患者病情评估操作规范与程序6.5.doc

患者病情评估操作规范与程序
     为保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院起就能得到客观 科学的评估，医生能做到详细科学的治疗计划，当病情变化时能及时修 改调整治疗计划，使患者得到科学有效的治疗，按照我院病情评估制度 制定以下操作规范及程序： 
一、重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
二、评估包括：住院病人病情评估、出院前评估，入院后病情明显加重、住院超过30天或病情有特殊变化的，进行住院病人再次评估，重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、手术后评估 。 
三、评估人资质：由本院有资质的医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。 
四、评估标准与内容：《患者病情判断和评分表》。 
五、时限要求：普通住院患者入院24小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者入院后立即评估，手术。 
六、记录文件格式：住院患者评估，采用专用表格填写，主诊医师完成《住院患者病情评估表病历》《住院患者病情再评估表》后放入住院病历。
七、 评估操作程序：
1、入院病情评估由主诊医师完成，急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由主诊医师一人 完成，上级医师复核并签字认可。
2、住院时间≥30天的患者，应及时向上级医生请示，请科主任共同再次评估；必要时可申请会诊，再集体评估。
3、对于无创转有创治疗、使用有重大副作用治疗手段、扩大手术范围、破坏性手术的实施等治疗方式的重大改变时，必须由主诊医师及时向上级医师汇报，并协同进行再次评估，要严格以患者的病情、检查结果等作为客观依据，同时做好充分的知情告知，经科室主任或负责人同意后实施，必要时上报医务科。
4、麻醉科按照麻醉前病情评估制度对患者病情评估，并完善评估表。
5、手术医师对手术病人进行风险判断，在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案，手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。 
6、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式，及时调整治疗方案。 
附件1：住院患者病情评估表
附件2：住院患者病情评估表

附件1：
医院住院患者病情评估表
科室 床号 住院号

一般资料

姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第 次入院
病史采集、体检：□经管医师 □值班医师 □进修医师
联系人 电话 与患者关系
态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾

基

本

情

况

评

估

病情简介（或主诉）：
过敏史：□无 □有：
手术外伤、输血史：□无 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
家族遗传及传染病史：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
.体格检查：T   P   R    BP W
阳性体征：□无 □有：

重要的辅助检查：□无 □有：

特殊的阴性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
泌尿系统: □无 □有：
神经系统：□无 □有：
运动系统：□无 □有：
其他：□无 □有：

其

它
不良后果及预后：

患者及家属注意事项：

诊疗计划:：

评估等级：□ 一般  □ 病重  □ 病危 处置结果： □  收治   □ 转院
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理
收集资料时间 提供资料者签名
评估医师签名 上级医师签名
附件2：
医院住院患者病情再评估表
科室 床号 住院号

一般资料

姓名 性别 年龄 职业 民族
初步诊断 入院时间
第 次入院 病情分级：□病危 □病重 □急症 □病情稳定 □康复阶段
联系人 电话 与患者关系 态度：□关心 □不关心 □过于关心 □无人照顾

病

情

变

化

时

评

估
患者目前情况：
意识状态：□清楚 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T   P   R    BP W
阳性体征：□无 □有：
重要的辅助检查：□无 □有：
特殊的阳性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因:
危急值处理：□及时 □不及时 原因:
调整治疗方案：□正确 □不正确 理由:
上级医师查看患者：□及时 □不及时 原因:
执行医嘱：□及时 □不及时 原因:
输血：□及时 □不及时 原因:
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时 □不及时 原因 ：
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好 □欠佳 □没有沟通 □无法沟通 □其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否 □是 □转科、□转院
原因分析：

进一步的整改措施：□无 □有

评估等级：  □ 一般   □ 病重  □ 病危
护理等级：  □特级护理   □一级 护理 □二级 护理 □三级护理

评估医师签名 上级医师签名 评估时间