人保健康阳光关爱母婴安康医疗保障计划.pdf

中国人民健康保险股份有限公司中国人民健康保险股份有限公司阳光关爱母婴安康医疗保险条款阳光关爱母婴安康医疗保险条款1 1保险责任及责任免除保险责任及责任免除1.11.1被保险人范围被保险人范围 凡持有准生证、孕满 12 周、身体健康的妇女均可作为本合同的被保险人，并将其胎儿（无论一胎或多胎）作为连带被保险人。1.21.2保险金额保险金额由投保人与本公司共同约定被保险人及连带被保险人的保险金额，并在保险单中载明。保险金额一旦确定，保险期间内不得变更。如连带被保险人超过一人的，每个连带被保险人的保险金额按约定的连带被保险人的保险金额平均分摊。1.31.3保险责任保险责任 由投保人与本公司共同约定被保险人及连带被保险人的保险责任，并在保险单中载明。本合同有效期内，本公司按照约定承担下列保险责任中的一项或多项：流产保险金流产保险金被保险人自然流产或治疗性流产，本公司按约定的保险金额给付流产保险金，同时本合同效力终止。其中自然流产指胎儿尚无独立生存的能力，也未使用人工方法，而因某种原因胚胎或胎儿自动脱离母体而排出；治疗性流产指为了抢救孕妇生命或健康所作的流产。孕妇身故保险金孕妇身故保险金 被保险人因妊娠所致疾病导致身故或在住院分娩期间身故的，本公司按约定的保险金额给付孕妇身故保险金，同时本合同对被保险人的保险责任终止。孕妇全残保险金孕妇全残保险金 被保险人因妊娠所致疾病导致全残或在住院分娩期间全残的，本公司按约定的保险金额给付孕妇全残保险金，同时本合同对被保险人的保险责任终止。本公司将在治疗结束之后对被保险人的伤残情况进行鉴定，但如果自分娩结束之日起 180 日时治疗仍未结束，则按第 180 日时的身体情况进行鉴定。婴儿身故保险金婴儿身故保险金 连带被保险人（无论一胎或多胎）在分娩过程中身故或在分娩结束之日起 7日内身故，本公司按约定的该连带被保险人的保险金额给付婴儿身故保险金，同时本合同对该连带被保险人的保险责任终止。婴儿全残保险金婴儿全残保险金 连带被保险人（无论一胎或多胎）在一周岁以内因疾病或意外伤害导致全残的，本公司按约定的该连带被保险人的保险金额给付婴儿全残保险金，同时本合同对该连带被保险人的该项保险责任终止。本公司将在治疗结束之后对连带被保险人的伤残情况进行鉴定，但如果自该连带被保险人年满一周岁之日起 180 日时治疗仍未结束，则按第 180 日时的身体情况进行鉴定。婴儿先天畸形保险金婴儿先天畸形保险金 连带被保险人为活产婴儿并经医院诊断为先天畸形，本公司按约定的该连带被保险人的保险金额给付婴儿先天畸形保险金，同时本合同对该连带被保险人的该项保险责任终止。婴儿先天畸形手术保险金婴儿先天畸形手术保险金 连带被保险人经医院诊断为先天畸形并在分娩后一年内以治疗畸形为直接目的施行婴儿先天畸形手术保险金给付比例表（见附表）所列手术，本公司按附表中的给付比例乘以约定的该连带被保险人的保险金额给付婴儿先天畸形手术保险金，同时本合同对该连带被保险人的该项保险责任终止。连带被保险人进行多项先天畸形手术时，仅按各手术项目中给付比例最高项给付一次婴儿先天畸形手术保险金，不累计给付。1.41.4责任免除责任免除因下列情形之一引起的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：1）投保人、被保险人或受益人的故意行为；2）被保险人犯罪、拒捕、自杀、自伤、斗殴；3）因被保险人或其家属不遵守医院规章制度、不配合诊疗的行为；4）战争、军事行动、暴乱、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染、恐怖行为。被保险人在下列期间内发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任：1）醉酒、吸食、服用或注射毒品、国家管制的精神药品或者麻醉药品；2）酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；3）患有性病、感染艾滋病病毒或患艾滋病。2 2合同效力合同效力2.12.1合同生效合同生效 本合同于本公司同意承保、收取保险费并签发保险单时成立。本合同自载明于保险单上的生效日零时起生效。2.22.2保险期间保险期间 自本合同生效之时起，至被保险人分娩结束满一周年时止。2.32.3合同解除合同解除 本合同有效期内，本公司不接受合同解除申请。3 3保险费保险费3.13.1保险费保险费 保险费将根据投保人与本公司约定的保障内容进行确定，投保人应一次性向本公司缴清保险费。4 4保险金的申请及给付保险金的申请及给付4.14.1保险事故通知保险事故通知 投保人或被保险人应在知道保险事故发生之日起 10 天内通知本公司，否则，应承担由于通知延迟而导致本公司增加的调查、检验等费用；因未及时通知而导致保险事故的性质、原因、损失程度等无法确认的，对无法认定的全部或部分责任，本公司不承担保险金的给付责任，但因不可抗力导致的延迟除外。4.24.2受益人受益人本合同的孕妇身故保险金受益人由被保险人进行指定或变更；如果被保险人书面同意，投保人亦可指定或变更孕妇身故保险金受益人。除合同另有约定外，其他各项保险金的受益人为被保险人本人。4.34.3保险金申请资料保险金申请资料 申请人应提供下列资料，本公司有权保留申请资料的原件或复印件：流产保险金流产保险金1）被保险人的准生证和身份证明；2）医院相应科室出具的诊断证明；3）与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。孕妇身故保险金孕妇身故保险金1）受益人的户籍证明和身份证明；2）被保险人的准生证和户籍注销证明；3）医院出具的诊断证明、与妊娠或分娩相关的病历、住院志和身故证明；4）与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。孕妇全残保险金孕妇全残保险金1）被保险人的准生证和身份证明；2）医院或其它合法的鉴定机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书；3）医院出具的诊断证明、与妊娠或分娩相关的病历、住院志；4）与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。婴儿身故保险金和婴儿全残保险金婴儿身故保险金和婴儿全残保险金1）连带被保险人的身份证明；2）被保险人的准生证；3）受益人的户籍证明和身份证明；4）身故的须提供医院或公安部门出具的身故证明，全残的须提供医院或其它合法鉴定机构出具的连带被保险人身体残疾程度鉴定书；5）与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。