心电图室实习经历.doc

暑假期间，我来到了省中医的心电图室进行学习。经过了一个月的实践和学习，使我从一个地道的门外汉成为了一个能独立为病人做检查并能看懂大部分常见心电图的实习医生。
现将我所积累的点滴临床经验贡献出来，供大家参考。
首先介绍一下什么是心电图。众所周知，细胞的生命活动最直接的体现就是电现象，心肌细胞也不例外。每一时刻，每个心肌细胞都会产生电流，我们称之为心电向量，所有细胞的瞬时心电向量进行了抵消综合后就形成了综合心电向量，其方向、大小随时间变化。把每一时刻的综合心电向量连接起来就成了一个心电向量环。心电图就是这个向量环的二次投影所形成的图像。
然后介绍一下心电图的波形，典型的心电图由Ｐ、Ｑ、Ｒ、Ｓ、Ｔ五个主要的波和ＳＴ段组成。Ｐ波代表心房除极，ＱＲＳ波群代表电活动通过心室肌传导与扩步的过程，Ｔ波代表心室复极过程。（Ｐ不怕低，有Ｐ就行；Ｔ不怕高，无峰就行）注意：心电图所表示的是心脏的电活动，与心脏的机械性收缩并不相关，在特殊情况下可以出现心脏停跳而仍有心电图表现的现象。
另外，各个波以及它们之间的时限也是一项重要的指标，无论高于或低于正常值都是异常的表现。Ｐ波——0.11s，ＱＲＳ——0.06s～0.10s，ＰＲ间期——0.12～0.20s。还可以通过Ｐ-Ｐ间期计算出心房频率，通过Ｒ-Ｒ间期计算出心室频率。
再来说一个很重要的概念——心电轴。瞬时心电向量的轴心线称为瞬时心电轴。而将无数个瞬时心电向量进行综合、计算后得到的整个除极或复极过程的平均心电轴，就代表了除极或复极过程心电向量的平均方向。（平均电轴简称电轴）在心电图学中心电轴主要是指QRS 波的平均心电轴（因其最为重要）。以国内标准为例，平均心电轴的正常范围是：０°～＋９０°，其中＋30°～＋90°无电轴偏移，＋30°～0°电轴轻度左偏；电轴左偏：0°～－90°，其中0°～－30°为电轴中度左偏，－30°～－90°电轴重度左偏；电轴右偏：＋90°～＋180°，其中＋90°～+120°为电轴轻度右偏，＋120°～＋180°为电轴显著右偏；电轴重度右偏：＋180°～－90°。心电轴的评价是非常重要的一项指标，在很多疾病的判断上起着重要的作用，在下文中将会逐步提及。
判断心电轴偏向的依据主要是看心电图的Ⅰ、Ⅲ导联，以及QRS电轴的数值。正常心电图Ⅰ、Ⅲ导联ＱＲＳ波群主波均向上，电轴左偏时Ⅰ导联QRS主波向上而Ⅲ导联向下（口诀：口对口向左走），电轴右偏时Ⅰ导联QRS主波向下而Ⅲ导联向上（口诀：尖对尖向右偏）。在临床过程中，经常有病人的心电图显示电轴左偏而无其他异常，应下“电轴左偏”的结论，但属于正常心电图范围，其电轴左偏可能是由于心脏的顺钟向转位引起，属生理现象。
简单了解了心电图的原理之后就是实际操作的部分，即各导联在身体的位置。如果导联连接有问题的话会直接影响检查结果的准确性。首先是四个肢导联，正规肢导联的夹子分别是红、黄、绿、黑四种颜色，红色——右手、黄色——左手、绿色——左腿、黑色——右腿。然后是六个胸导联，它们的颜色和位置分别是：Ｖ１（红色）——第四肋间隙胸骨右侧；Ｖ２（黄色）——第四肋间隙胸骨左侧；Ｖ４（棕色／蓝色）——锁骨中线第五肋间隙；Ｖ３（绿色）——Ｖ２、Ｖ４导联连线的中点；Ｖ５（黑色）——腋前线第五肋间隙；Ｖ６（紫色）——腋中线第五肋间隙。在特殊情况下需要加做Ｖ７、Ｖ８、Ｖ９导联，它们都与Ｖ４～Ｖ６在同一水平线上，Ｖ７位于腋后线，Ｖ８位于肩胛线，Ｖ９位于脊旁线。

