梗阻性黄疸凝血障碍与血管内皮细胞损伤的关系.pdf

第?卷第?期!年?月兰州 大学学报#医学版%&()、?&+,)./&0)12 3(4156#73813 9:313)3 3 4;&=?7(=!文章编号?!一?#!?一!一!梗阻性黄疽凝血障碍与血管内皮细胞损伤的关系张玉怀,寇治民,张有成#兰州大学第二医院普通外科,甘肃兰州?!?!摘要?采用文献回顾的方法对梗阻性黄疽致血管内皮细胞损伤的因素及发生凝血障碍的机理进行综述,探讨梗阻性黄疽致血管 内皮细胞损伤的因素及发 生凝血障碍的机理。梗阻 性黄疽时损伤 内皮细胞的因素有 内毒素、胆红素、胆 汁酸盐、高血脂、手术 创伤和肿瘤等,梗阻性黄疽时血管内皮细胞促凝功 能与抗凝功 能均发生改变。多因素致梗阻性黄疽时血管内皮细胞损伤,梗阻性黄疽时存在的凝 血机制紊乱与血管内皮细胞的损伤有密一切关系。关键词?梗阻 性黄疽血管内皮细胞凝血中图分 类号?以一/抓,&/1一1),&等 9 研究表明,在梗阻性黄疽时内皮细胞对内毒素作用 的敏感性增加,结扎1 4 5(大鼠胆总管建立梗阻性黄疽 鼠模型,静脉注射内毒素!,/后发现肺有微出血和微血 栓 形成,凝血检查确定存在弥散性血管 内凝血,而无梗阻性黄疽鼠注射相同剂量内毒素则无上述病理现象,大剂量内毒素注射于 鼠出现弥散性血管内凝血,相同剂量内毒素致梗阻 性黄疽鼠快速 出现 多器官功能衰竭 而直接死 亡。,胆红素胆 红素对血管内皮细 胞具有双重 性作用,血收稿日期?!一?一!作者简介?张玉怀#?!一,男,甘肃径 川人,主 治医师,硕士,主要从事普通外科临床诊治和基础研究,3一19?./)41)=3&()。耸州大学学报#医学版第璐厂愚愁价,息一手术创伤梦?=沙一胆汁酸盐的细胞毒作用莽典能 的欢 变?、蔗 _ 黑 然 施赫袄枷、柳_ 攀形_第?期张玉怀等?梗阻性 黄疽 凝 血 障碍与血 管内皮细胞损伤 的 关系?=内皮细胞产生 聚 集 和激活血小板的物质梗阻性黄疽时 血管内皮细胞可生成使血 小板聚 集和激活 的物质一一血管性血 友病因子,血 管性血 友病因子是血管内皮细胞诚。1 39一 98 3 小体内 的 大分子糖蛋白,因能与血小板糖蛋白一 和内皮 下 胶原结合,成为血小板粘 附在 内皮下 的桥梁,亦可与血 小板膜糖蛋白9 9班结合,诱导血 小板聚集,内皮细胞受到刺 激时 释放血管性血友病因子人血,因而,血管性血友病因子是鉴定 内皮 细胞受损或受刺激 的分子特异 性标志物之一。梗阻性黄疽患 者血浆血 管性血 友病因子 明显高于胆囊 结石患者和正 常人,动态观察梗阻性 黄疽患者,发 现其血浆血管性血 友病因子 与其胆红素呈正 相关冈,恶 性梗阻性 黄疽患者血管性血 友病因子高于 良性梗阻性黄疽日,梗阻性黄疽时 多 种因素使血小板处于 活化状态。=?内皮细胞与 凝血因子内皮 细胞的促凝功 能 主 要 通过产生 一 系 列凝血因子来完成,它们是因子?#组织 因子、因子;、因子9、因子、因子双、因子珊、高分子量激欣原、纤维蛋白原及纤维蛋白。一般认为,梗阻性黄疽时 非维 生素依赖性凝血因子并不减少,梗阻性黄疽多合并内毒素血症,内毒素可直接致 内皮细胞表 达 组 织因子,诊断 弥散性血管内凝血 时 的重要 指标姗因子凝血活性在梗阻性黄疽组明显高于无黄疽组,纤维 蛋白原亦升高,内皮细胞上纤维蛋白原 的 表达 可 引 起血小板的粘附和伸展 而促进凝血。加口?。白细胞的活性在梗阻性黄疽的不同阶段有差 异,从正常肝脏组、梗阻性黄疽组、减黄组 患者血中分离 出的粒细胞与人类脐静脉内皮细胞共同培养,减黄组乳酸脱氢酶和血栓调节蛋 白的 释放高于正常肝脏组 和梗阻性黄疽组,正常肝脏组 与梗阻性黄疽组无差别,说明中性粒细胞在减黄后强烈地激活达到最佳功能状态,导致内皮细胞的损伤 9,这 种机制与梗阻性黄疽患 者行胆 道 引 流术后 易 出现胃肠 道 出血 有关。=内皮 细胞的抑 纤溶作用异常内皮 细胞能合成 和分泌数种 纤溶酶 原 活化剂抑制物,包括纤 溶酶原 活化剂抑制物一?