青光眼滤过泡相关性眼内炎的临床分析.pdf

1 1 4 生堡腿型盘查垫!生呈旦筮笪鲞筮!翅也Q P!尘型堂!：鹜坠婴型!Q!：!丛塑：坠兰青光眼滤过泡相关性眼内炎的临床分析程钧孙伟谢立信【摘要】目的探讨青光眼滤过手术后滤过泡相关性眼内炎的临床特点、发生原因、治疗方法及预后情况。方法网顾性病例系列研究。对1 9 9 7 年1 月至2 0 0 9 年1 2 月收治的全部滤过泡相关性眼内炎患者的临床资料进行回顾性分析，主要包括患者治疗前眼部情况、青光眼类型，滤过手术后早期有无低眼压、浅前房及滤过泡渗漏情况，既往眼病史及手术史，眼内炎发生后眼部B 超检查结果，病原学榆查结果，治疗方法及视力预后等情况。结果共收集1 9 例(2 0 只眼)眼内炎患者的临床资料。其中男性1 6 例(1 7 只眼)，女性3 例(3 只眼)；年龄1 5 7 1 岁，平均(4 6 9 1 6 1)岁。除在外院手术的5 例(5 只眼)外，1 4 例(1 5 只眼)患者术中均使用抗代谢药物(丝裂霉素C0 5g L，巩膜瓣下放置浸有药液的湿棉片2m i n)。术后早期8 只眼出现浅前房、低眼压。8 只眼行2 次以上青光眼滤过手术。滤过泡相关性眼内炎发病时间介于末次手术后1 5d 至l O 年之间，平均(2 9 5 3 2 2)个月，主要表现为滤过泡感染、前房炎性渗出和积脓、玻璃体显著混浊。1 1 只眼经溪流试验检查。7 只眼(6 3 6)阳性，表明有滤过泡渗漏；其中下方滤过泡渗漏致眼内炎者5 只眼。1 9 例患者进行2 2 次病原学检查，其中阳性者8 例(3 6 4)，以葡萄球菌为主，对万古霉素敏感。早期行玻璃体手术联合全身及局部抗生素治疗，可有效控制感染性眼内炎，其中1 6 只眼(8 0 O)治疗后视力提高，1 1 只眼(5 5 O)视力恢复至患病前。1 3 只眼(6 8 4)眼压保持正常，5 只眼(2 6 3)用1 种或2 种降眼压药物眼压控制，1 只眼(5 3)再次行小梁切除术治疗。结论滤过泡相关性眼内炎是青光眼滤过手术中严霞威胁患者视力的并发症，可发生于术后任何时期，其发病急、病情进展迅速，葡萄球菌是主要的致病菌。滤过泡渗漏是发牛滤过泡相关性眼内炎的可能原因。大多数患者一经明确诊断即应行玻璃体腔内注药和(或)玻璃体切除术治疗，及时合理的治疗可在一定程度上挽救患者视功能。f 手华眼科杂志2 0 1 1 4 7：1 1 4 1 2 1)【关键词】青光眼；滤过外科手术；手术后并发症；眼内炎C l i n i c a la n a l y s i so fg l a u c o m ab l e b a s s o c i a t e de n d o p h t h a l m i t i sC H E N GJ u n。S U NW e i。x l EL i x i n S h a n d o n gE y eI n s t i t u t e，Q i,g d E y eH o s p i t a l，Q i n#a o2 6 6 0 7 1，C h i n aC o r r p o n d i n ga u t h o r：X 陋L i x i n，E m a i l：l i x i n x i e p u b l i c q d 以e g g【A b s t r a c t】0 b j e c t i v eT oi n v e s t i g a t et h ec l i n i c a lc h a r a c t e r i s t i c s，c a u s a t i v eo r g a n i s m s。t r e a t m e n tp r o c e d u r e sa n dp r o g n o s i so fg l a u c o m ab l e b a s s o c i a t e de n d o p h t h a l m i t i s M e t h o r sI tw a sar e t r o s p e c t i v ec a s es e r i e ss t u d y A l lc a s e sw e r ep a t i e n t sw i t hg l a u c o m ab l e b-a s s o c i a t e de n d o p h t h a l m i t i st r e a t e da tS h a n d o n gE y eI n s t i t u t e，Q i n g d E y eH o s p i t a lb e t w e e nJ a n u a r yl，1 9 9 7a n dD e c e m b e r3 1。