建设工程监理单位全套用表.docx

监理单位用表指南
【A类表：（A001～A020）B 类表：（B001～B008）C类表：（C001～C005）】
A类表：（A001～A020）
l 工程开工报审表………………………………………A001
l 施工组织设计（方案）报审表………………………A002
l 分包单位资格报审表JL－A003………………… …A003
l 工程施工进度计划（调整计划）报审表……………A004
l 施工测量放射线报审表………………………………A005
l 建筑材料报审表………………………………………A006
l 主要工程设备选型报审表……………………………A007
l 工程构配件报审表……………………………………A008
l 复工审请表……………………………………………A009
l 工程变更费用申请表…………………………………A010
l 费用索赔申请表………………………………………A011
l 延长工期申请表………………………………………A012
l 整改复查报审表………………………………………A013
l 技术核定报审表………………………………………A014
l 施工现场质量管理审查记录表………………………A015
l 工程质量问题（事故）报告单………………………A016
l 工程质量问题（事故）处理方案报审单……………A017
l （－）月完成工程量报审单…………………………A018
l （－）月付款报审单…………………………………A019
l （×××大厦）工程变更单…………………………A020

B类表：（B001～B008）
l 工程暂停令………………………………………………B001
l 监理备忘录………………………………………………B002
l 监理工程师通知单………………………………………B003
l （第四次施工协调会）会议记录………………………B004
l 专题报告…………………………………………………B005
l 工程最终延期审批表……………………………………B007
l 费用索赔审批表…………………………………………B008

C类表：（C001～C005）
l 质量控制资料检查记录表………………………………C001
l 工程建设监理工作月报…………………………………C002
l 旁站监理记录表…………………………………………C003
l 施工监理日志……………………………………………C004
l 房屋建筑工程和市政基础设施工程单位工程质量评估报告C005

JL－A001
工程开工报审表

工程名称：色达县市政道路金马大道、前进路、解放路改扩建工程（一期）　　　 编号：

致四川省城市建设工程监理有限公司 （监理单位）：
　我方承担的　色达县市政道路金马大道、前进路、解放路改扩建工程（一期） 工程，已完成了以下各项工作：
　一、施工组织设计（方案）已审批　　　　　　　　　　　　　　　□
　二、劳动力按计划已就绪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　三、机械设备已就绪　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　四、管理人员全部到位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□
　五、开工前各种手续已办妥（见附件）　　　　　　　　　　　　　□
　六、质量管理、技术管理制度已制定　　　　　　　　　　　　　　□
　附：开工报告
　特此申报开工，请批准。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 施工单位（公章）：

项目负责人 　 年　 月　 日　　　
总监理工程师审查意见：

项目监理机构：（公章）
总监理工程师：　　 　　　 年　 月　 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A002
方案报( 复 )审表

工程名称：色达县市政道路金马大道、前进路、解放路改扩建工程（一期）　　编号：

致 四川省城市建设工程监理有限公司 （监理单位）：
　现报上 色达县市政道路金马大道、前进路、解放路改扩建工程（一期）施工组织设计专项方案（全套、部分），已经我单位上级技术负责人审查批准，请予审查和批准。
　附：色达县市政道路金马大道、前进路、解放路改扩建工程（一期） 专项方案

　施工单位项目部（公章）： 项目负责人：
项目技术负责人：　　　 　 年　 月　 日　　　
专业监理工程师审查意见：
1．同意　2．不同意　3．按以下主要内容修改补充

专业监理工程师：
　 年　 月　 日
总监理工程师审查意见：
1． 同意　2．不同意　3．按以下主要内容修改补充后

并于　　　月　　　日前报来。

项目监理机构（公章）：
总监理工程师：　　　　 　 　 年　 月　 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A003
分包单位资格报审表

工程单位：四川省川建勘察设计院 　　　　　　　　　　　　　编号：

致 四川康立项目管理有限责任公司 （监理单位）：
　　我公司拟选的分包单位　成都建工成新混凝土有限公司 法人代表　何少麟　，可以保证工程按合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
　1．分包单位资质材料　　份　　张　　　　　　　　2．分包单位业绩材料　　份　　张
营业执照复印件　　　　（ 张）　　　　　　　　企业介绍　　　　　　　　　（ 张）
企业资质证书　　　　　（ 张）　　　　　　　　历年施工主要工程介绍　　　（ 张）
有关许可证 企业主要人员履历表 （ 张）
本项目施工工长（施工员）证书　（ 张）　　　 项目经理证书（建造师） （ 张）
质量员证书　　 （ 张）
本项目安全员证书 （ 张）
项目技术负责人职称证书（ 张）