下面将结合我在临床上所遇到的一些病例，介绍几种异常心电图的表现及特点。（由于条件限制，不能将真实病例的图像加入，所以本文中出现的图像均为我自己画的示意图，重点强调各病的特点，在细节方面可能有不当之处，请多包涵。）
窦性心律不齐
属于窦性心律，每个心搏动都由窦房节发起，即每个QRS波群前面都有与其相关联的正常P波，P-R间距正常（0.12～0.20s）。其主要特点是R-R间距不等，最长R-R间距与最短间距相差≥0.12s。窦性心律不齐若出现在儿童和青少年一般无特殊意义，大部分与呼吸节律影响有关
窦性心动过速
　　属于窦性心律，其特点是R-R间距缩小，在心电图上表现为两个Ｐ波或者两个Ｒ波的间距小于三个大格（0.6s）。心律大于１００时可以下窦速的结论。
窦性心动过缓、
属于窦性心律，其特点是R-R间距增大，在心电图上表现为两个Ｐ波或者两个Ｒ波的间距大于五个大格（1s），心律低于６０可下窦缓的结论。
窦房结内游走心律
属于窦性心律，其特点是Ｐ波形态有规律的由高到低或由低到高；R-R间距有规律的逐渐变宽或缩短，在出现最长间距后又从最短间距开始。
游走心律中并不会出现QRS波群的脱漏，注意与ⅡºⅠ型房室传导阻滞相区别
房室传导阻滞
Ⅰº房室传导阻滞（AVB），其特点是P-R间距延长（>0.20s）
ⅡºⅠ型AVB，其特点是P-R间期进行性延长，最终出现一次QRS波群的脱漏（即两个Ｐ波之间不出现QRS波群），然后又从最短的P-R间期开始出现。
ⅡºⅡ型AVB，其特点是P波规律出现，发生心室漏波之前与之后所有下传波动的P-R间期均恒定，QRS波群成比例的脱漏，传导比为２：１（即出现两次Ｐ波才出现一次QRS波群）或３：２等。出现QRS波群脱漏的长R-R间距等于两倍的正常R-R间距。
ⅢºAVB，为完全的房室传导阻滞，心房与心室的波动相互之间没有联系，均以各自的节律出现。P波出现频率要高于QRS波群的频率，且QRS波群为宽大畸形。
判断AVB的口诀：
Ⅰ度房室阻滞症，P-R延长为特征；Ⅱ度房室阻滞症，莫氏分为两类型；Ⅰ型P-R逐渐长，终于脱落又发生，周而复始有规律，文氏现象有此型；Ⅱ型较为Ⅰ型重，P-R间期均固定，传导时间不延长，心室激动很规整；Ⅲ度就是完全型，传导中断不通行，心房心室两分离，P与QRS无联系，房室各自成规律，房快室慢均整齐
完全右束支传导阻滞（RBBB）
特点为：⒈QRS时限延长（≥0.12s）
⒉V1、V2出现rsR’型或宽大有切迹的R波，我们称为锯齿型波或兔耳型波；
⒊aVR可出现终末R波，粗钝
⒋Ⅰ、V5、V6的S波增宽，粗钝

⒌ST-T方向与QRS终末向量相反
其中，以第二和第四条最为典型，也是判断本病的基本条件
完全左束支传导阻滞
特点为：⒈QRS时限延长（≥0.12s）
⒉V1、V2呈现宽大而深的rS或QS波；Ⅰ、V5、V6一般无q波，呈宽大粗钝或有切迹的R波 （图见上）
⒊室壁激动时间（VAT）V5、V6≥0.06s
⒋ST-T方向与QRS主波大部相反
完左与完右基本特征相同，只是所出现的导联不同，在进行判断时要注意
左前分支传导阻滞
特点为：1.QRS波群在Ⅰ、aVL呈qR型，q＜0.02s　且RaVL>RⅠ;Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2呈rS型且SⅢ＞SⅡ
２.电轴左偏（>-45°）
3.QRS时长正常或轻度延长
口诀：
左前阻滞后支传，电轴显著向左偏；
Ⅱ、Ⅲ、aVF大S，Ⅱ导S小于Ⅲ；
QRS不增宽，心前导联无改变。
房性早博
是在正常窦性节律中提前出现的异常的由窦房节发起的冲动。
其特点是：1.提前出现的Ｐ波形态与正常P波不同，P-R＞0.12s。
2.提前出现的Ｐ波后可以出现或者不出现QRS波群，此QRS波群为室上性，与正常波群相同。
3.其后无ST-T改变。
4.不完全代偿

在判断房早时最重要的是找出正常的窦性节律，再判断哪些是早搏
室性早博
是在正常窦性节律中提前出现的异常QRS波群
其特点是：1.提前出现的宽大畸形的QRS波群
2.QRS波群的前、中、后可出现Ｐ波，但与其无关
3.ST-T异常
4.完全代偿
多发室性早博常常呈现二联律、三联律分布

ＳＴ异常
ST-T段指的是Ｓ波的末端到Ｔ波起始点之间的部分。其在心电图的诊断上有比较重要的意义。正常ST-T段应该与心电图基线（一般是T-P段）齐平或稍有波动。
ST-T段抬高在V１～V３导联中应≤0.3mV（心电图中上下每一个小格代表０.１mV）在其他导联中均不得超过0.1mV
下移超常代表心肌缺血、心肌损害等

上抬超常若弓背向上代表急性心梗，弓背向下常表示急性心包炎

心肌梗塞因为其发生阶段和位置不同我将另外作为一专题进行介绍
特别鸣谢省中医心电图室的魏希进老师、邵华强老师和高华老师

基础医学院
０４级中西医结合七年制二班
王冠