中医治咳嗽.docx

   “读书需要用心，读书需要用笔”高老师如是说。前面我们说到高老师驾驭青龙，平喘止咳，建功于平淡之处，显效若有神助。可以说我们在从遥远的地方走近高老师的临床。
那么在临床上，高老师是如何读书的呢？有一句话不得不提，叫做“书有未曾经我读”。说来惭愧，对于这句话的理解，我是昨天坐在大街上啃鸡腿的时候才明白了是什么意思。原来人家古人的意思是“这世界上的书呀，原来有好多都是我没有读过的。我今天的所思，所想，不过是在重复古人的思维而已。是的，高老师将这句话写成了一篇文章，就在这个版块里面。有兴趣的朋友可以读一下。我不得不承认，关于对这句话的理解，我犯了右倾主义错误。这也是高老师一直主张我们要多读书的一个很重要的原因。要把书中的知识内化成自己的知识。有人说高老师是一个善用经方的人，然而在善用经方的经方派看来，却觉得老师是一个善用时方的人。呵呵，抛却这些所谓的门派，给我的感觉是，高老师是一个善于辩证的人，辩证需要用经方，就用经方。辩证需要用时方，那就选时方。而且不论是哪种辩证，高老师都用的很地道。下面我们再来看一则高老师的医案：
话说2007年2月6日这一天，高老师的门诊上来了这样一位患者：间歇性的咳嗽了半年多，用过的方法不计其数，吃过的药可以斗量车载。可是结果呢，不见寸功。那么这是一个什么样的咳嗽呢？咳嗽是阵发性发作，发作时连续咳嗽。遇到寒冷的刺激就加重。最要命的是咳嗽的时候“涕泗相和流”，好不狼狈。小便控制不住，自己就“溜达”出来了。伴随有一个很重要的症状就是身上一阵冷一阵热，嗓子不舒服。早晨起来的时候口里面粘腻不爽，睡眠也是时好时坏，所幸吃饭还好。
诊其舌脉：舌质淡暗，舌苔薄白，脉细弦缓。
如果是我们碰到了这样一个病人，我们不妨自己想想，会如何辩证？其实有的时候我觉得，平凡与伟大的区别往往可以在思辩的领域里得到淋漓尽致的体现。正如这个病人，看似这仅仅是一个咳嗽，但是常规中我们能想到的辩证和方法相信其他的医生都已经用过。即便其中有那么几个笨蛋，但是那么多人不可能都不中用呀。这里就体现了一个“知常达变”的思想，而高老师在这方面往往有着惊人的应变能力。我们先看看高老师的处方，如下：
柴胡9g，桂枝6g，黄芩12g，生白芍12g，党参6g，茯苓9g，干姜3g，
细辛3g，五味子9g，射干12g，僵蚕12g，蝉衣9g，生甘草3g。
2剂水煎服。
柴胡桂枝汤，治咳嗽，还是一个经反复治疗无效的慢性咳嗽。
为什么用这个方子？
虽然病人给了我们很多表述，但是在这一堆信息当中，如何能筛选出对诊病治病有用的信息也是一门很深的学问，毫无疑问，高老师深谙此道。病人有往来寒热的少阳证吧，病人有遇寒冷刺激加重的表现。为什么病人的咳嗽怎么也去不了？当高老师想到这个问题的时候，似乎同时提出了另外一个问题，会不会是这点表邪的原因。因为这点表邪的存在，使得我们使用的那多么的宣肺，降胃的方子都如石沉大海，杳无音信。当前面看似山穷水复的时候，我们不妨换个思路，或许可以柳暗花明哦。于是辩证为太少两感。柴胡桂枝汤加减。
经方能不能化裁？
这个问题，师叔张英栋老师在有的场合下主张四原原则，即“原方，原药，原剂量比，原用法。”的原则。原汁原味有原汁原味的好处，灵活化裁有灵活化裁的灵妙。切不可执泥于一端。高老师有一篇文章叫《经方效捷，贵在化裁》，说的就是这个问题。当然，关于这个问题，我会在以后的文章里给大家深入的解释。目前我倾向于可以化裁，你看张仲景给自己的方子不就经常化裁，麻黄汤把桂枝换成石膏不就成了麻杏石甘汤，理中汤加棵人参不就成了桂枝人参汤，小柴胡汤加了桂枝和芍药不就成了柴胡桂枝汤.. .. ..等等还有很多这样的例子。当然，这可以理解为对方剂表面的“形”的化裁，还有就是对方剂“神”的化裁，柴胡桂枝汤条文是这样说的：伤寒六七日，发热恶寒，支节烦疼，微呕，心下支节，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。如果讲究方证对应的话，那么想把这个方和这个证对起来，怎么看都似乎有些牵强。可是如果从柴胡桂枝汤治疗太少两感的层次上来理解那感觉马上就不一样了。对“神”的把握，不光对人重要，对方子本身也同样重要。
为什么加了干姜细辛五味子？
前面的文章说过，不论是黄元御，还是陈修园都提到过如何治咳嗽，咳嗽的根本是什么。也清楚小青龙汤里面这三个药的分量。可以说这是高老师治疗咳嗽的一个经验，对于一些久治不愈的咳嗽，临床上加上这三味药往往可以收到意想不到的效果。
