重庆市护理文书规范(试行)2010年5月.pdf

1 重庆市卫生局电子公文 重庆市卫生局电子公文 渝卫医2010100 号 重庆市卫生局关于推行表格式护理文书 有关工作的通知 重庆市卫生局关于推行表格式护理文书 有关工作的通知 各区县（自治县）卫生局，市级各医院，三医大各附院、驻渝部队医院，大型企事业单位医院：为扎实推进“优质护理服务示范工程”活动，切实减轻医疗机构临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间为病人提供直接服务，我局委托市质控中心牵头，并组织重医大、三医大附属医院等部分护理专家，根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 和 卫生部关于印发病历书写基本规范的通知精神，起草了重庆市护理文书规范（试行），现印发你们，供各医疗机构临床护士参照执行。执行中有何问题，请反馈重庆市 2 护理质量控制中心，以便适时进行修改并逐步完善，规范统一。联系地址：重庆市护理质量控制中心（新桥医院护理部）联 系 人：张庆玲 谢刚敏 联系电话：68755383 68755310 传 真：68755310 二一年五月二十五日（信息公开形式：主动公开）主题词：医政 护理 通知医政 护理 通知 重庆市卫生局办公室 2010 年 5 月 25 日印发 3 重庆市护理文书规范（试行）重庆市护理文书规范（试行）第一部分 基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用 24 小时制。四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记。七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。八、住院手术病人应有手术护理记录单。九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。第二部分 护理文书书写格式及内容要求 一、体温单（一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第 1 天应填写“年、月、日”，每页第 1 天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在 7 天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。（二）40横线以上填写内容（用红笔填写）4 1.相应时间内，纵向顶格填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，竖破折号占两个小格。2.患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明如“请假”，并附“病人请假记录单”。（三）其他内容填写或录入 1.数据计量单位 体温（）、脉搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、体重（Kg，新生儿体重以“g”为单位）、血压（mmHg）。小儿年龄记录：新生儿精确到小时（如 3824 天，表示 3 天零 8 小时）；婴儿精确到天（如 8230 月，表示 8 个月零 2 天）；一岁以上小儿精确到月（如 3112 岁，表示 3 岁零 1 月）。2.血压、体重数据填写或录入 入院当日应有血压、体重记录，每周至少记录 1 次体重。因病情限制不能测量体重者，在体重栏内填写“平车”或“卧床”。按医嘱每日测量血压 1 次，或需每日多次测量血压者，如已记录在护理记录单上，则可以不记录在体温单上。儿科患儿 5 岁以上入院当日测血压，5 岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。3.大便次数填写或录入 每隔 24 小时填写前 1 天的大便次数。如无大便，记“0”；如系灌肠后的大便次数，应于次数后加短斜线写 E，如 1E 表示灌肠后大便 1 次；0E 表示灌肠后未解大便；1 2E 表示灌肠前大便 1 次，灌肠后大便 2 次；3/2E 表示灌肠两次后大便 3 次；“*E”表示灌肠后大便 10 次或以上，“*”表示大便 10 次或以上或人工肛门。4.手术后天数填写或录入（1）手术当日用红笔在体温单相应栏内填写“手术”，手术次日开始记数，连续填写或录入数据 10 天。（2）如在 10 天内又做第二次手术则以“1”表示第二次手术后第 1 天，第三次依此类推。5.液体出入量填写或录入 如 24 小时入量、24 小时出量、尿量等，记录前 1 天的数据。如有专科特殊项目 5 可根据需要填写或录入相应数据。（四）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制方法 1.体温数据录入/曲线绘制（1）体温绘制符号 口温为蓝“”、腋温为蓝“”、肛温为蓝“”；体温39以上时应绘制降温措施采用后体温，以红“”表示绘制在降温措施前的温度同一纵格内，用红色虚线连接；体温不升者，于 35横线以下用蓝色笔纵向顶格写“不升”二字，占 2 格。（2）测量时间要求及数据录入 发热患者体温38.5时每日测量 6 次；体温39以上时半小时后应测量降温措施后体温。新入或转科且无发热患者每日测量 2 次连续测量 3 天，手术、分娩患者每日测量 3 次连续测量 3 天。（精神病院、儿童医院自行规定）危重患者无发热者至少每日测量 4 次体温。一般患者无发热者每日测量 1 次。2脉搏数据录入/曲线绘制（1）脉搏以红“”表示，相邻的脉搏以红线相连。