心律失常急诊处理 新进展.doc

 心律失常急诊处理 新进展
快速性心律失常
指心室率>100次/分的心律失常
临床上常见的有：  阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。
快速性心律失常诊断要点 
症状  :心慌、胸闷、气急、呼吸困难等
体征  :心律规则程度 , 心律快慢情况  , 心音强弱等
     阵发性房扑心电图表现
P波消失，代之以房扑波（F波）  
房率为250—350次/min。房室比例大多为2：1或4：1                             
QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导
阵发性快室率房颤              心电图表现
P波消失，代之以颤动波（f波）      
心室律绝对不规则  
心室率在100—180次/min之间 
QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形
    阵发性室上性心动过速   心电图表现
频率在160—220次/min，节律规则
QRS波群大多保持窦性心律时形态
ST段压低和T波倒置常见 
心动过速发作时P波有时无法辨认
   阵发性室性心动过速        心电图表现
QRS波群增宽（超过0.12s）            
 心室率大多在150—200次/min，节律可略不规则                                     
窦性心律可继续独立存在，形成房室分离                                                
心室夺获
    室扑和室颤心电图表现
P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。
缓慢性心律失常诊断要点
症状:黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等    , 阿-斯综合征
体征  : 心动过缓，可有心律不齐 ,大炮音, 重度窦性心动过缓 , 心电图表现
窦性心率缓慢，在40次/分钟以下
常可伴有窦房传导阻滞， Ⅱ度Ⅰ型表现为PP间距逐渐缩短，直至脱落， Ⅱ度Ⅱ型表现为显著延长的PP间距，其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的PP间距
窦性静止或窦性停搏 ，表现为一个或多个PP间距显著延长，而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系
  房室传导阻滞心电图表现
Ⅱ度Ⅰ型 ： PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。
Ⅱ度Ⅱ型  ：PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变
Ⅲ度 ：全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系
快慢综合征心电图表现
表现为阵发性房性心动过速
或阵发性房颤、房扑
或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓
或窦房传导阻滞并存。
快速性心律失常的处理 
室上性心动过速                                阵发性房性心动过速                        阵发性室上性心动过速                         快室率房扑、房颤等
室性心动过速
      室上性心动过速的处理
兴奋迷走神经                                        机械刺激 ：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈 动脉窦、压迫眼球                                           兴奋迷走神经的药物： 新斯的明                                                  升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林） 
      室上性心动过速的处理
抗心律失常药物                                          
   异搏定（维拉帕米） 5～10mg/次         
   可达龙（胺碘酮） 5—10mg/kg或150mg/次                  
   心律平（普罗帕酮，悦复隆）
       70～140mg/次，短期内剂量不超过210mg      合心爽针（硫氮卓酮） 10mg/次
      胺碘酮(可达龙)的药理特性
  抗交感神经作用
  抗缺血性室性心律失常作用
  抗肾上腺素能受体作用
  无或轻微的负性肌力作用

    室上性心动过速的处理
洋地黄制剂                                                      西地兰0.4～0.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg。
同步直流电击复律                                     功率为50～200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。

室性心动过速的处理
需紧急处理，争取在最短期内控制发作
在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡
阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50～100mg静脉推注，必要时重复2—3次；以后以1～4mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗

室性心动过速的处理
其他的药物治疗                                         普鲁卡因酰胺，总量不超过1—2g/日     苯妥英钠250mg用20—40ml注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于5分钟），适用于洋地黄中毒者
   溴苄胺250mg静脉注射                             也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。
室性心动过速的处理
室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150—300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤 功率为200～360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素1—5mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。
必要时可行急诊介入消融术。
室性心动过速的处理
洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁10—20ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。
缓慢性心律失常的处理
病因治疗
单纯窦性心动过缓者，可用阿托品1—2mg治疗，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理
病窦综合征和Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品1—2mg或异丙肾上腺素0.5—1.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。
急性心律失常的介入治疗
临时心脏起搏器
急诊射频消融术
临时心脏起搏器适应症 
症状性Ⅱ—Ⅲ度A-VB，心室逸搏频率，特别是急性心肌缺血或重症心肌炎时。
药物中毒、电解质紊乱等引起的症状性心动过缓、窦性停搏及Ⅱ—Ⅲ度A-VB。
心脏术后Ⅱ—Ⅲ度A-VB。
对药物治疗无效或不宜用药物复律或电复律的快速性心律失常，如心动过缓诱发或药物诱发的尖端扭转性室速，持续性的室上速或室速
临时心脏起搏器适应症 
急性前壁心梗合并Ⅲ度A-VB，Ⅱ度Ⅱ型A-VB或新近发生的双束支阻滞，即使无心动过缓的症状，也应立即预防性安装临时起搏。
急性下壁心梗伴有症状性Ⅲ度、Ⅱ度A-VB
重度心动过缓或虽无心动过缓但心电图示双束支阻滞、不完全三束支阻滞，将要接受全身麻醉及大手术者，应预防性安装临时起搏。
临时心脏起搏器
临时起搏类型
临时起搏方法
临时起搏的安放  起搏阈值一般应小于1mA  起搏输出电压通常为阈值的2-3倍  起搏频率  心室起搏感知阈值一般设为2-5MV
临时起搏器放置后的护理  心电监护 观察起搏与感知功能是否正常  固定  护理  换敷料  避免使用抗凝剂  防治感染
急诊射频消融（RFCA）适应症
反复发作PSVT，经多种药物或非药物处理不能终止或终止后仅能维持数个窦性心律或极短时间的窦性心律，同时伴有早期或已出现心功能不全者
孕妇伴反复发作PSVT，经食道调搏不能终止或虽能终止但不能维持窦性心律者
急诊射频消融（RFCA）适应症
显性预激伴房颤，经电复律或药物处理后仍反复出现极快频率的宽QRS波心动过速（即AF伴旁路前传）
反复出现PSVT，PSVT终止后伴有明显的症状性长间歇者