中华医学会复发性多软骨炎诊治指南草案.pdf

中华风湿病学杂志!#年#月第$卷第#期%&()*&+,-./012 3451!#2601$2708!复发性多软骨炎!5+1.49(:401;#是一种较少见的炎性破坏性疾病其特点是软骨组织复发性退化性炎症表现为耳$鼻$喉$气管$眼$关节$心脏瓣膜等器官及血管等结缔组织受累%复发性多软骨炎的病因及发病机制目前仍不清楚%软骨基质受外伤$炎症$过敏等因素的影响暴露出抗原性导致机体对软骨局部或有共同基质成分的组织&如巩膜$葡萄膜$玻璃体$视神经内膜及神经束膜$主动脉中层和内层的结缔组织$心瓣膜$心肌肌纤维膜$气管黏膜下基底膜$关节滑膜和肾小球及肾小管基底膜等#的免疫反应%复发性多软骨炎可与类风湿关节炎$系统性血管炎$系统性红斑狼疮以及其他结缔组织病并发%各年龄阶段均可发病好发年龄为?A岁发病无性别倾向%病初常为急性炎症经数周至数月好转以后呈慢性反复发作%晚期因起支撑作用的软骨组织遭破坏出现松软耳$鞍鼻以及嗅觉$视觉$听觉和前庭功能障碍%!临 床 表 现复发性多软骨炎可隐匿起病 也可骤发或病情突然加重%活动期可有发热$局部疼痛$疲乏无力$体重减轻和食欲不振等%常见临床表现如下%B8B耳软骨炎耳廓软骨炎是最常见的临床表现%病变多局限于耳廓软骨部分包括耳廓$耳屏有时可侵犯外耳道常对称性受累但耳垂不受累%初期仅表现为耳廓红$肿$热$痛$有红斑结节常在C B=内自行消退可反复发作久之耳廓塌陷畸形局部色素沉着%耳廓软骨炎可导致耳松软$变形$弹力减弱出现结节外耳道萎缩%外耳道狭窄$中耳炎症$咽鼓管阻塞可致传导性耳聋%后期可累及内耳表现为听觉或前庭功能损伤%病变累及迷路可导致旋转性头晕$眼球震颤$共济失调$恶心及呕吐等%B8!鼻软骨炎约?D#的患者有鼻软骨炎%在急性期表现为局部红肿$压痛常突然发病颇似蜂窝组织炎数天后可缓解%反复发作可引起鼻软骨局限性塌陷发展为鞍鼻畸形甚者在发病B!=内鼻梁可突然下陷%患者常有鼻塞$流涕$鼻出血$鼻黏膜糜烂及鼻硬结等%B8?眼部病变眼部受累可单侧或者双侧表现为突眼$巩膜外层炎$角膜炎或葡萄膜炎%巩膜炎反复发作可导致角膜外周变薄甚至造成眼球穿孔%此外还可有球结膜水肿$结膜炎$角膜结膜炎$眼干燥$白内障$虹膜睫状体炎$眼外直肌麻痹等表现%视网膜病变如视网膜微小动脉瘤$出血$渗出静脉闭塞$动脉栓塞也常有发生%视网膜血管炎或视神经炎可导致失明%随着病情的反复发作患者常可同时有几种眼疾%B8#关节损害复发性多软骨炎的关节损害特点是外周关节非侵蚀性非畸形性多关节炎%大小关节均可受累呈非对称性分布多为间歇性发作慢性持续性者较少%肋软骨和胸锁关节以及骶髂关节也可受累%此外尚可发生短暂的腱鞘炎$肌腱炎表现为疼痛和触痛甚至红肿%关节液多为非炎症性改变%当复发性多软骨炎合并类风湿关节炎时则可出现对称性侵蚀性畸形性关节炎%B8C呼吸系统病变约半数患者累及喉$气管及支气管软骨%表现为声音嘶哑$刺激性咳嗽$呼吸困难和吸气性喘鸣%喉和气管炎症早期可有甲状软骨$环状软骨及气管软骨压痛%喉和会厌软骨炎症可导致上呼吸道塌陷造成窒息需急症行气管切开术%在疾病的晚期支气管也可发生类似病变炎症$水肿及瘢痕形成可导致严重的局灶性或弥漫性的气道狭窄气管切开术不能有效地纠正呼吸困难%由于呼吸道分泌物不能咳出继发肺部感染可导致患者死亡%B8A心血管病变约?E的患者可累及心血管系统表现为心肌炎$心内膜炎或心脏传导阻滞主动脉瓣关闭不全大$中$小血管炎%主动脉瓣关闭不全是常见而严重的心血管并发症通常是由于主动脉炎症$主动脉瓣环和主动脉进行性通信作者 李兴福!CB!