施工单位项目部：（公章）
　项目负责人：　 年　 月 日
分包工程名称
工程量
部 位
分包总价
占总包合同总价的百分率（％）

合　　计

分包工程开工日期：　　 年　　月　　日
分包工程预计完工日期：　　　年　　月　　日

专业监理工程师审查意见：

　 签字：
　　　 年 月 日
总监理工程师审核意见：

项目监理机构：（公章）
签字： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
四川省建设厅制
JL－A004
工程施工进度计划（2013年5月进度计划）报审表

工程名称：腾讯成都A、B楼地块项目土石方、基坑支护、降排水及抗浮锚杆工程 编号：

致 四川康立项目管理有限责任公司 （监理单位）：
　兹报上　腾讯成都A、B楼地块项目土石方、基坑支护、降排水及抗浮锚杆 工程，施工进度计划（2013年5月进度计划），请予审查批准。
　编制说明：

附件：
一页

编制人： 年 月 日
总承包单位：（公章） 项目负责人： 年 月 日
监理工程师审查意见：
1．同意　　　　　　2．不同意　　　　　　　3．应补充

专业监理工程师： 年 月 日
项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
抄报：
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A005
施工测量放线报审表

工程名称：腾讯成都B楼抗浮锚杆工程　　　　　　　　　　　　　　编号：

致四川康立项目管理有限责任公司（监理单位）：
　根据合同要求，我们已完成腾讯成都B楼抗浮锚杆工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。
　附件：
1、测量放线依据材料及放线成果
2、测量仪器校验证书

项目负责人： 项目技术负责人： 放线员：
工程或部位名称
放　样　内　容　
备　注
腾讯成都B楼抗浮锚杆
抗浮锚杆

监理工程师审查意见：

查验合格　　　　　　　　　　　　　　□
纠正差错后合格　　　　　　　　　　　□
纠正差错后再报　　　　　　　　　　　□

总监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

四川省建设厅制
JL－A006
建筑材料报审表

工程名称： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：

致 （监理单位）：
　我方于2010年08月03日进场的工程材料如下。现将质量证明文件及自检结果报上。

　附件：检测报告、出厂合格证

施工单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日
材料名称

材料来源、产地

用　途

材料规格

本批材料数量

施工单位的试验
试样来源

试验日期

交检证单号

试验结果

现场见证取样人签字

专业监理工程师意见
（附审查报告）
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
同意/不同意
专业监理工程师： 年 月 日

注：1、此表用于进场后必须交检的材料。2、本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　 四川省建设厅制　　　　　　　　　　　　　　　

JL－A007
主要工程设备进场报审表

工程名称：色达县市政道路金马大道、前进路、解放路改扩建工程（一期） 编号：

监理单位 四川省城市建设工程监理有限公司 ：
根据编号为 设计图纸所要求，需下列施工设备。

施工单位项目部：（公章）　　　　　　　　　项目负责人： 　 年 月 日
设备名称
挖机
叉车
拖拉机

型　号
LG50-A
ZL-25
CL350

规　格
50*350
25*200

功　率
350KW
200KW
175KW

容　量

最大外型尺寸

其他技术参数

生产厂家
成都龙工
广西榆林
新华内燃机

出厂日期
2012年8月
2013年2月
2013年3月

监理工程师审查意见：

项目监理机构：（公章）　　　　　　　专业监理工程师： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制

JL－A008
主要工程构配件报审表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
　我方于　　　年　　月　　日进场的　　　　　　　　　构配件数量如下（见附件）。现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位：

请予以审核。
　　附件：

施工单位项目部：（公章） 项目负责人： 年 月 日
审查意见：

项目监理机构：（公章）　　　　　　　专业监理工程师：　　　　　　　　 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅
JL－A009
复工申请表

工程名称：腾讯成都大厦A、B楼项目土石方、基坑支护、降排水及抗浮锚杆工程　　　　编号：

致 四川康立项目管理有限责任公司　监理项目部（监理单位）：
鉴于　腾讯成都大厦A、B楼项目 工程春节放假，现经三方联合检查后以具备复工条件，请核查并签发复工指令批准复工。
附件：春节后安全生产大检查
复工条件
施工现场水电以接通
管理人员放假后以到工作岗位
现场施工机械以检修
对施工现场进行安全隐患全面检查，经检查无安全隐患

