,共 页
案 由：
调查地点：
被调查人： 职务： 民族： 身份证号：
工作单位： 联系方式： 地址：
调查人： 、 记录人： 监督检查类别：
调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： ，请你过目。
问：你是否看清楚？
答：
我们依法就 有关问题进行调查，请予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
问：你是否申请调查人员回避？
答：
问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，你是否明白？
答：
调查记录：

被调查人签字： 执法人员签字：
年 月 日 年 月 日
注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。
表8

广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
现场检查笔录
第 页,共 页
检查事由：
被检查单位（人）：
检查地点：
法定代表人（负责人）： 联系方式：
检查人： 记录人： 监督检查类别：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： 。
我们在你单位 （职务） （姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
是否申请调查人员回避，是□ ，否□；签字：
现场检查记录：

第 联

被检查人： 职务： 年 月 日
见证人： 身份证号码： 年 月 日
执法人员： 年 月 日
注：存档（1）。被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。执法人员应在笔录上签字。

表9
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
案件调查终结报告
案由：×××
当事人基本情况：（当事人是自然人的，应写明当事人姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所等；当事人是法人或者非法人企业及其分支机构的，写明该法人或者非法人企业及其分支机构的名称、地址、法定代表人或负责人姓名、职务等）

违法事实：×××

证据材料： ×××

处罚依据：×××

处罚建议: ×××

案件承办人：×××、×××（签字）
×年×月×日

表10
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
先行登记保存物品通知书
（××）食药监×登保〔年份〕×号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品［见（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品清单》］予以登记保存。在此期间，不得损毁、销毁或者转移。

保存地点：
保存条件：
第 联
保存期限：七日

附件：（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品清单》

（公 章）
× 年×月×日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表 11
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
先行登记保存物品处理决定书
（××）食药监×登保处〔年份〕×号
×××：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对×年×月×日（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品通知书》中《先行登记保存物品清单》载明的物品，作出以下处理决定：

附件：（××）食药监×登保处〔年份〕×号《先行登记保存物品处理清单》

（公 章）
×年×月×日

本决定书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表12
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
查封（扣押）决定书
（××）食药监 ×查扣〔年份〕×号
当事人： 法定代表人（负责人）：
地 址： 联系方式：
根据《 》第 条第 款第 项、《食品药品行政处罚程序规定》第二十七条的规定，你单位（人）
涉嫌（存在） 问题，现决定对你单位（人）的有关物品/场所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期间，对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。
查封（扣押）物品保存地点/场所地点：
第 联
查封（扣押）物品期限： 自 年 月 日至 年 月 日。
查封扣押物品保存条件：
本决定书附（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）物品清单》
你单位可以对本决定进行陈述和申辩。
如不服本决定，可在接到本决定书起60日内依法向 食品药品监督管理局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院起诉。

（公 章）
×年×月×日

本决定书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表13
×××食品药品监督管理局封条
（印章）

年 月 日

《封条》参考尺寸：大封条长38cm、宽11cm；
小封条长30cm、宽7cm。

表14
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
检验（检测、检疫、鉴定）告知书
（××）食药监×检告〔年份〕×号
×××：
我局决定对（××）食药监×××〔年份〕×号《×××文书》所记载的物品进行检验（检测、检疫、鉴定），检验（检测、检疫、鉴定）期限自×年×月×日至×年×月×日。对查封（扣押）的情形，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期间。
特此告知。

（公 章）
×年×月×日

本告知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表15
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
查封（扣押）延期通知书
（××）食药监×查扣延〔年份〕×号
当事人：××× 法定代表人（负责人）：×××
地 址：××× 联系方式：×××
根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款的规定，因×××（原因），我局决定对（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》中所查封（扣押）的物品延长查封（扣押）期限，自×年×月×日起延长至×年×月×日。对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。
你单位可以对本决定进行陈述和申辩。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向×××（上一级）食品药品监督管理局或者×××人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向×××人民法院起诉。

（公 章）
×年×月×日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表16
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
先行处理物品通知书
（××）食药监×先处〔年份〕×号
×××：
我局于×年×月×日以（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》查封（扣押）了你（单位）的物品。为防止造成不必要的损失，根据《食品药品行政处罚程序规定》第二十九条第二款的规定，本局决定对×××物品予以先行处理。
处理方式：×××

附件：（××）食药监× 先处〔年份〕×号《先行处理物品清单》

（公 章）
×年×月×日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。

注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表17
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
解除查封（扣押）决定书
（××）食药监×解查扣〔年份〕×号
×××：
我局于×年×月×日，以（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》对（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）物品清单》所列物品予以查封（扣押），现根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第×项的规定，予以全部（或部分）解除查封（扣押）。

附件：（××）食药监×解查扣〔年份〕×号《解除查封（扣押）物品清单》

（公 章）
×年×月×日

本决定书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表18
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
案件合议记录
第 页，共 页
案 由：×××
当事人：×××
合议时间：×年×月×日 主持人：××× 地点：×××
合议人员：×××、×××、××× 记录人：×××
案情介绍：×××

讨论记录：×××

合议意见：×××

主持人：×××（签字） 记录人：×××（签字）
合议人员：×××、×××、×××（签字）
表19
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
案件集体讨论记录
第 页，共 页
案 由：×××
当事人：×××
讨论时间 ： ×年×月×日 地 点：×××
主持人：××× 汇报人：××× 记录人：×××
参加人：×××
主要违法事实：×××

讨论记录：×××

决定意见：×××

主持人：×××（签字） 记录人： ×××（签字）
参加人员：×××、×××、×××、×××、×××（签字）

表20
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
责令改正通知书
（××）食药监 ×责改〔年份〕×号
：
经查，你（单位）
的行为 ，违反了 的规定。
根据《 》第 条第 款第 项规定，责令你（单位）立即改正。改正内容及要求如下：

第 联

（公 章）
× 年×月×日

本通知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表21
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
撤案审批表
案 由：×××
当事人：××× 法定代表人（负责人）：×××
地 址：××× 联系方式：×××
案件来源：××× 立案时间：×年×月×日
案情调查摘要：

撤案理由：

承办人：×××、×××（签字）
×年×月×日
承办部门负责人：×××（签字）
×年×月×日

审核部门意见：

负责人：×××（签字）
×年×月×日

审批意见：

分管负责人：×××（签字）
×年×月×日
表22
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
听证告知书
（××）食药监×听告〔年份〕×号
×××：
你(单位)×××（违法行为描述）的行为，违反了×××（法律法规名称及条、款、项）的规定。
依据×××（法律法规名称及条、款、项）的规定，拟对你(单位)进行以下行政处罚：1.×××；2.×××；3.×××。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你(单位)有权要求举行听证。
如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。
地 址：×××
邮政编码：×××
联系电话：×××
联 系 人：×××

（公 章）
×年×月×日

本告知书已于 年 月 日 时 分收到。

接收人签字：

注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交当事人。
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
表23
广西壮族自治区食品药品行政处罚文书
听证通知书
（××）食药监×听通〔年份〕×号
×××：
你(单位) 于×年×月×日向本局提出听证申请，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，本局决定于×年×月×日×时×分，在×××（地点）公开（不公开）举行听证会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视为放弃听证权利。
委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。
本案听证主持人：×××