预激性心动过速心电图精读.pdf

临床心电学杂志!年月第#卷第$期预激性心动过速!%&()*+,+-)./)-&,*-是随着心脏电生理研究的进展#近几年形成的新概念#是指预激综合征伴经旁路!含房束和束室旁路前传心室的心动过速的总称#包括窦性$房性$房室折返$房室结折返性心动过速和房扑$房颤伴旁路前传心室的快速心律失常%室律规整者以预激综合征伴房扑为常见#不规整者多见于预激综合征伴房颤%下面结合0例分析讨论如下%临床心电图分析例$患者男$12岁#因胸闷心悸2.入院%心电图!图$&宽345波心动过速#345波时限678#9#频率8:6;%8$导联?波上可见切迹!似重有=波#但8导联&波时限达67629#不支持左束支阻滞#曾考虑室速%寻问病史#患者阵发性心动过速已有88年#并带有8年前曾疑诊为冠心病(的心电图!图8&%2均有5?段下移和?波改变#但在这些导联345波初始可见明显的粗钝!波#示预激综合征%结合病史和宽345波心动过速与平时!波方向相同#提示逆向型房室折返性心动过速%静脉注射普罗帕酮后心电图!图8A&图中可见节律匀齐的B波#频率C66;%)345波节律不匀齐#345波呈两种形态#一种时限676D9#呈4形#为经正路下传#另一种宽345波与入院时形态相同#为经旁路下传#房扑间歇经旁路下传%证实入院时宽345波心动过速实为预激综合征伴房扑!E8作者单位&88668辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所预激性心动过速心电图精读刘仁光!#$%预激性心动过速)室性心动过速&()*+,&(#)*&(+)(,#&-./01,-&-23+,#+.+!*!4!+!5+#.1F.+G图$例$患者心电图H7入院心动过速时心电图)7$年前窦性心律心电图)A7应用普罗帕酮后心电图6 78(9:6!11F*!#$%&#()*+(,*-$+#!./!#$0%12+&经旁路下传!&导联初始()(*+的,波实为重有波所致#经电复律后心电图同图&-!射频消融旁路后./0波转为正常$同图&1窄./0波!随访半年无心动过速发生%例21患者男&*3岁!阵发性心悸2年!持续不缓解34!于2(*年%月25日入院#心肺物诊未见异常!血压6&2(7!(889:#心脏超声检查未见异常#心电图图2;()*+!平均室率&5($?8%./0波时限&形态多变!在&中主要呈种形态(,0型!时限()(!+&导联/2)#初始明显粗钝呈/*型!时限()&%+&导联/%33)$形态&时限介于二者之间呈/03/型&导联/&*&A%且在!&%&B&3A导联宽./0波的初始可见明显的粗钝%提示预激伴房颤%给予普罗帕酮!(8:缓慢静注!&A8CD后心率降至&2($?8!心电图清楚显示=波!/间期不等!正常形态./0波增多%再静脉给予普罗帕酮A8:后转为窦性心律图2-(窦性波规律出现!/间期()(3+)./0波时限()&*+!初始见粗钝的&波!&导联./0波主波向上!B导联&波E!BF导联&波G呈.,型%示典型预激综合征旁路位左室前侧壁%且图2-中&波的方向与图2;中宽./0波的初始向量方向一致!进步证实入院心电图图2;为预激伴房颤%讨论一&预激性心动过速的分类与无辜旁路预激性心动过速按心室节律是否规则可分为两类(一类室律不规整!主要见于预激伴房颤)另一类室律规整!见于除房颤外的各种室上性心动过速伴旁路前传%后者又可进一步依旁路在心动过速中的图2例2患者心电图;)患者入院时心电图)-)转复窦性心律心电图!(+,临床心电学杂志!年月第#卷第$期作用分为两种!折返旁路的预激性心动过速旁路是心动过速折返环路的组成部分#同时又是前传心室的径路$抑制旁路传导可终止心动过速%&包括逆向型房室折返性心动过速$图%&%和多旁路房室折返性心动过速$图&()*%(其具体诊断需借助电生理检查)*无辜旁路+的预激性心动过速旁路只是激动下传心室的径路(并不参加折返环路的组成$抑制旁路可以控制室率%!此时旁路仅是激动下传心室的径路(其对心动过速的形成是,无辜-的(但却有别于,旁观旁路-$旁路即不参加折返(也不传导%&包括房扑房速窦速和房室结折返性心动过速伴旁路前传心室$图%(%等&对节律不整的房颤伴预激中(旁路亦属无辜旁路&二预激性心动过速与室性心动过速节律规整的预激性心动过速与室性心动过速(+,-波均明显宽大畸形且均不符合典型束支阻滞(易误诊为室速$如例$%(认真寻找心电图特点结合临床对照发作前后心电图分析(有助二者鉴别&$.分析宽+,-波心动过速心电图特点$%寻找心房激动波由于心房波常重叠在宽大畸形的+,-/0波中不易明确或部分被掩盖$如图$&%(此时加做食管导联常有助明确诊断&进一步分析房室关系有助鉴别!房室分离或室房传导阻滞$图1%是诊断室速的有力证据)房室$2$二者均可(此时应注意3.的位置&456室速可$2$逆传心房(但3.多位于+,-波后$,3$3,%)预激性心动过速3.多位于+,-波前&3.位于+,-波前(3.,$5.$78支持预激性心动过速&3.