现以具备复工条件，请批准复工

施工单位项目部：（公章） 　　　　项目技术负责人： 　　　 　　年　　月　　日　　　
总监理工程师审定意见：
1．具备复工条件　　　　　　　　　□
2．不具备复工条件　　　　　　　　□
3．满足以下条件后再报　　　　　　□

项目监理机构：（公章）　　　　　总监理工程师：　　　　 专业监理工程师： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A010
工程变更费用申请表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
变更项目

申请日期

要求批复日期

变更前后的工程量
项目名称
原设计数量
变更后的数量
工程量
单位
单价
合计
工程量
单位
单价
合计

变更情况及理由

劳动力主要设备材料及工程增减情况

填表人： 　　　　　 项目负责人： 年 月 日
监理工程师审核意见：

专业监理工程师：　 年 月 日
项目监理机构：（公章） 总监理工程师： 年 月 日
建设单位审定意见：

建设单位：（公章）　　　　　　　　　负责人： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制
JL－A011
费用索赔申请表

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （监理单位）：
根据施工合同条款　　　条的规定，由于　　　　　　　　　　　　　　　　的原因，我方要求索赔金额（大写）　　　　　　　　　　　，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

施工单位项目部：（公章）　　　　　　　　项目负责人：　　　　　　　　 年 月 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
四川省建设厅制

JL－A012
延长工期申请表

工程名称：腾讯成都大厦A、B楼项目 编号：SCKC.YCGQ.001.CD

致 （监理单位）：
　　腾讯成都大厦A、B楼项目工程，根据合同条款的规定，由于　设计变更　　的原因，要求延长工期　52　天，即竣工工期从原来的 2012 年 11 月 7 日延长到 2012 年 12 月 29日（包括已延长工期在内），请予以批准。
延长工期计算：

设计图变更护壁桩施工暂停27天； （见附件一、二、三、四）
增加锚索施工94根，需增加施工工期25天 （见附件一、二、三）

申请延长工期总计52天

附件18 页
（腾讯成都大厦A、B楼基坑支护工程设计变更明细表与说明、图纸会审记录、设计更改通知单、5月12日至6月25日施工日志）

申报单位（公章）： 项目负责人： 　　 　 年 　月 　日
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A013
整 改 复 查 报 审 表

工程名称：腾讯成都大厦A、B楼项目土石方、基坑支护、降排水及抗浮锚杆工程 编号：

致 四川康立项目管理有限责任公司 （监理单位）：
根据第　KL.TZ.014.SCKC号监理工程师通知单内容，我们已于2013年03月06日整改完毕，现请复查。自检情况如下：

要求工人在抗浮锚杆施工过程中，必须严格按照施工方案上内容进行扬尘控制，同时立即增加水泵水管等设施设备。确保施工过程符合安全文明施工要求。

施工单位项目部（公章）：　　　　 　　　项目负责人：　　　 　 　　　日　期：　　年 　月 　日　　　
监理工程师审查意见：

项目监理机构（公章）： 总监理工程师： 专业监理工程师： 　　年　 月　 日
注：本表由施工单位填写，一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A014
施工现场质量管理审查记录表

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

施工许可证（开工证）

建设单位

项目负责人

设计单位

项目负责人

监理单位

总监理工程师

施工单位

项目负责人
黄荣
项目技术负责人

序号
项　　　　目
内　　　　容
1
现场质量管理制度
质量例会制度；三检交接制度等项制度
2
质量责任制度
岗位责任制；技术交底等5项制度
3
主要专业工种操作上岗证书
测量工、电工、电焊工有证
4
分包方资质与对分包单位的管理制度
\
5
施工图审查情况
审查报告及审查批准书 JZX2012107
6
地质勘察资料
地质勘查报告
7
施工组织设计、施工方案及审批
施工组织审计编审、审核批准齐全
8
施工技术标准
有旋挖桩、护壁、锚索、抗浮锚杆等
9
工程质量检验制度
原材料及施工检验制度；测量复核制度
10
搅拌站及计量设备
有管理制度，计量设施已检验，有控制措施
11
现场材料、设备存放与管理
钢材、水泥管理办法
12

检查结论：

项目负责人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　月　　日
审查结论：

　总监理工程师（建设单位项目负责人）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　　月　　日
注：本表一式三份，连同开工报审表（监A－01）一并报项目监理机构审查。建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A015
工程质量问题（事故）报告单