济南山东大学齐鲁医院风湿科(诊治指南(复发性多软骨炎诊治指南&草案#中华医学会风湿病学分会!)编者按*#为提高医疗质量规范各级医疗机构医师的诊疗行为以切实保障我国广大人民群众的身体健康 在卫生部$中华医学会的直接领导下 各专科分会从#年$月起着手编写+临床诊疗指南,%为适用于我国不同等级和不同地区医院医师水平的需要中华医学会风湿病学分会组织了风湿病学专家编写了种常见风湿性疾病的诊治指南%各位专家在撰写过程中倾注了心血以严肃认真$严谨求精的态度完成了+指南,的编写%+指南,既代表了当前国际上的诊治水平又符合我国的国情具有实用性%历时$年余几经易稿终于完成%-中华风湿病学杂志.陆续将+指南,以+草案,刊出以进一步征集广大医师的意见%有任何建议及意见可与中华医学会风湿病学分会唐福林联系%通信地址北京市东城区王府井帅府园$号北京协和医院风湿免疫科邮编$%#&%()*+,-.*/01,234 3567)385*353/传真%$%$9:;9:9%!CB(中华风湿病学杂志!#年#月第$卷第#期%&()*&+,-./012 3451!#2601$2708!扩张所致!而非主动脉瓣膜病变 在主动脉瓣听诊区可闻及程度不同的舒张期杂音 其他的表现包括升主动脉#降主动脉动脉瘤!及其他大血管动脉瘤破裂引起猝死 此外!还可因血管炎而导致血栓形成!可累及降主及腹主动脉#锁骨下#脑内#肝#肠系膜及周围动脉 本病可伴发结节性多动脉炎#韦格纳肉芽肿及大动脉炎等98:血液系统异常$半数患者出现贫血#血小板减少 活动期的患者多有轻度正细胞正色素性贫血!白细胞增高 有些患者脾脏肿大!还可并发骨髓异常增生综合征%;?的患者有皮肤受损 皮损无特征性!形态多样!可表现为结节性红斑#紫癜#网状青斑#结节#皮肤角化#溢脓#色素沉着等 活检常呈白细胞破碎性血管炎的组织学改变 此外也可发生指%趾&甲生长迟缓#脱发及脂膜炎!口腔及生殖器黏膜溃疡 有些病例和白塞病重叠存在98神经系统病变$少数患者可有中枢神经系统受损伤和周围神经受损的症状!如头痛!外展神经#面神经麻痹!癫痫!器质性脑病和痴呆!也可发生多发性单神经炎989肾脏病变$肾脏受累的表现有显微镜下血尿#蛋白尿或管型尿!反复发作可导致严重肾炎和肾功能不全 肾动脉受累可发生高血压 肾脏活检有肾小球性肾炎的组织学证据尿常规检测异常可能同肾脏损害有关!但也可因合并系统性血管炎引起!实验室检查!89血常规及血沉$大多数急性活动期患者有轻度正细胞正色素性贫血!及白细胞中度增高!血沉增速!8!尿常规$少数患者有蛋白尿#血尿或管型尿 有时可出现类似于肾盂肾炎的改变 急性活动期尿中酸性黏多糖排泄增加!对诊断有参考价值!8A血清学检查$约!?B!?的患者抗核抗体及类风湿因子阳性 少数患者梅毒血清学反应假阳性!或狼疮细胞阳性总补体#%A#%#多正常!偶有升高CD3#CDE在急性期可暂时性增高 间接免疫荧光法抗软骨细胞抗体阳性及抗!型胶原抗体阳性有助于复发性多软骨炎的诊断!8#肾功能与脑脊液检查$肾功能异常及脑脊液细胞增多提示相关的血管炎!8!线检查$常有耳软骨钙化!