（2）脉搏与体温重叠一点时，若系口温则先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外表示脉搏；若系肛温先画蓝“”表示体温，其内画红“”表示脉搏；若系腋温，则先画蓝“”表示体温，再将红“”画于其外表示脉搏。3.呼吸数据录入/曲线绘制（1）呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。（2）辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色钢笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“”标识开始，终止以“”标识；呼吸机设定频率以数字表示，用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下。二、医嘱单 1.长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。对于转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情 6 况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“整理医嘱”并在下划一红线即表示停止以上医嘱。整理后医嘱应由第二人核对。2.过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）”（+号用红笔书写）。3.长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留 2 周 三、护理记录单三、护理记录单（一）适用范围 1.危重患者（病重、病危、特别护理患者）；2.非病危、病重的一级护理患者；3.病情发生变化、有监护需求的患者；4.手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者；5.医嘱需记录相应的客观指标者；6.各专科有特殊要求者；7.有自杀倾向的患者；8.有行为异常、精神障碍者。（二）记录频次 1.病危患者、特别护理患者应当至少每 2 小时记录 1 次；病重患者、一级护理患者可以根据患者病情状况适时记录。2.手术当天要有术后护理情况的记录；3.根据医嘱进行观察记录；4.根据专科特点和要求进行观察记录；5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。（三）记录要求 1.应为特护患者制定“护理计划”，护理计划应条理清楚，重点突出，具有针对性和可操作性，病情变化时应有修订时间及措施。护理计划可手写或用印制表格打印，打印字体规范，正文为“宋体、五号”字（书写格式见附录 3）。2.书写内容要求(1)特别护理记录应包括患者 24 小时内病情评估、护理措施和效果评价；(2)病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，并与护理计划或措 7 施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。(3)手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量等）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。3.需要记录药疗医嘱执行情况时，所有药疗医嘱均需分组注明给药途径。4.根据医嘱记录出入量。危重患者需小结或总结出入量,白天小结书写为“日间小结”；全天总结书写为“24 小时总结”，小结或总结时间各医院自行规范。两次均需分类小结，统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足 24 小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和 24 小时出入量时可直接将总量记在体温单上。5.出入量计算方法。(1)入量包括摄入量(即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量)和输入量(静脉输入量)。(2)出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。(3)雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。6.护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容(生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述)必须与医生病历记录相吻合。危重患者病情小结各医院自行规定。7.护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。8.如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复,双侧瞳孔散大固定,心电图呈一直线,患者死亡于几时几分。9.手术护理记录 手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。内容包括患者姓名、住院病历号、（ID 号）、手术日期、8 手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名等。