建筑工程安全报监书样本.docx

编号：

建 筑 工 程 安 全 报 监 书

工 程 名 称：
施工单位（章）：
建设单位（章）：
监理单位（章）：

山 东 省 建 设 厅
监制
山东省建筑工程管理局

报 监 须 知
一、建筑施工企业办理建筑工程安全报监手续，必须提供下列资料：
1、建筑工程安全报监书（一式四份）；
2、建筑业企业《安全生产许可证》（原件和复印件）；
3、工程中标通知书（原件和复印件）；
4、工程施工合同（原件和复印件）；
5、施工现场安全防护设施的使用计划（品种、规格、数量）费用计划；
6、施工现场平面布置图和临时设施规划方案，专业性较强、危险性较大的工程专项施工方案；
7、拟进入施工现场的施工起重机械设备（塔式起重机、龙门架及井架物料提升机、外用电梯）的型号、数量；
8、建筑施工企业职工意外伤害保险手续；
9、建设、施工、监理三方安全监管人员、项目经理等关键岗位管理人员和特种作业人员资格证书（原件和复印件）；
11、建设单位拨付安全文明费用的证据或证明;
12、《建筑施工安全生产责任书》一式四份（下载地址：）。
二、《建筑工程安全报监书》一式四份。建筑安全监督管理部门、建设单位、施工企业、监理企业各一份。

工 程 概 况
工程名称

项目经理

证书编号

工程地点

项目总监

证书编号

施工单位

联系电话

监理单位

联系电话

建设单位

联系电话

面积、造价
（㎡） （万元）
建设单位代表

结构形式（跨度）

职工总人数

层数、高度
层 （m）
开、竣工日期

安 全 监 管 人 员
单位
姓 名
证书编号
姓 名
证书编号
姓 名
证书编号
施工单位

监理单位

建设单位

关 键 岗 位 管 理 人 员
单位
姓 名
证书编号
姓 名
证书编号
姓 名
证书编号
安全员

施工员

质检员

材料员

机械管理员

施工现场特种作业人员持证上岗情况
工 种
姓 名
证书编号
工 种
姓 名
证书编号

注：以上人员包括（电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、外用电梯司机、信号指挥工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员）
工程所在地
建设施工安
全监督管理
部门意见

（章）

年 月 日

阶段安全监督验收情况

安全监督部门（章）： 验收负责人：

年 月 日
阶段安全监督验收情况

安全监督部门（章）： 验收负责人：

年 月 日
阶段安全监督验收情况

安全监督部门（章）： 验收负责人：

年 月 日
阶段安全监督验收情况

安全监督部门（章） 验收负责人：

年 月 日
竣工综合评价结论

安全监督部门（章）： 验收负责人：

年 月 日
备

注