喉断层摄影可见有气道狭窄 胸片显示肺不张#肺炎和程度不等的纤维化 气管支气管断层摄影可见气管#支气管普遍性狭窄F线检查可见心脏扩大!并以左心扩大为主 有时也能显示主动脉弓扩大!升主动脉和降主动脉#鼻#气管和喉有钙化 关节F线检查示关节旁的骨密度降低!可有关节间隙狭窄!但无侵蚀性破坏 少数患者有脊柱后凸!腰椎和椎间盘有侵蚀及融合!骶髂关节狭窄及侵蚀!必要时行%G扫描检查!8H纤维支气管镜检查及肺功能测定$纤维支气管镜检查可发现气管#支气管普遍狭窄!软骨环消失!黏膜增厚#充血水肿及坏死!内有肉芽肿样改变或黏膜苍白萎缩 由于气道狭窄或塌陷等改变!肺功能测定显示阻塞性通气障碍诊 断 要 点根据典型的临床表现和实验室检查如有复发性多软骨炎的可能!可按9:H年;I3J.-的标准诊断$双耳软骨炎#非侵蚀性多关节炎$鼻软骨炎%眼炎!包括结膜炎#角膜炎#巩膜炎#浅层巩膜炎及葡萄膜炎等&喉和%或&气管软骨炎耳蜗和%或&前庭受损!表现为听力丧失!耳鸣和眩晕 具有上述标准A条或A条以上!并由病理活检证实可以确诊如临床表现明显!并非每例患者均需作软骨活检!而可以临床诊断当病变累及耳#鼻#喉#眼#气管软骨时!应与临床表现相类似的其他疾病相鉴别A89耳廓病变及外耳炎$应与局部外伤#冻疮#丹毒#慢性感染#系统性红斑狼疮#痛风#霉菌性疾病#梅毒#麻风病鉴别系统性血管炎或其他结缔组织病也可引起耳软骨炎!但双侧耳软骨炎者不多见A8!鼻软骨炎$需要与韦格纳肉芽肿#淋巴样肉芽肿#致死性中线肉芽肿#先天性梅毒#麻风#淋巴瘤#结核等引起的肉芽肿以及癌肿和淋巴肉瘤相鉴别 反复多次活检#病原菌的培养及血清学检查可有助鉴别A8A眼炎$应注意与韦格纳肉芽肿#结节性多动脉炎#%0D.(综合征#白塞病#原发性或继发性干燥综合征#血清阴性脊柱关节病等累及眼的全身性疾病相鉴别 根据这些疾病的全身表现和实验室检查特征不难与之区别A8#气管支气管狭窄变形$应与感染性疾病#结节病#非感染性肉芽肿病#肿瘤#慢性阻塞性肺疾病#淀粉样变性等疾病鉴别!一般上述疾病经活组织检查明确诊断 复发性多软骨炎患者同时还有耳#鼻等软骨病变!可资与之鉴别A8主动脉炎和主动脉病变$应与梅毒#马凡综合征#K&1+5LMB 9-D(ODM9(JM9!分次或晨起一次口服 对有喉#气管及支气管#眼#内耳等累及的急性重症患者!糖皮质激素的剂量可酌情增加!甚至行甲泼尼龙冲击治疗 临床症状好转后!可逐渐减量!以最小维持剂量维持9B!年或更长时间$免疫抑制剂$可选用环磷酰胺#甲氨蝶呤#硫唑嘌呤等免疫抑制剂口服%详见类风湿关节炎及!(中华风湿病学杂志!#年#月第$卷第#期%&()*&+,-./012 3451!#2601$2708!通信作者!叶德富9:福州福建医科大学附属第一医院风湿内科结节性脂膜炎#(0;,1.5 4.($?!年A+A+5首先记载本病?!:年B+C+5进一步描述它具有复发性和非化脓性特征%?!$年%&5=/.(强调了发热的表现 此后被称为特发性小叶性脂膜炎或复发性发热性非化脓性脂膜炎即韦伯病#B+C+5D%&5=!/.(;=+.=+&%结节性脂膜炎病因不明%其组织病理学特征是!早期为脂肪细胞变性坏死和炎症细胞浸润伴有不同程度的血管炎症改变(继之出现以吞噬脂肪颗粒为特点的脂质肉芽肿反应可有泡沫细胞噬脂性巨细胞成纤维细胞和血管增生等(最后皮下脂肪萎缩纤维化和钙盐沉着%本病好发于女性约占E:F任何年龄均可发病但以9G:岁最为多见%发病率无种族差异%!