2 0 0 9 A l lp a t i e n t sh a dp r i o rg I a u c o m af i l t e r i n gs u r g e r y R e s u l t sN i n e t e e np a t i e n t s(2 0e y e s)w e r ei d e n f i f i e d T h e r ew e r e1 6m a l e s(1 7e y e s，8 5)a n d3f e m a l 髓(3e y e s，1 5)T h em e a na g ea tp r e s e n t a t i o nw a s(4 6 9 1 6 1)y e a r s(咖利1 5t o7 1y e a r s)I n1 4p a t i e n t s(1 5e y e s)t h eg l a u c o m ao p e r a t i o nW a Sp e r f o r m e di no u rh o s p i t a l，a n da na n t i f i b r o t i ea g e n tw a su s e d(m i t o m y c i n，0 5g L，2m i n)，s h a l l o wa n t e r i o rc h a m b e ra n dh y p o t o n yo c c u r r e di ne a r l yp o s t o p e r a t i v ep e r i o di n8e y e s(5 3 3)G l a u c o m ao p e r a t i o nw a sp e r f o r m e di no t h e rh o s p i t a l si n5p a t i e n t s(5e y e s)E i g h tc K s e 8(8e y e s)r e c e i v e d#a u e o m so p e r a t i o nm o r et h a nt w ot i m e s T h em e a ni n t e r v a lb e t w e e nt h el a s tf i l t e r i n gs u r g e r ya n dt h ed i a n o s i so fe n d o p h t h a l m i f i sw a s2 9 5 3 2 2m o n t h s(r“v e d1 5d a y st 01 0y e a r s)M a i n l yc l i n i c a lf e a t u r e si n c l u d e db l e bi n f e c t i o n a n t e r i o rc h a m b e ri n f l a m m a t o r ye x u d a t i o n h y p o p y o na n dv i t r e o u so p a c i t i e s B l e bl e a k a g eo c c u r r e di n6 3 6 e y e s a n db l e bW a Sl o c a t e di n f e r i o d yi n5e y e s(2 5 0)T h ei n e i d e n c eo fi n f e r i o rb l e b-r e l a t e de n d o p h t h a l m i t i sW R Sh i i g h e rt h a nt h a to ft h es u p e r i o rb l e b(1 9 2 v e r s u s0 6)T h em o s tc o m m o nc a u s a t i v eo r g a n i s m s 骶陀s t a p h y l o c o c c u ss p e c i e s T h ei n i t i a lt r e a t m e n t si n c l u d e di n t r a v e n o u sa n dt o p i c a la n t i b i o t i c s i n t m v i t r e a lD O i：1 0 3 7 6 0 c m a j i s m 0 4 1 2-4 0 8 1 2 0 1 1 0 2 0 0 5基金项目：青岛市科技发展计划项日莺大专项基金(I)2 K G Y S H-4)I)作者单位：2 6 6 0 7 1 山东省眼科研究所青岛服科医院通信作者：谢立信，E n m i l：l i x i n x i e p u b l i c q d s d 论著万方数据虫堡隧科盘壶!Q!