为什么用僵蚕蝉衣？
明星有明星的招牌动作，比如李小龙擦鼻涕的样子就很酷。医生的处方里也有招牌药，我觉得给我一堆处方，如果里面有这两味药，我至少可以判断这有可能是高老师的方子。为什么？这里面有一个核心思想，就是升降理论。【僵蚕蝉翼，一升一降，】这个地方我在写作的时候写错了，僵蚕和蝉衣都是升的，高老师去了姜黄和大黄，但是这个方子里面肯定有一个降的药，纵观柴胡桂枝汤，这个方子里面的茯苓和僵蚕蝉衣在一起就组成了升降理论。（在高老师的药典里，茯苓是降的，记得有一次史老师问高老师在一个方子里面为什么加桔梗，老师的回答是，方子里有茯苓，怕把升的药给限制了，所以加了桔梗。）这样气机就通畅了。
2007年2月8日二诊：药后诸症减轻。上方茯苓改为12g，生甘草改为炙甘草，加桔梗9g，继服3剂。2007年2月11日三诊：咳嗽已止，诸症渐解，惟觉咽部痰粘不舒感。
这个病案我们就看到这里打住。
二诊时候为什么这么变方？
茯苓是可以解了脾的湿而达到升脾的作用，但是茯苓的本性还是淡渗的，药性是趋于向下的，那么茯苓加了三克，为了不至于影响原方的升降的比例，所以加了9克桔梗上升来平衡掉茯苓向下的力量。桔梗味苦辛性平微凉，为了不改变原方的寒热比例，将生甘草改为炙甘草。这就是细节，细节决定成败，细节决定层次，在这个细节上我看到了高老师用药是如此的讲究！
多年的顽固性咳嗽，五剂药基本上好了。这样的疗效，不可以说不好；这样的速度，不可以说不快。
为什么高老师在临床上可以在这么短的时间内将思路调整到经方辩证上来？读书，还是读书。书中早有记载。我在高老师的文字里找到这样一段描述：
清代医家陈修园在《医学实在易》中的一段话很值得治咳者临证玩味。原文如下：“余临证以来，每见咳嗽百药不效者，摒去杂书之条诸纷繁，而觅出一条生路，止于《伤寒论》得之治法。《伤寒论》云：上焦得通，津液得下，胃气因和三句，是金针之度。……《伤寒论》小柴胡汤谓：咳者去人参、生姜，加干姜、五味子。此为伤寒言，而不尽为伤寒言也。余取‘上焦得通’三句，借治劳伤咳嗽，往往获效。”
这是陈修园的原话，陈修园是这样说的，也是这样做的。在无可奈何之际，摒弃所有的成法，而止用《伤寒》之法而另觅一片生机。笔者为了印证陈修园的话，特意从他的《南雅堂医案》里面找到了几段他用经方治疗咳嗽的文字，与大家一起分享：
《南雅堂医案.咳嗽》案6：久嗽不止，时见喘促，是肺肾两虚，天水不交之症，但咳嗽之作，虽为肺病，然肺为标，肾为本，故咳嗽者必挟有饮邪，宜先利其水道，则上焦之水饮亦必下行，源流俱清，咳嗽自平，惟肾具有水火两脏，水虚者宜滋，火虚者宜温，今诊得右尺细濡，真火不足之象，先用真武汤加减治法。
  炒白术三钱  泡附子五分  白茯苓三钱  炒白芍三钱   五味子八分  细辛五分  干姜八分
                                                                                                                                       水同煎
  按：真武汤加姜、辛、味治咳嗽为伤寒成法，与小青龙一虚一实，可谓双璧。
《南雅堂医案.咳嗽》案14：诊得脉左细右虚，咳嗽日久，吸短如喘，肌表微热，形容渐至憔悴，虑成内损怯症，奈胃纳渐见减少，便亦带溏，若投以寒凉滋润之品，恐嗽疾未必能治，而脾胃先受损伤，岂云妥全？昔贤谓上损过脾，下损及胃，均称难治。自述近来背寒忽热，似应先理营卫为主，宗仲师元气受损，甘药调之之例，用建中加减法。
  桂枝一钱  白芍药三钱  炙甘草八分  炙黄芪一钱  饴糖二钱   加大枣三枚
                                                                                                               同煎服
  其中案六与高老师的柴胡桂枝汤有异曲同工之妙，由真武汤原方加入了干姜细辛五味子。这等用方，这等化裁，古韵悠扬，能看到高老师对于经方已经研究经方的人都很有研究。希望通过我喋喋不休、反复强调的论述，能让读者记得，在我们用常法治疗咳嗽不效的时候，不妨换个思路，感受一下经方的大美！若能从中偶得一点不言之妙，幸甚

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