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
致 （监理单位）：
　 　　　年　　月　　日　　　时在　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程施工中，发生工程质量问题（事故）。报告如下：
　　1．经过情况及原因的初步分析：

　　2．性质：

　　3．造成损失及人员伤亡：

　　4．补救措施及初步处理意见：

　　待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。

施工单位：（公章）　　　　　　　
项目负责人：（签字）　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

项目监理机构（公章）：　　　　　　
专业监理工程师（签字）：　　　　　
总监理工程师（签字）：　　　　　　

　　　年　　月　　日
抄报：
注：本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A016
工程质量问题（事故）处理方案报审单

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
致 （监理单位）：
　　于　　　年　　月　　日　　　时在　　　　　　　　　　　　　　 　　　　工程施工中，发生的 问题（事故）。已于　　　月　　日提出《工程质量问题（事故）报告单》。现提出处理方案，请予审查。

附件：
1． 工程质量事故详细报告
2． 工程质量事故处理方案

施工单位（公章）：　　　　　　　　 　项目负责人：　　　　　　　　　 　　年　　月　　日

设计单位审查意见：

设计人：
　　　　　 年　　月　　日

总监理工程师审查意见：　

项目监理机构（公章）：
总监理工程师：
　　　　　　　　　年　　月　　日
抄报：

注：本表由施工单位填写，一式四份，审核后建设、设计、施工、监理单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A017
（　）月完成工程量报审单

工程单位：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致 （监理单位）：
兹申报　　　年　　月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。
附件：

施工单位项目部（公章）：　　　　　　　 　　项目负责人：　　　　 　　 　日期：　　　　　　

统计表序号
项　　目
单位
申报数量
核定数量
简要说明

土建
1

2

3

4

安装
电气1

给排水

其它意见：

项目监理机构（公章）：　　　　　　　 　监理工程师：　　　　　　　　　 日期：　　　
注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－A018
（　九 ）月付款报审单

工程单位：成都世纪城新国际会议展览中心有限公司　　　　　　　　　　编号：
工程名称

致 四川泰兴建设管理有限责任公司 （监理单位）：
　　兹申报　2012　年　09　月份完成的工程进度款，请予以核定。

附件：月完成工程量统计表

施工单位（公章）：　　　　　　 　　项目负责人：　　　　　　　　 　 　年　 　月　 　日　
统计表序号
项目名称
单位
申 报 数 量
核 定 表
数量
单位(元)
合价(元)
数量
单位(元)
合价(元)

合 计

项目监理机构（公章）：　　　　 　 　 总监理工程师：　　　　　 　　　　 　年　　月　　日
注：本表由施工单位填写，一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－B001
工程暂停令

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 （施工单位项目部）：

由于：

原因，现通知你方必须于　　　年　　月　　日　　　　时起，对本工程的　　　　　　　　　　部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：

项目监理机构（公章）：　　　　　　 　　　总监理工程师：　　　　　　　 　　　年　 月 　 日
注：本表一式三份，建设、施工、监理单位各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制

JL－B002
监理备忘录

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
　事　由

致 （施工单位项目部）：

单位（章）：　　　　　　 　负责人：　　　　　 　 　 　　年 　月　 日
抄报：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－B003

整改通知单

工程名称：富力中心21楼董事长办公室2次装修　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：02
致：四川省荣生建设工程有限公司

事由：你部在中恒融创投资集团有限公司21楼董事长办公室装修存在问题

内容：
1：电梯厅吊顶弯曲、不锈钢条接缝不平整、打胶不整齐粗糙
2：董事长办公室大门缝隙大、不密实、吊顶与大门空隙明显
3：地砖石材安装不平整、石材纹路不顺
4：玻璃背景墙、立柱背景墙没有按照设计效果图纸施工
5：立柱玻璃背景墙顶部长短不齐

要求：限期整改，逾期将进行罚款

施工负责人：　　　　　　 　　工程管理部：　　　　　　 日期：2014年7月19日
注：本表一式二份，建设、施工、各留一份。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 四川省建设厅制

JL－B004
（　　　　　）会议记录

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　编号：
分部工程

主持人

会议地点

会议日期

会议主要议题：

附：会议记录内容
签到者
工　作　单　位
职　务
联　系　地　址
电　话

注：本表一式多份，参加会议单位各留一份，表后附会议记录内容。
　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　四川省建设厅制
JL－B005
专题报告

工程名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

致 ：
事由：

就以上事由向贵方提出专题报告。

　　附