生2 目筮盟鲞筮!魍垦!也Q P!尘堂堡!，堕!型!翌垫!，!：堡!，丛!：!i n i e c t i o no fa n t i b i o t i c s，p a r sp l a n av i t r e c t o m y T h e s et r e a t m e n t sc o u l de f f e c t i v e l yc o n t r o It h ee n d o p h t h a l m i t i 8 T h ev i s u a lp r o g n o s i sw a sg o o d，8 0 p a t i e n t sa c h i e v e di n c r e a s eo fv i s i o na f t e rt r e a t m e n ta n d5 5 p a t i e n t sr e g a i n e do r i g i n a lv i s u a la c u i t y E y eb a l lw a rp r e s e r v e di n13(6 8 4)o f19e y e s，i n t r a o c u l a rp r e s s u r e(I O P)w a sc o n t r o l l e da tl a s tf o l l o w-u pa f t e rt h et r e a t m e n to fe n d o p h t h a l m i t i 8 1 0 Pw a sc o n t r o l l e db ylo r2d u r g si n5e y e s(2 6 3)a n d1e y e(5 3)r e c e i v e dt r a b e c u l e c t o m y C o n c l u s i o n sG l a u c o m ab l e b-a s s o c i a t e de n d o p h t h a l m i t i si sas e r i o u sc o m p l i c a t i o nf o l l o w i n gg l a u c o m af i l t e r i n gs u r g e r yw h i c ht h r e a t sp a t i e n t sv i s u a la c u i t vs i g n i f i c a n t l y I tc a nO c c u ra ta n yt i m ea f t e rt h eo p e r a t i o n S t a p h y l O c o c c u ss p e c i e si St h em o s tc o m m o nc a u s a t i v eo r g a n i s m s B l e bl e a k a g ea n di n f e r i o rb l e bl o c a t i o n 眦t h ep o s s i b l ec a u s a t i v ef a c t o r s P a t i e n t ss h o u l db ei m m e d i a t e l yt r e a t e db yi n t r a v i t r e a li n j e c t i o na n d o rv i t r e c t o m y I ft h et r e a t m e n ti st i m e l ya n de f f e c t i v e。