输卵管积水处理方式对体外授精.doc

输卵管积水处理方式对体外授精-胚胎移植结局的影响
作者：胡淑敏，王冰松，袁水桥，孙绪磊，刘莹，李小殊，吴琳
【摘要】 目的 探讨输卵管积水处理方式对体外授精-胚胎移植结局的影响。方法 回顾性分析2007年3月至2009年3月在沈阳204医院生殖中心因输卵管性不孕接受IVF-ET治疗共242周期的临床资料，根据IVF-ET前输卵管情况分4组，A组：57个周期，采用输卵管近端结扎伞端造口术;B组：55个周期，已行输卵管切除术;C组：52个周期，积水未行手术组;D组：78个周期，单纯输卵管阻塞，作为对照组。结果 C组获卵数最低而Gn用量增加，与A、B、D组比较，差异有显著统计学意义;各组间临床妊娠率分别为49.12%，49.09%，21.15%，47.44%，C组最低，与A、B、D组比较差异有统计学意义;各组间流产率分别为7.14%，7.41%，36.36%，8.11%，各组间异位妊娠发生率分别为0%，1.82%，7.69%，1.28%，C组流产率及异位妊娠率最高，与A、B、D组比较差异有统计学意义。结论 输卵管积水对IVF-ET有不良影响，增加了流产率及异位妊娠率，在IVF-ET前对输卵管积水进行适当的处理有助于提高临床妊娠率，降低流产率;与输卵管切除术相比，输卵管近端结扎伞端造口术对卵巢功能影响较小，不增加流产率及异位妊娠率。
【关键词】 体外授精-胚胎移植;输卵管积水
　　[Abstract] Objective To evaluate the effect of treatment for hydrosalpinx on the outcome of in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET).Methods The data of 242 cycles of IVF-ET which were accomplished in the Reproductive Medicine Center of 204 hospital during March 2007 and March 2009 with a history of hydrosalpinx were analyzed retrospectively.The data were divided into four groups，A group included 57 cycles：a proximal tubal ligation with distal tubal salingostomy had been introduced to the patients before the IVF.B group included 55 cycles，a salpingectomy had been introduced to the patients before the IVF.C group included 52 cycles：no surgical procedure was adopted before IVF-ET.The control group was defined as D group and included 78 cycles of IVF-ET.Results The data revealed that fewer oocytes were retrieved and Gn increased in Group B and this was statistically significant (P<0.05).The clinical pregnancy rates in these four groups were 49.12%，49.09%，21.15%and 47.44% repectively.The lower pregnancy rate was found in Group C，the highest abortion rate and ectopic pregnancy rate were found in Group C was 21.15% and 7.69% repectively，and was statistially different from that in control group (P<0.05).Conclusion Hydrosalpinx is detrimental to the outcome of IVF-ET and may cause the increase of abortion，appropriate procedure should be adopted to deal with the problem before the IVF-ET and may improve the outcome of IVF-ET and may decrease the abortion rate.Compared with the salpingectomy，the proximal tubal ligation with distal tubal salingostomy may be a better option in this situation and it may cause less interference to the ovarian function.
　　[Key words] fertilization in vitro and transfer;hydrosalpinx
　　体外授精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)是治疗输卵管性不孕的有效方式，目前对输卵管积水影响IVF-ET的治疗效果，降低胚胎植入率和妊娠率，增加了流产率，已得到一致认同，但对输卵管积水处理方式观点不一。回顾分析2007年3月至2009年3月来我院就诊的输卵管积水患者，腹腔镜下行输卵管近端结扎伞端造口术后再行IVF-ET助孕，取得良好效果。现报告如下。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象 2007年3月至2009年3月，因输卵管不孕在我院生殖中心行IVF-ET助孕选择符合如下条件患者：(1)患者年龄选择22～35岁;(2)月经周期规律;(3)基础内分泌激素水平正常;(4)无子宫内膜异位症及多囊卵巢表现;(5)完全因为输卵管因素导致不孕，男方精液正常。其中诊断输卵管积水的标准为输卵管造影或腹腔镜下检查证实单侧或双侧输卵管积水，同时IVF-ET前阴道超声下均显示一侧或双侧积水改变。符合以上条件患者共242周期，按输卵管情况分4组：A组：IVF-ET前腹腔镜下行输卵管近端结扎术伞端造口术，共57周期，患者年龄(31.12±3.18)岁，不孕年限2～11年;B组：IVF-ET前腹腔镜下行输卵管切除术，共55周期，患者年龄(31.19±3.39)岁，不孕年限 2～13年;C组：输卵管积水组，共 52周期，患者年龄(30.67±2.78)岁，不孕年限 2～12年。D组：对照组单纯输卵管堵塞组，共78周期，患者年龄(31.00±3.25)岁，不孕年限2～13年。四组患者年龄及不孕年限比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 各组患者一般情况比较