临床表现8症状与体征临床上呈急性或亚急性过程以反复全身不适关节痛发热皮下结节为特征%受累的皮肤反复发生红斑时有压痛并有水肿性皮下结节%损害呈多发性对称性成群分布最常受累的部位是双下肢%常伴全身不适发热与关节疼痛%亦可出现恶心呕吐腹痛体重下降肝脾肿大及其他内脏损害%其病程有很大差异主要取决于受累器官的情况%根据受累部位可分为皮肤型和系统型%88皮肤型!病变只侵犯皮下脂肪组织而不累及内脏临床上以皮下结节为特征皮下结节大小不等直径一般为G#-以上%在几周到几个月的时间内成群出现呈对称分布好发于股部与小腿亦可累及上臂偶见于躯干和面部%皮肤表面呈暗红色伴有水肿亦可呈正常皮肤色皮下结节略高出皮面质地较坚实可有自发痛或触痛%结节位于皮下深部时能轻度移动位置较浅时与皮肤粘连活动性很小%结节反复发作间歇期长短不一%结节消退后局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着这是由于脂肪萎缩纤维化而残留的萎缩性瘢痕%有的结节可自行破溃流出棕黄色油样液体此称为液化性脂膜炎)1H,+AI(J 4.(G!周后逐渐下降可伴乏力肌肉酸痛食欲减退部分病例有关节疼痛以膝踝关节多见呈对称性持续性或反复性关节局部可红肿但不出现关节畸形%多数患者可在9G:年内逐渐缓解预后良好%88!系统型!除具有上述皮肤型表现外还有内脏受累%内脏损害可与皮肤损害同时出现也可出现在皮肤损害后少数病例广泛内脏受损先于皮肤损害%各种脏器均可受累包括肝小肠肠系膜大网膜腹膜后脂肪组织骨髓肺胸膜心肌心包脾肾和肾上腺等%系统型的发热一般较为特殊常与皮疹出现相平行多为弛张热皮疹出现后热度逐渐上升可高达#持续G!周后逐渐下降%消化系统受累较为常见出现肝损害时可表现为右季肋部疼痛肝肿大脂肪肝黄疸与肝功能异常%侵犯肠系膜大网膜腹膜后脂肪组织可出现腹痛腹胀腹部包块肠梗阻与消化道出血等%骨髓受累可出现全血细胞减少%呼吸系统受累可出现胸膜炎胸腔积液肺门阴影和肺内一过性肿块%累及肾脏可出现一结节性脂膜炎诊治指南#草案&中华医学会风湿病学分会其他有关章节&%在使用免疫抑制剂时应定期查血尿常规肝肾功能以防止不良反应发生%!氨苯砜!氨苯砜在人体内可抑制补体的激活和淋巴细胞转化也能抑制溶菌酶参与的软骨退行性变%剂量范围!:G!-JK;平均剂量为E:-JK;开始从小剂量试用以后逐渐加量%因有蓄积作用服药L;需停药;持续约L个月%氨苯砜主要副作用为恶心嗜睡溶血性贫血药物性肝炎及白细胞下降等%#89对症治疗!眼部症状!局部用泼尼松眼膏或用氢化考的松眼药点眼%注意预防继发感染%当出现继发性白内障或青光眼时给予相应治疗%#对气管软骨塌陷引起重度呼吸困难的患者应立即行气管切开术必要时用人工呼吸机辅助通气以取得进一步药物治疗的机会%对于软骨炎所致的局限性气管狭窄可行外科手术切除%积极预防和治疗肺部炎症一旦发生肺部感染应使用有效的抗生素%$复发性多软骨炎患者因心瓣膜病变引起难治性心功能不全时M应使用强心剂和减轻心脏负荷的药物%若有条件可行瓣膜修补术或瓣膜成形术以及主动脉瘤切除术%预后患者:年病死率接近K9 通常死于喉和气管软骨支持结构塌陷或心血管病变#大动脉瘤心脏瓣膜功能不全&或系统性血管炎%为降低病死率改善预后应早期诊断和及时治疗%#收稿日期!9D!DE&#本文编辑!郝慧琴&!:9*