t h ev i s u a lp r o g n o s i si sg o o d(C h i nJO p h t h M m o l，2 0 11，4 7：11 4-1 2 1)【K e yw o r d s】G l a u c o m a；F i l t e r i n gs u r g e r y；P o s t o p e r a t i v ec o m p l i c a t i o n s；E n d o p h t h a l m i t i s青光眼滤过手术后，由于滤过泡的存在而引发的眼部感染称为滤过泡相关性眼部感染。临床表现为滤过泡炎和滤过泡相关性眼内炎，常以后者为主【1 引。滤过泡炎又称滤过泡感染，是指滤过泡及其周围组织的炎症，可累及前房，但无玻璃体炎症；滤过泡相关性眼内炎是以玻璃体炎为特征的整个眼部感染。滤过手术后眼内炎的发生是术后晚期最严重的并发症之一，最常累及滤过手术成功且眼压控制良好的患者，一旦感染发生将对患者视功能造成严重损害旧J。为此，我们对青岛眼科医院近1 3 年来收治的滤过泡相关性眼内炎患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨青光眼滤过手术后滤过泡相关性眼内炎的临床特点、发生的可能原因、处理方法及预后情况。资料和方法一、临床资料收集青岛眼科医院1 9 9 7 年1 月1 日至2 0 0 9 年1 2 月3 1 日收治的1 9 例(2 0 只眼)青光眼滤过手术后滤过泡相关性眼内炎患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均表现为眼红、眼痛、视力急剧下降；滤过泡呈薄壁囊状，色污秽、糜烂、积脓；球结膜充血、水肿，角膜水肿，前房有深浅不等的积脓；B 超检查显示玻璃体明显混浊等体征；符合滤过泡相关性眼内炎的诊断。滤过泡相关性眼内炎发生于术后1 个月以内者l 例(1 只眼)，发生于术后数月至数年者1 8 例(1 9 只眼)。二、研究方法分析资料中包括患者的一般情况，治疗前的视力、眼压、滤过泡部位及滤过泡形态；青光眼类型、手术方式及有无加用抗代谢药物，术后早期有无低眼压、浅前房及滤过泡渗漏；既往眼病史及手术史；感染发生后眼部B 超检查结果，病原学检查结果；治疗方法和视力预后等情况。对上述资料进行细致归纳和综合分析。结果一、一般情况青光眼滤过手术后滤过泡相关性眼内炎患者1 9 例(2 0 只眼)，其中男性1 6 例(1 7 只眼)，女性3 例(3 只眼)；年龄1 5 7 l 岁，平均(4 6 9 1 6 1)岁，其中6 0 岁者1 5 例(1 6 只眼)，6 0 岁者4 例(4 只眼)。原发性开角型青光眼6 例(6 只眼)，慢性闭角型青光眼5 例(6 只眼)，急性闭角型青光眼3 例(3 只眼)，继发性青光眼2 例(2 只眼)，先天性青光眼2 例(2 只眼)，新生血管性青光眼l 例(1 只眼)，详见表l。二、手术情况1 9 例(2 0 只眼)患者中，曾在外院手术者5 例(5 只眼)。8 例(8 眼，4 0)患者曾先后多次行青光眼滤过手术，最多者达4 次。在本院手术的1 4 例(1 5 只眼)中，有1 3 例(1 4 只眼)术中于巩膜瓣下放置浸有丝裂霉素C(m i t o m y c i nC，M M C；浓度0 5s L)的湿棉片，2m i n 后用生理盐水冲洗干净。l 例术中未使用M M C 的患者，术后早期出现局限性滤过泡，给予5-氟尿嘧啶(5-f l u o r o u r a c i l，5-F U)5m g球结膜下注射3 次。外院手术的5 例是否使用抗代谢药物不详。本组患者中上方滤过泡致眼内炎者1 4 例(1 5 只眼，7 5 0)，其中本院手术者9 例(1 0 只眼)；下方滤过泡致眼内炎者5 例(5 只眼，2 5 0)，均为本院手术。本院1 3 年来行下方滤过性手术者仅2 6 例(2 6 只眼)，约1 9 2(5 2 6)发生了滤过泡相关性眼内炎；行上方滤过性手术且随访时间 1 个月者约1 7 2 9 例，上方滤过泡相关性眼内炎的发生率约为0 6(1 0 1 7 2 9)。我院手术的1 4 例(1 5 只眼)患者中，7 例(8 只眼，5 3 3)术后早期出现浅前房、低眼压，其中3 例(3 只眼)行前房成形术治疗，其余7 例(7 只眼)无浅前房病史。详见表l。三、临床表现万方数据生堡腿叠盘盍垫!生!旦箜盟鲞筮!翅g!也啦!尘堂型!，竖坠型型垫!：!盟，坠兰表11 9 例(2 0 只眼)滤过泡相关性眼内炎患者临床一般情况注：示慢性闭角型青光眼，“示原发性开角型青光眼，。示先天性青光眼，8 示急性闭角型青光眼，。