　　1.2 方法
　　1.2.1 输卵管手术处理方法及分组 A组：IVF-ET前腹腔镜下行输卵管近端结扎术伞端造口术;B组：IVF-ET前腹腔镜下行输卵管切除术;C组：IVF-ET前输卵管积水未处理组;D组：单纯输卵管堵塞，无积水。
　　1.2.2 IVF-ET及观测指标 4组均采用长方案促排卵，在月经前1周用达菲林进行垂体降调节，月经第3天开始用促性腺激素(Gn)诱发排卵，当最大卵泡直径达17～18 mm，注射HCG 1万u，36 h后经阴道超声引导下采卵。采卵后4～6 h体外受精，2～3天移植胚胎，采卵日开始注射黄体酮进行黄体支持，移植15天查尿或血HCG，4周后超声检查，发现孕囊确诊为临床妊娠。
　　同时统计各组Gn用量，Gn天数，平均获卵数，受精率，优质胚胎率，流产率，临床妊娠率及异位妊娠率。
　　1.3 统计学处理 应用SPSS 11.0统计软件，组间均数差别的检验用方差分析及组间率的差别采用χ2检验。
　　2 结果
　　各组间Gn用量，Gn天数，获卵数比较发现：B组Gn用量增加、获卵数减少与其他三组比较差异有显著性(P<0.05)，而Gn天数各组间比较差异无统计学意义(P>0.05);各组间受精率，优质胚胎率比较差异无统计学意义(P>0.05);各组间临床妊娠率C最低，流产率及异位妊娠率最高，与A、B、D组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
　　3.1 输卵管积水对IVF-ET有影响 许多资料显示输卵管积水影响体外授精-胚胎移植临床结局。早在1999年，Camus等[1]回顾性分析了1 004例输卵管积水患者和4 588例无输卵管积水患者的IVF-ET结局，发现与无输卵管积水患者比较输卵管积水患者妊娠率、分娩率下降，流产率增加。可能与输卵管积水流入宫腔形成不利胚胎发育的环境，造成IVF助孕失败有关。表2 各组IVF-ET治疗中观测指标比较
　　还有资料显示输卵管积水对胚胎有毒害作用。Ajonuma等[2]建立一种研究输卵管积液对胚胎及精子毒性影响的模型-输卵管积水输卵管上皮细胞重建培养系统，镜下见输卵管积水时输卵管上皮细胞分泌小泡减少，电镜下观察上皮细胞缺乏纤毛，皱襞变扁平，认为输卵管积水时输卵管上皮细胞分泌的维持精子运动，受精和早期胚胎发育所需的胚胎生长因子减少是引起胚胎毒性的可能原因之一。
　　HOXA10是胚胎植入必需因子。Daftary等[3]研究发现，输卵管积水患者子宫内膜HOXA10表达降低，而在输卵管切除后HOXA10表达15倍增加，表示输卵管积水的患者子宫内膜HOXA10表达降低，导致种植率下降。
　　输卵管积水影响体外授精-胚胎移植临床结局得到国内外研究者的认可，但具体机制尚不明确。目前认为可能原因如下：输卵管积水可能通过机械作用，影响子宫内膜容受性及对胚胎产生毒性作用，降低胚胎种植率及妊娠率[4]。
　　3.2 IVF-ET前处理输卵管积水可明显提高临床妊娠率 本组资料显示IVF-ET前行处理输卵管积水可明显提高临床妊娠率。与输卵管积水未处理组比较，输卵管积水处理组临床妊娠率较高，流产率及异位妊娠率降低(P<0.05);这可能与输卵管积水处理后，去除了输卵管积水对卵子及胚胎的毒害作用，改善了子宫内环境，有利于胚胎着床有关。
　　本资料同时还发现B组Gn用量增加，平均获卵数显著低于A、C组及D组，这可能与输卵管切除术损伤了输卵管-卵巢系膜内吻合组成的动脉弓(卵巢主要血供来源)，导致卵巢血供减少，从而影响了甾体激素的分泌，降低了卵巢对促性腺激素的敏感性，影响卵泡发育有关。Chan等[5]研究表明，腹腔镜下单侧输卵管切除削弱了卵巢血流并减少了手术侧的窦卵泡数。Gelbaya等[6]通过168例输卵管不孕患者的IVF资料进行回顾性分析，发现输卵管切除术组的卵泡数，获卵数明显减少。
　　输卵管切除术可以改善输卵管积水患者的临床的妊娠率，不增加异位妊娠率及流产率，但增加了IVF-ET周期中Gn的用量，减少了获卵数，降低了超排卵中卵巢的反应性，影响了卵巢功能，因此有一定的不利因素。以上资料也显示输卵管切除术后对卵巢功能有影响。
　　与D组比较，A组获卵率，优质胚胎数，临床妊娠率差异无统计学意义;与C组比较，A组临床妊娠率较高，流产率降低，无一例异位妊娠。本资料表明腹腔镜下输卵管近端结扎术伞端造口术不影响IVF妊娠率，且保留了卵巢储备功能，伞端造口术引流输卵管内积水，避免输卵管积水对卵子的毒害作用，优于单纯输卵管结扎或输卵管切除术。
　　Nakagawa等[7]回顾分析了23例输卵管积水患者IVF助孕前17例进行腹腔镜下输卵管近端切断术，6例输卵管切除术比较，发现输卵管切除后的患者FSH明显增高，而进行输卵管近端切断术患者保留了卵巢功能，而且不影响IVF助孕临床妊娠率。与本组资料结果一致。
　　综上所述，IVF-ET前处理输卵管积水可明显提高临床妊娠率，降低流产率。但输卵管切除有可能影响卵巢血运，获卵数减少，而且加重患者心理负担。腹腔镜下处理输卵管积水采用输卵管近端结扎术伞端造口术比输卵管切除术优点多，微创损伤小，既解决了输卵管积水对IVF-ET妊娠结局的不利影响，又避免了输卵管切除后对卵巢功能的影响，是值得推广的一种手术方式。
【参考文献】
　　1 Camus E，Poncelet C，Goffiner F，et al.Pregnancy fates after in vitro ferfilization in cases of tubal infertility with and without hydrosalpinx：a meta-analysis of published comparative studies.Hum Repred，1999，14：1243-1249.