婴儿先天畸形保险金和婴儿先天畸形手术保险金婴儿先天畸形保险金和婴儿先天畸形手术保险金1）连带被保险人的身份证明；2）被保险人的准生证；3）受益人的户籍证明和身份证明；4）医院出具的先天畸形诊断证明，如进行畸形手术的须提供手术证明及手术费用单据；5）与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。如本公司认为必要时，对于连带被保险人所患之先天畸形可以另行指定医院予以鉴定检查，并查证其病历，鉴定检查费用由本公司承担。4.44.4保险金的给付保险金的给付本公司在收到申请人的保险金给付申请书以及相关证明和资料后，经审核对申请材料齐全、属于保险责任且不需要调查的案件，本公司在 10 个工作日内做出理赔决定并向申请人反馈，对10 个工作日内不能确定结果的案件，本公司会在第 10 个工作日之前将进展情况通知申请人，并说明可能需要的时间。对确定属于保险责任的，本公司在做出理赔决定后 10 天内向受益人履行给付保险金的责任；对确定不属于保险责任的，本公司会及时通知申请人。4.54.5索赔时效索赔时效 受益人对本公司请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起 2 年不行使而消灭。5 5其他事项其他事项5.15.1如实告知如实告知订立本合同时，本公司会向投保人说明本合同的条款内容，也可以就投保人或被保险人的有关情况提出询问，投保人或被保险人应当如实告知。投保人或被保险人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。投保人或被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人或被保险人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，本公司对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但可以扣除手续费后退还保险费。5.25.2合同内容变更合同内容变更 本合同有效期内，经投保人与本公司协商一致，或根据法律法规的调整，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，将由本公司以批注或批单形式确认，也可以由投保人与本公司订立书面的变更协议。5.35.3地址变更地址变更 本合同有效期内，投保人的住址或通讯地址发生变更时，应及时通知本公司。如果未通知本公司，本公司将按本合同注明的最后住址或通讯地址发送有关通知，并视为已送达投保人。5.45.4争议处理争议处理合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：1）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交_仲裁委员会仲裁；2）因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。名词释义名词释义1 1意外伤害意外伤害 因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害。2 2住院分娩期间住院分娩期间 自被保险人办理入院手续之时起至被保险人分娩结束之日起第 15日的 24时止。3 3全残全残指下列情形之一：（1）双目永久完全失明；（2）两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失；（3）一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失；（4）一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失；（5）一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失；（6）四肢关节机能永久完全丧失；（7）咀嚼、吞咽机能永久完全丧失；（8）中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02，或视野半径小于 5 度，并由本公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以至不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。所谓永久完全系指自意外伤害之日起或疾病确诊之日起经过 180 天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原的情况不在此限。4 4先天畸形先天畸形 包括并指、多指、小耳、唇裂、腭裂、马蹄内(外)翻、无脑儿、脊柱裂、脑膨出、唇裂合并腭裂、肢体短缩、联体双胎、腹裂、尿道下裂、脐膨出、膈疝、膀胱外翻、直肠肛门狭窄或闭锁、食道狭窄或闭锁、脑积水、先天愚型、先天性心脏病或以上多项畸形合并发生的情况。5 5无合法有效驾驶证驾驶无合法有效驾驶证驾驶指下列情况之一：1)未依法取得驾驶证驾驶；2)驾驶证被依法扣留期间驾驶；3)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；4)持未经审验或者超过有效期限的驾驶证驾驶；5)公安交通管理部门认定的其他无有效驾驶证驾驶的情况。6 6感染艾滋病病毒或患艾滋病感染艾滋病病毒或患艾滋病艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。7 7手续费手续费 指每张保险单平均承担的营业费用及佣金之和，手续费占所交保费的 25%。8 8不可抗力不可抗力 指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。9 9医院医院 如无特别约定，指依法设立的二级及二级以上医院或妇幼保健院，但不包括主要作为诊所、康复、疗养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。附表：婴儿先天畸形手术保险金给付比例表附表：婴儿先天畸形手术保险金给付比例表婴儿先天畸形手术种类婴儿先天畸形手术种类给付比例给付比例先天性心脏病(开胸）、联体双胎(开胸或/和开腹）100%脊柱裂、腹裂、膈疝60%唇裂合并腭裂、肢体短缩、尿道下裂、脐膨出、脑积水、膀胱外翻、食道狭窄或闭锁40%先天性心脏病(不开胸）、联体双胎(不开胸和不开腹）、唇裂、腭裂、马蹄内(外)翻、直肠肛门狭窄或闭锁20%并指、多指、小耳10%