示继发性青光眼，示新生血管性青光眼，s 示丝裂霉素C，“示右眼第1 次患眼内炎，示右眼第2 次患眼内炎，示右眼第3 次患眼内炎1 发病时间：滤过泡相关性眼内炎发生于末次术后1 5d 至1 0 年，平均为末次术后(2 9 5-1-3 2 2)个月。其中1 个月以内者1 例(1 只眼)，1 个月至1 年者7 例(7 只眼)，l 一5 年者9 例(9 只眼)，5 l o 年者3 例(3 只眼)。1 例双眼先后多次发生滤过泡相关性眼内炎。患者从发病至就诊的时间为l 8d 不等，平均(3 3 2 3)d。2 临床症状与体征：患者主诉眼痛、眼红、畏光、流泪及视力下降。视力在0 0 5 以上者4 只眼，但均低于0 3。指数者1 只眼，手动者1 0 只眼，光感者2 只眼，无光感者3 只眼。患者就诊时1 1 例(1 1 只眼)行溪流试验检查，其中7 例阳性(6 3 6)，4 例阴性。所有患者均有滤过泡感染的表现，如滤过泡充血明显，表面分泌物增多、坏死、积脓、糜烂、渗漏等；2 例上下方均有滤过泡的患者表现为下方滤过泡感染；伴有前房严重的炎症反应，致密的炎性渗出及前房积脓。眼部B 超检查证实均有玻璃体显著混浊，l 例发现脉络膜浅脱离(表l，图1 3)。四、病原学检查结果对所有患者均进行病原学检查，取滤过泡表面分泌物和(或)房水、玻璃体抽取物0 2m l 进行细菌和真菌培养及药敏实验。1 9 例患者共行2 2 次病原学检查，其中阳性者5 例(8 次，阳性率3 6 4)。所有患者的真菌培养均为阴性；共培养出细菌1 6 株，其中革兰阳性球菌l l 株，革兰阴性菌5 株。革兰阳性球菌中以葡萄球菌为主(9 株)，其中表皮葡萄球菌5 株，耳葡萄球菌2 株，金黄色葡萄球菌l 株，华纳葡萄球菌l 株。其他分别为肺炎链球菌l 株和溶血非A 或B 群链球菌l 株。革兰阴性菌为假单孢菌属3 株和洛菲不动杆菌2 株。所有细菌均对万古霉素敏感，大部分细菌对环丙沙星和妥布霉素敏感，仅6 株对头孢唑啉敏感(表2)。五、治疗方法对所有眼内炎患者均按急症处理，给予全身静脉应用抗生素，局部抗生素眼液频繁滴眼，大多数眼内炎患者一经明确诊断即行玻璃体腔内注药或玻璃体切除术治疗。1 全身用药：在病原体检查结果明确之前，全身用药多选头孢菌素类和喹诺酮类抗生素，其抗菌谱广，对多种细菌有效。一旦病原体检查结果明确，则根据药敏结果选择敏感的抗生素全身应用。2 局部用药：(1)局部滴眼：在病原体检查结果万方数据虫堡竖越鍪盔!Q!生!旦璺盟鲞箜!翅垦丛!Q 吐尘坐堡丛，!坐璺翌垫!。!：!。塑垒2圈1 慢性闭角型青光眼滤过手术后眼内炎患者(例9)右眼裂隙灯显微镜检查图像。l A 示上方滤过泡感染，滤过泡坏死、积脓。球结膜明显充血；l B 示角膜水肿混浊前房积脓圈2慢性闭角型青光眼滤过手术后眼内炎患者(例1 2)左眼检查图像。2 A 示裂隙灯显微镜检查图像。可见左眼球结膜明显充血，下方滤过泡缺血、壁薄；2 B 示裂隙灯显微镜检查图像，可见眼底黄色反光；2 C 示彩色眼底图像，仅见视乳头和视网膜粗大血管，周边部黄白色玻璃体积脓；2 D 示B 超检查图像，显示玻璃体混浊，脉络膜浅脱离图3 先天性青光眼滤过手术后眼内炎患者(例1 4)右眼检查图像。3 A 示裂隙灯显微镜检查图像，可见上方滤过泡呈黄白色脓肿状，周围球结膜明显充血，角膜水肿混浊；3 B 示B 超检查图像，显示玻璃体重度混浊明确之前，局部用药多选氨基糖苷类和喹诺酮类，如妥布霉素、氧氟沙星、左氧氟沙星眼液等频繁滴眼，排除真菌感染后，联合应用糖皮质激素和非甾体药物滴眼，以减轻眼部的炎症反应。本组中仅2 例经全身用药和局部抗生素滴眼控制了炎症。(2)玻璃体腔内注药：1 9 例(2 0 只眼)患者共行2 2 次治疗。其中1 2 例给予玻璃体腔内注药使感染得到控制，包括3 例初次注药感染尚未控制，而在2 3d 后再次玻璃体腔内注药，最终控制感染。玻璃体腔内注药多选用对视网膜毒性小的抗生素，包括主要针对革兰阳性菌的万古霉素，主要针对革兰阴性菌的头孢他啶、妥布霉素及广谱抗生素环丙沙星，选用其中1 种或2 种药物联合应用。注射剂量：万古霉素1 0 0m g、头孢他啶2 2 5m g、环丙沙星0 2 0m g、妥布霉素O 2 0m g，部分患者联合注射地塞米松0 4 0m g，以减轻局部的炎症反应。3 手术治疗：7 例患者就诊初局部用药无法控制感染时，给予玻璃体切除术治疗。