位于+,-波之后虽多见于室速(但不能完全除外预激性心动过速$慢旁路房扑72$其中$个9波重在+,-波初始(如图图4&/&:,0和&:;,0伴无辜旁路示意图&.&/&:,0经旁路前传(房室结逆传(+,-波宽大)(.&:;,0折返环在房室结内(经慢径路前传(快径路逆传(逆传心房激动沿旁路下传心室(+,-波宽大图多旁路患者发生不同类型折返的预激性心动过速示意图图?食管导联示文氏型室房阻滞(可以排除&:,0(明确室速的诊断!$/0!#$%&#()*+(,*-$+#!./!#$0%12+&#$(分析宽)*+波形态%!额面)*+波电轴指向无人区!支持室速的诊断!但不能排除窦性心律时电轴已指向无人区的预激性心动过速$图%&横面导联,-3,%呈.+型 不能除外马海姆纤维型预激综合征或,/3,%有一个导联呈)*型即无器质性心脏病患者!支持室速#/1结合临床和发作前后心电图分析&临床检查是否伴有器质性心脏病%无器质性心脏病(有阵发性心动过速反复发作病史者多为预激性心动过速$不能排除特发室速&有器质性心脏病特别是冠心病(心肌病患者应首先想到室速)/发作前(后窦性心律心电图%呈典型预激!且#波与宽)*+波心动过速的初始向量一致是诊断预激性心动过速的有力证据&反之!无预激表现!且记录到与心动过速形态相同的室性早搏则是室速诊断的有力证据*三+预激综合征伴房扑的心电图诊断预激伴房扑常由于缺乏认识而将其误认为逆向型房室折返性心动过速!实际预激伴房扑可能是节律匀齐的预激性心动过速中最常见的类型#0#12344的资料表明!预激伴发的宽)*+波心动过速中!将近%56为房扑#应加强对预激伴房扑的心电图认识#71心电图表现7心房扑动波常被掩盖%由于波重叠于快速宽大畸形的)*+89波中!多难以辨认#描记食管导联或改变房室传导比例用药物或长描均有助于明确波图&0(图!#/宽)*+波的特点%!频率和节律%多快速匀齐!常呈/:7传导!室率常在7;5$预激性心动过速发作时!宽)*+电轴指向无人区?易误诊为室速&0窦性心律时表现为型预激综合征!电轴指向无人区A引自实用心电学杂志/55%B7;:C7-图!预激性心动过速!食管导联揭示波!而明确预激伴房扑的诊断!/,临床心电学杂志!年月第#卷第$期偶呈$%$下传时!室率可!&()*!易转为室颤当传导比例改变可变为不匀齐#图$+$!宽,-.波形态%初始向量与窦性心律时波相同当传导比例改变时可间歇出现窄,-.波&正路下传!如例$用心律平后图$+$诊断与鉴别诊断明确#找到(/波是诊断房扑的关键宽,-.波初始方向与窦性心律波相同是判定旁路下传的可靠依据!在诊断中应注意与逆向型房室折返性心动过速鉴别!详见表$房率房室传导室率节律预激伴房扑!&()*%$!偶$%$&01%$($20$3或!4&多匀齐!可不齐逆向型房室折返%&()*$%$501匀齐表$预激综合征伴房扑与逆向型房室折返性心动过速预激伴房颤房颤伴差传房颤伴室速宽,-.波形态易变!初始方向同波&预激程度不同(易变)呈束支阻滞型#不同程度阻滞(单源波形固定#偶见室性融合波(宽,-.波间期差不等!差!$2*6不等较齐!差%$2*6窄,-.波规律较宽,-.波延迟出现较多!-相对长时提早出现#心室夺获(临床表现有.78反复发作史!有预激心电图#平时(有房颤)心脏病史有房颤)心脏病史无预激心电图#平时(心脏病有房颤伴心衰)缺血加重!或伴药物电解质紊乱表4预激伴房颤与房颤伴差传和房颤伴室速的鉴别四)预激综合征伴房颤的心电图诊断预激综合征伴房颤的发生率在$902:9!是预激性心动过速中最常见的一种!且由于旁路的电生理特点!易引起过快心室反应转为室颤!已列入潜在性恶性心律失常!应予重视$心电图表现#$(房颤的表现%#;波消失!但波常由于心室率极快速不能清楚显示!-间期不等!在室率快速时可不明显$呈阵发性#无心房增大的病理基础()反复发作#与旁路有关(#4(旁路下传的特征%#室率极快速#旁路具有全或无的传导特征!且不应期随心率加快而缩短(本文例4平均室率$3()*!最短-间期4*6#示旁路有效不应期%4*6(!有发生室颤的潜在危险!,-.波宽大畸形的程度不同!且初始向量与窦性心律时的波相同4$诊断和鉴别诊断对节律不整)频率极快#!$3()*()程度易变的宽,-.波心动过速应想到预激伴房颤的可能!在长-间期找到波有助房颤的诊断宽,-.波的初始向量与发作前后波相同是旁路下传的可靠证据在诊断中应注意与房颤伴室内差异性传导)房颤伴室速鉴别!详见表4五)预激性心动过速的临床意义预激性心动过速仅是预激综合征伴心动过速中的一部分!由于其经旁路下传心室!具有特殊的临床意义%#表现为宽,-.波心动过速!在诊断上需注意与室性心动过速及室上性心动过速伴室内阻滞#差传(鉴别!由于旁路全或无的传导和不应期随室率加快而缩短的电生理特点使预激伴房颤和房扑较一般房颤和房扑常有更快速的心室率!有诱发室颤的潜在危险$治疗必须选用抑制旁路传导的药物#对折返性旁路可终止心动过速!无辜旁路可控制室率有助于转复(!禁用洋地黄和钙离子拮抗剂等有可能促进旁路传导的药物#收稿日期%!5&$4&!(#本文编辑%陈琪(!2*