　　[2]Aboulghar M,Mansour R,Serour G.精神障碍护理学[EB/OL].http://www.whdaiyun.org,2008-08-16/2008-10-04.
[3]Vermesh M,Kletzky OA,Davajam V,Israel R.Moni-toring techniques to predict and detect ovulation. Fertil Steril,,1987,47:259-64.　　4 Ozmen B，Diedrich K，Al-hasani S.Hydrosalpinx and IVF：assessment of treatments implenmented prior of IVF.Reprod Biomed Online，2007，14(2)：235-241.

　　5 Chan CC，Ng EH，Li CF，et al.Impaired ovarian blood flow and reduced antral follicle count following laparoscopic sal-ingectomy for ectopic pregnancy.Hum Reprod，2003，18(10)：2175-2180.

　　6 Gelbaya TA，Nardo LG，Fitzgerald CT，et al.Ovarian response to gonadotropins after laparoscopic salpinectomy or the division of fallopin tubes for hydrosalpinges.Fertil Steril，2006，85(5)：1464-1468.

　　7 Nakagawa K，Ohgi S，Nakashima A，et al.Laparoscopic proximal tubal devision can preserve ovarian reserve for infertility patients with hydrosalpinges.J Obstet Gynaecol Res，2008，34(6)：1037-1042.