其中6 例在手术前后或手术期间给予玻璃体腔内注射抗生素治疗，3 例联合晶状体切除术(因为晶状体后囊及悬韧带处亦是细菌容易聚集之处，且晶状体阻挡周边部玻璃体致病灶不易清除干净，此时摘除晶状体有利于清除病灶，是手术时的明智之举)；7 例术后或玻璃体切除同时行滤过泡或巩膜瓣修补术；1 例因就诊时间较晚，感染严重而行眼球摘除术(表3)。六、治疗后视力1 9 例(2 0 只眼)患者经治疗后，1 6 只眼(8 0)视力提高，其中0 5 一1 0 者5 只眼，0 1 0 5 者4 只眼，O 1 以下者7 只眼。共有1 1 只眼(5 5)视力恢复至发生眼内炎之前的水平，4 只眼经治疗后视力无提高，1 只眼行眼球摘除术。治疗后大部分患者的眼内感染有效控制，并获得唷用的视功能(表3)。y 厂L L万方数据蔓!堡墼登盘查垫!至兰旦筮笪鲞筮!翘!也生!尘坐些尘：曼!坐璺盟!Q!：!盟：盟生兰表25 例(6 只眼)滤过泡相关性眼内炎患者细菌培养阳性菌株及药物敏感实验结果注：8 示例1 右眼第1 次患眼内炎的细菌培养结果，示右眼第2 次患跟内炎的细菌培养结果，。示右眼第3 次患眼内炎的细菌培养结果七、治疗后眼压1 9 例患者随访1 个月至3 年，1 9 只眼(眼球摘除眼除外)中，有1 3 只眼(6 8 4)的眼压保持正常；5 只眼(2 6 3)用1 种或2 种降眼压药物眼压控制在正常范围内；1 只眼(5 3)的眼压持续较高，药物无法控制，于4 个月后再次行小梁切除术治疗(表3)。讨论一、临床特征与其他内眼手术后短期内发生急性眼内炎不同，行青光眼滤过手术的患者可在术后1 个月至数年不等的时间内发生滤过泡感染和眼内炎，J a m p e l等M o 报道滤过泡相关性眼内炎发生于滤过术后2 9 0d 至1 0 9 年，平均1 7 年；S o n g 等 1 的研究资料显示眼内炎发生于滤过术后O 7 1 2 2 年，平均5 年；患者平均年龄7 4 岁，4 5 为男性。本组研究资料显示眼内炎发生时间介于末次术后1 5d 至1 0 年不等，平均(2 9 54-3 2 2)个月，多见于中年男性。患者症状凶险，大多以迅速恶化的眼痛、视力下降为主诉，体征包括眼睑肿胀、球结膜充血和水肿、滤过泡呈乳白色且壁薄呈囊状、S e i d e l 试验阳性、角膜水肿、前房混浊并积脓、玻璃体混浊甚至积脓、眼底红色反光消失。根据患者滤过性手术史和临床表现即可作出诊断。二、发生的可能原因1 滤过泡相关性眼内炎与滤过泡渗漏：滤过性手术后滤过泡的囊肇是眼内组织免受细菌侵袭的屏障。多项研究资料表明薄肇囊状渗漏滤过泡是术后引起滤过泡相关性眼部感染最危险的因素H 舯J。如果滤过泡囊壁较薄，轻微的外伤，甚至上下睑的摩擦都可能使滤过泡囊壁受损并发生渗漏，导致细菌进人眼内引发感染。S o h a u 等一1 的研究结果表明术后任何时期滤过泡渗漏者发生感染的概率是无渗漏者的2 5 8 倍。本研究入选的滤过泡相关性眼内炎患者中，滤过泡渗漏者占6 3 6，而且均有滤过泡感染的症状，主要表现为滤过泡充血、表面分泌物增多、坏死、积脓、上皮缺损、糜烂、渗漏等。因此，对滤过性手术后薄壁滤过泡患者应嘱其勿揉眼，避免外伤，注意眼部卫生等，发现滤过泡渗漏者应视情况及时行滤过泡修补术，尽量避免感染的发生。2 滤过泡相关性眼内炎与下方滤过泡：W o l n e r等1 报道，下方滤过泡相关性眼内炎的发生率为9 4；上方滤过泡则只有3 0。滤过泡在下方者发生眼内炎的危险性比滤过泡在上方者高4 倍。G r e e n f i e l d 等H 驯报道下方滤过泡相关性眼内炎的累计发病率为1 3，远高于上方滤过泡相关性眼内炎的1 6。由于带有细菌的泪液更多地蓄积于下穹隆结膜内，下方滤过泡长期浸泡于泪液中，引起细菌感染的机会增加；且下睑缘对滤过泡的机械摩擦，更容易导致滤过泡上皮缺损，尤其是薄壁滤过泡的破溃、渗漏，将增加细菌感染的机会；因此下方滤过泡比上方滤过泡更容易引起眼部感染。本组患者中，滤过泡在下方者有5 例，其中2 例上下方均有滤过万方数据表31 9 例(2 0 只眼)滤过泡相父性眼内炎患者治疗及预后情况注：示例1 左眼治疗方案，。示例I 右眼第1 次患眼内炎的治疗方案，。示例1 右眼第2 次患眼内炎的治疗方案，4 示例l 右眼第3 次患眼内炎的治疗方案。示lmH g=O 1 3 3k P a泡的患者表现为下方滤过泡感染。本院选择做下方滤过泡的患者均为多次手术导致眼表功能破坏的患者，也是本院下方滤过泡相关性眼内炎发生率高于文献报道的原因。3 滤过泡相关性眼内炎与抗代谢药物的应用：目前多数研究者对使用抗代谢药物是否增加滤过泡相关性眼内炎的发生率存在争议。