和纤溶酶原 活化剂抑制物一,纤溶酶原 活化剂抑制物一?由内皮细胞分泌后进人血循环 及内皮下 细胞外基质,抑制组织 型 纤溶酶原激活剂 的作用是使纤 溶 活 力降低,有利于血栓的形成。类固醇、内毒素、白介素一?、凝血酶及肿瘤坏死因子?刺激内皮细胞合成纤溶酶原活化剂 抑 制 物一,缺氧使纤溶酶原活化剂抑制物一?的释放增加。内皮细胞 的 抑纤溶作用与血总胆汁酸浓度有关,汤宁泉等?的研究表明,梗阻性黄疽时纤溶酶原活化剂抑制物一?活性增加、纤溶活性 降低,手术引流后 黄疽解除,纤溶酶原活化剂抑制物一?的活性随总胆汁酸 浓度下降而降低,周 后降至正常,血胆汁酸对内皮细胞有 毒性作用,其诱导 纤溶酶原活化剂抑制物一?变化 的机制有待进一步 阐明。=白细胞对内皮细胞的损伤与促凝作用有资料证明,白 细胞在血拴形 成 的发 生机制中起重 要作用,尤其是 中性 粒细胞,白细胞可 通过 产 生 和释放溶酶体酶、碱性磷酸酶、组胺、白三烯、自由基而损伤内皮 细胞,所形成的脂质过氧化物可破坏前列腺素一血栓素之间 的平衡,有利于 血管的 收 缩和血 小 板 的 聚集。,&2 9!证明,梗阻性黄疽患者白细胞对血管内皮细胞的损伤是 通过细胞间粘附分子一?介导,结扎1 4 5(鼠胆总管?8、8后分别用叭飞4 53()9&5法及免疫荧光技术 显示 在肝窦状隙内皮细胞和小静脉表达 细 胞 间粘 附分子一?,应用 电镜结合酶标技术发现梗阻性黄疽鼠 3(细胞、5&细胞、门脉区域 中的小 动脉和小静脉均 有 细胞间粘附分子?的表达,肝 脏微循环障碍表现为微血栓形成,白细胞的粘附增?梗队性黄疚时血管内皮细胞杭凝功能的改变在正常情况下,血管内皮细胞的表面不会形成血栓,是因为内皮细胞具有抗栓功 能,梗阻性黄疽时此种 功能发生变化。?=?血管内 皮 细胞生成和 释 放使血管松弛 的 物质?=?=,前列环素前列环素是花 生四烯酸代谢的 中间产物,它是在血 管 内皮细胞中合成的 活 性 物质,具有 很强 的舒张血管和 抑制血小板 聚集的 功能,杨军等【?分析了 例梗阻性黄疽组 减黄患者前列环素的稳定代谢产物一酮一前列腺素一的变化,术前酮一前列腺素一9升高,减黄引流术后血浆一酮一前列腺素,一?一下降,表明 引流术可 改善内皮细胞的功育旨。兰些牟卿通掌醉一展望第台 压卷?,苏牙内皮衍生松弛因子可应葺梗阻性黄疽时内皮细胞损伤与梗阻性黄疽凝翼絮 瑟 膏需黑瓢_黑黔氰群赞/1)/翻&(/郎犷讯&1 4 5(5扮38政8(5。闭=%砰户么月3甜一%&9 9()9能?止罗36,%5】)分?=叫仆?一 =卿卿仲8&5)3)全3998默篡署 黑咒 澎总二 4?薰蒸黑嚣二川霎撬忽急幸默兹 雳贵瓷雏絮 霭戮脚床,?,#?以乐?7,4%,35.=二5(/3 513191(6&45(351&)1(,1(413(&2 439(3(+41&91)81)3(3 43 493&36538/3 吕1&)1)(59 123(【%_=3 5&9&6,?,#?!一?!?=?:,7,.6,7,。.7,&工。359=)/,93 383)8&5/39193 3991)(66 3512538)35(&/1941)513)5415/&45(3512 3一)813 3【%9=%&91()9&+35&卜 19 9(6一)3(3 513:(3(6,?,#?!?一!=9?汤宁泉,汪良,胡振 雄,阻 塞 性黄疽患者 纤溶活性水平改 变 及其临床意义研究团苏州医学院学报,?,?#?一=【?杨军,程 光华,陈 晓 鹏=梗阻性 黄 疽患者血浆、&,:,&,?&,359 价35&+3512无38(&531)&)1 1(38+1(1)&964141)(54 15/&45(35123)813 3%=(&3):(13 93:3 (/,?,?#?一?!?=?张 玉怀,寇治民,张有成,等=梗阻性黄疽患者血浆可溶性一选 择素与 内毒 素的关系 及其在凝血障碍 中表达的意义 4=中华实验外科杂志,!,?#?一#本文编辑?白维仁