(1)手术护理记录单为表格式，术前、术中、术毕的内容用打“”或填写的方式记录，不得漏项，其中不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。(2)术前巡回护士应核对病人的基本情况，如科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号、（ID 号）、生命体征、术前诊断、手术名称、手术部位、麻醉方式、手术间号、备皮、药敏试验结果、各种插管、术前用药、义齿、金属物品、贵重物品等。(3)手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械、敷料的数量，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后再分别清点核对一次。手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“+”号相连。(4)清点核对后由巡回护士和手术器械护士各自签名，如无手术器械护士等特殊情况，由巡回护士与手术医师核对并各自签名。(5)手术结束缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在“其他”，参加查找的医师、护士各自签名。(6)手术中需要交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进程及手术中所用器械、敷料的数量，并由巡回护士如实记录。(7)手术毕，由巡回护士将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。(8)各种无菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。9 附表 1 10 附表 2 重庆市重庆市 医院护理记录单医院护理记录单 科室 床号 姓名 ID 住院号 诊断 手术名称 手术时间 麻醉方式：全麻硬膜外麻醉臂丛阻滞麻醉基础麻醉腰麻 术中情况：补液 ml，输血 ml，尿量 ml 返回病房时间 瞳孔 伤 口 引流管 入 量 出 量 直径 对光反射 日期 时 间 体 温 脉 搏 呼 吸 血压 氧饱和度意识 左 右 左 右 包扎渗出名称固定通畅饮食吸氧 吸痰 皮 肤 完 好 名 称 量名称性状量 持续心电 监测 生活 护理 其它 护士签名 注：1、计量单位：体温（）、脉搏、呼吸（次分），瞳孔直径（mm）、血压（mmHg），出入量（ml）。2、意识：清晰、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。3、在相应的栏内写出或钩出相应的情况，不涉及者不必填写。4、“”表示：伤口包扎好无渗出、引流管固定好通畅、全身皮肤完好。如有异常记录在病情观察栏内。5、引流管表示：尿管；伤口引流管；胸腔闭式引流管；胃管；膀胱造瘘管；PICC 管；如某些管道表中未提及，可接号后在空白处增加或在相应栏内，具体注明即可。第 页 11 附表 3 重庆市重庆市 医院介入患者护理记录单医院介入患者护理记录单 科室 床号 姓名 ID 住院号 诊断 介入术名称 时间 返回时间 伤口 渗血 局部 血肿 术侧足背/桡动脉搏动 术 侧 肢 体皮肤温度 术 侧 下 肢伸直位 日 期 时间 体 温 脉 搏 呼 吸 血 压 心电监护 氧 饱 和 度 吸 氧 有 无 有 无 明显 弱 消失 温暖 凉 是否止血器 固定 尿管 其它 护士 签名 注：计量单位：体温：脉搏：次/分 呼吸：次/分 血压：Hg。下肢观察指标与对侧比较，记录时在相应的位置打“”。12 附表 4 重庆市 医院特殊用药患者护理记录单 重庆市 医院特殊用药患者护理记录单 科室：床号：姓名：ID：住院号：诊断：穿刺局部情况 科室：床号：姓名：ID：住院号：诊断：穿刺局部情况 给药途径及 方式 药 物给药途径及 方式 药 物静脉炎 静脉炎 日 期 时 间 体 温 脉 搏呼 吸血 压 意 识 血 糖 疼痛评分 静脉/腔内灌注名称剂量部位正常I IIIII外渗 病情观察、护理措施与效果 护士签名 日 期 时 间 体 温 脉 搏呼 吸血 压 意 识 血 糖 疼痛评分 静脉/腔内灌注名称剂量部位正常I IIIII外渗 病情观察、护理措施与效果 护士签名 注：1.（1）计量单位：体温（）脉搏、呼吸（次/分）血压（mmHg）血糖（mmol/L）。（2）意识：清晰 嗜睡 昏睡 浅昏迷深昏迷。2.疼痛评分标准（NPS）：0 分0 分（无痛）；1-3 分1-3 分（轻度疼痛）；4-6 分4-6 分（中度疼痛）；7-10 分7-10 分（重度疼痛）。3.KPS 评分标准：100 分100 分：正常，无症状及体征；90 分90 分：能进行正常活动，有轻微症状及体征；80 分80 分：勉强可进行正常活动，有轻微症状及体征；70 分70 分：生活可自理，但不能维持正常生活或工作；60 分60 分：有时需人扶助，但大多数时间可自理；50 分50 分：常需人照料；40 分40 分：生活不能自理，需特别照顾；30 分30 分：生活严重不能自理；20 分20 分：病重，需住院积极支持治疗；10 分10 分：病危，临近死亡；0 分0 分：死亡。4.静脉炎的分级：I I 级为穿刺点疼痛，红和或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；IIII 级为穿刺点疼痛，红和或肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；IIIIII 级为穿刺点疼痛，红和或肿，静脉有条索状改变，触及硬结。第 页第 页