M o c h i z u k i 等l J观察小梁切除术中不使用抗代谢药物的患者，发现术后滤过泡相关性眼内炎的发生率为1 3，而联合应用5-F u 或M M C 者术后随访0 1 一1 1 2 年，滤过泡相关性眼部感染的发生率分别为1 3 及1 1，三者之间无明显差别。S o l o m o n 等2 1 报道术中不使用抗代谢药物的上方滤过泡患者与使用5-F U 或M M C 者相比，在术后2 年时滤过泡相关性眼内炎的发生率分别为0 3、0 8 及1 3，经L o g-r a n k 检验，三者之间差异无统计学意义(P=0 1 6 6)。H o r i 等列认为联合应用5-F u 会增加滤过泡相关性眼内炎的发生率。K u a n g 等刮认为术中应用M M C 可使术后发生迟发性滤过泡相关性眼内炎的风险明显增加(6 1 8 5，F i s h e re x a c t 检验，P=0 0 0 0 2)。J a m p e l 等H 1 对1 3 1 例迟发性滤过泡相关性眼内炎的患者进行危险因素分析，认为术中使用M M C 及术后间断或连续使用5-F U 会增加感染的风险(R R=2 9 1，1 3 1)。我院自1 9 9 3 年以来，在小梁切除术中常规使用M M C，使用方法为巩膜瓣下放置浸有浓度为0 5g L 的M M C 棉片2m i n，对老年患者适当减少M M C 巩膜瓣下放置时间。1 3 年中我院滤过泡相关性眼内炎发生率为0 9(1 5 1 7 5 5)，与文献报道的发生率相似。抗代谢药物能够抑制滤过性手术后滤过泡的纤维化过程，有利于功能性滤过泡的形成和保持，使术后眼压控制较好，提高了手术成功率；但抗代谢药物的应用使无血管薄壁滤过泡形成的几率明显增高，且M M C 术中放置时间越长。滤过手术后发生薄壁滤过泡的几率越高0|。因此。万方数据生堡堡壁苤壶垫!至!旦筮堡鲞笠!塑垦丛里业照迪!：旦匦型!：!丛塑：盟生兰应用抗代谢药物的浓度和时间需严格控制。4 其他因素：J a m p e l 等H 1 报道1 3 1 例滤过泡相关性眼内炎患者，其中6 9 接受2 次以上青光眼滤过手术，高于对照组的2 8，危险系数为3 4 3，P=0 0 0 6。多次手术可使患者球结膜、筋膜组织反复破坏、瘢痕化，更容易形成薄壁滤过泡；多次手术还可导致眼表功能的破坏，增加感染的机会。本组患者中近半数(4 2 1)接受2 次以上手术治疗。术后早期浅前房亦是滤过泡相关性眼内炎发生的可能原因，本组患者中有5 3 3 术后早期发生浅前房；J a m p e l 等卜。报道有8 4 于术后1 个月内发生浅前房，明显高于对照组的2 O，危险系数为5 1 6，P 0 0 0 1。糖尿病、上呼吸道感染、免疫功能低下、皮肤脓疱疮以及正在接受抗肿瘤化学治疗和放射治疗等全身情况亦是引起滤过泡相关性眼部感染的危险因素M 剖。此外本研究中大部分患者为中年男性，原因可能为中壮年男性是家庭的主要劳动力，在工作时更容易接触到污染的环境，增加感染的机会。本组中有l 例患者发病前有明确的脏手揉眼史，1 例有草杆戳伤史。三、滤过泡相关性眼内炎的常见致病菌多种致病菌可以引起术后眼内炎，其中9 0 为革兰阳性球菌，7 为革兰阴性菌，3 为真菌5 1，革兰阳性球菌为结膜囊存在的主要菌群。C i u l l a 等对3 3 例滤过泡相关性眼内炎患者进行玻璃体细菌培养，阳性率为5 5，其中链球菌和革兰阴性菌是主要的致病菌(占4 8)。G r e e n f i e l d 等叫对1 3 例滤过泡相关性眼内炎患者进行病原学检查，9 例致病菌培养阳性(6 9 2)，链球菌和流感嗜血杆菌是最主要的病原菌(4 6 2)。P h i l l i p s 等训报道7 l 例迟发型滤过泡相关性眼内炎患者，其中1 2 例致病菌培养阳性，包括表皮葡萄球菌5 例，金黄色葡萄球菌2 例，链球菌4 例，假单胞菌l 例。S o n g 等1报道滤过泡相关性眼内炎的常见病原菌为链球菌(3 l)和葡萄球菌(2 2)。本组病原菌培养阳性率为3 6 4，全部为细菌感染，以表皮葡萄球菌为主。本组患者病原菌培养阳性率较低可能与培养前曾使用抗生素有关。l 例反复发作的眼内炎患者，其结膜囊分泌物及房水、玻璃体中分离出的病原菌不同，可能与培养的技术条件及抗生素的应用有关，致使病原菌培养的结果存在差异。大部分病原菌对万古霉素、妥布霉素、环丙沙星敏感。四、治疗及预后眼内炎属眼科急症，不及时治疗可导致患者视力永久性丧失，严重者危及生命。大多数眼内炎患者一经明确诊断，即应行玻璃体腔内注药或玻璃体切除术治疗。玻璃体腔内注药是一种重要的局部给药方式，玻璃体是细菌的良好培养基，致病菌容易在玻璃体内聚集繁殖，将药物直接注入玻璃体腔内可使药物在局部达到有效浓度，更有利于炎症的控制。在眼内炎早期，眼底尚能看见，可行单纯玻璃体腔内注药，治疗效果与玻璃体切除术相同。P o u l s e n 和A l l i n g h a m【8 1 对所有滤过泡相关性眼内炎患者进行玻璃体腔内注射抗生素治疗，1 8 的急症患者行玻璃体切除术治疗。本组患者中5 4 5 的患者经玻璃体腔内注药治疗，感染迅速控制，3 1 8 的患者行玻璃体切除术治疗。经积极有效治疗，5 5 的患者恢复视力，6 8 的患者眼压控制正常。玻璃体腔内注药最常用的药物：万古霉素lm g 联合头孢他啶2 2 5m g，必要时加地塞米松0 4m g(目的为使感染局限，防止玻璃体增殖及减轻炎症后结膜下组织的瘢痕化程度H 1)。万古霉素对多种革兰阳性球菌和杆菌有良好的杀菌作用，目前尚未发现对万古霉素的耐药菌株，与其他抗生素亦不发生交叉耐药性。头孢他啶属第3 代头孢菌素类抗生素，抗菌活力较强，是抗绿脓杆菌最强的注射用头孢菌素，对革兰阳性菌、阴性菌产生的B 内酰胺酶具有高度的稳定性。但玻璃体腔内注药只能杀死病原体，却无法清除玻璃体腔内的毒素和渗出物，对重症感染的患者要有效地控制炎症，必须联合玻璃体切除术。玻璃体切除术能最有效清除病原体、毒素、炎症反应产物和病原体培养基，并改善药物在玻璃体腔内的弥散程度，有效地控制炎症。对致病菌毒力较强、感染较重、病情发展迅速者，应及时行玻璃体切除术并配合玻璃体腔内注药术治疗，以期迅速清除病灶，控制感染，最大程度保存患者的有用视力。综上所述，对接受青光眼滤过性手术的患者应进行正确的术前宣教，告知患者养成良好的卫生习惯，勿揉眼，注意眼部卫生，一旦出现眼红、眼痛、视力下降等症状要及时就诊，以免延误治疗时机。医师应对青光眼滤过性手术后发生眼痛、畏光、流泪、视力下降，尤其具有薄壁滤过泡的患者高度重视，尽可能做到早发现、早治疗，最大程度挽救患者视力。参考文献 1 C i u l l aT A，B e c kA D，T o p p i n gT M，e ta 1 B l e b i t i a，r I ye n d o p h t h a l m i t i s，a n dl a t ee n d o p h t h a l m i t i sa f t e rg l m l f i l t e r i n gs u r g e r y O p h t h a l m o l o g y。1 9 9 7 1 0 4：9 8 6-9 9 5 2 A y y a l aR S，B e l l o w sA R，T h o m a s I v da 1 B l e b 面d e c,f i m m：万方数据c l i n i c a l l yd i f f e r e n tc o u r f e so f“h l e b i t i s”a n de n d o p h t h a l m i t i s O p h t h a l m i cS u r g1,a s e m。1 9 9 7 2 8：4 5 2-4 6 0 3 M a cI，S o l t a uJ B G l a u c o m a-f i l t e r i n gh l e bi n f e c t i o n s C u r tO p i nO p h t h a l m o l。2 0 0 3，1 4：9 1-9 4 4 J a m p e lH D，Q u i g l e yH A，K e r r i g a n-B a u m r i n dL A，a ta 1 R i s kf a c t o r sf o rl a t e o n s e ti n f e c t i o nf o l l o w i n gg l a u c o m af i l t r a t i o ns u r g e r y A r c hO p h t h a l m 0 1 2 0 0 1，l1 9：1 0 0 1 1 0 0 8 5 S o n gA。S c o t tI u，F l y n nH WJ r，a ta 1 D e l a y e d-o n s e tb l e b a