男性畸形手术.pdf

男性畸形手术男性假两性畸形患者的性腺为睾丸，但因睾丸分化、发育、下降不全，睾酮合成、代谢障碍，果酮靶组织缺陷等，导致患者的生殖道和外生殖器缺少正常完整的男性发育，在一定程度上出现女性的表型。其表现包括:阴茎发育不良，阴茎海绵体和阴茎头发育较正常小，严重者与女性阴蒂相似;阴茎下曲伴不同程度的尿道下裂;梁丸发育不全、下降不全;阴囊在严重的病例对裂，酷似大阴唇;一些患者有苗勒管遗留，形成短小的假阴道等。这些畸形主要是通过手术来尽量矫正，矫形的具体方式和疗效与畸形的程度密切相关。一、性别选择在男性假两性畸形患者中，有的只是轻度的尿道下裂或隐睾，其阴茎有相当程度的发育，甚至接近正常男性，对于这类患者，只需要行尿道下裂的成形术及隐梁的手术，并视具体情况在手术前后用雄激素治疗来促进阴茎发育。将患者的假两性畸形矫正成为男性。而有些患者的阴茎发育短小，睾丸发育或下降不良，即使使用大剂量梁酮治疗也难使其接近正常，或者整个外生殖器完全近似于女性。并且这类患者就医的时间不少是在青春发育期前后，社会性别多为女性。如患者及家属坚决要求保持女性者，行公证后，可考虑手术切除发育不良的阴茎、睾丸，施行女 J 胜外生殖器成形术，术后终身服用女性激素。如患者需要，以后还可以考虑行乳房成形术。将患者的假两性畸形矫正成为女性。二、成为女性的手术男性假两性畸形矫正成为女性，外科手术的主要内容包括切除阴茎和睾丸，然后行阴道成形术、阴蒂成形和阴唇成形，以及隆胸和喉结成形术等。（一）睾丸、阴茎切除术男性假两性畸形考虑矫正为女性的病人，其阴茎和睾丸发育不良。严重者阴茎与女性阴蒂相似，阴囊对裂酷似大阴唇，睾丸发育不全、下降不全。发育不良的睾丸、阴茎切除，可在阴道成形术的同时进行，并保留阴茎头做阴蒂成形(详后)。如为高位隐睾，则可分期切除。(二)阴道成形术阴道成形术在男性假两性畸形矫正为女 J 性的病例，是利用肠道或皮肤作材料成形阴道以适应性交的需要。现普遍采用的材料是肠通道中的乙状结肠，取材较方便，方法较简单，效果较好。如考虑皮肤作整形材料，其阴茎、阴囊皮肤常不足以做成新阴道。需采用其他部位如下腹部、股部的皮瓣，作新阴道的成形材料。1.乙状结肠阴道成形术现多选用乙状结肠。在行乙状结肠成形阴道时，可利用小部分保留血管、神经的阴茎头做新阴蒂，保留与阴茎头腹侧相连的一段尿道做新尿道口与阴蒂间的前庭板，利用纵行剖开的包皮做阴蒂包皮和小阴唇，剖开的两侧阴囊皮瓣做大阴唇等。(1)原理:男性假两性畸形用乙状结肠成形阴道，以适应性交的需要。(2)优点:乙状结肠因分泌物较少、肠壁较厚、肠腔较宽，且能保证新阴道有足够的长度，术后不需要长期扩张阴道，性交时可不使用润滑剂等，是较理想的成形材料。(3)缺点:手术经腹腔，干扰消化道，相对复杂，创伤较大，可能发生肠道手术的并发症。(4)术前准备：术前若有寄生虫卵应先驱虫治疗，复查正常后再行手术。术前 3d 开始肠道准备，口服新霉素、甲硝哇(灭滴灵);半流质饮食 1d，流质饮食 1d，术前 1d 禁食，术前晚及术晨清洁灌肠。术前及术中静脉用广谱抗生素。(5)麻醉和体位:多采用全麻或硬膜外麻醉，取膀胧截石位。(6)手术要点环绕阴茎头冠状沟后约 0.5cm 切开包皮至腹侧，再沿尿道沟两旁向后做 2 条纵行切口，切开阴茎腹侧皮肤，并绕过位于尿道沟后份与尿道口汇合。将切口于尿道口后方的中点分别向两侧阴囊的后部弧形延长，切开两侧阴囊皮肤达阴囊根部，使切口之间形成一舌状皮瓣，同时注意留有足够的外侧皮瓣。如果睾丸在阴囊内，经两侧的阴囊切口切除。自冠状沟切口处进入阴茎浅、深筋膜之间的平面，以免损伤背侧的阴茎血管神经束。将阴茎皮肤连同浅筋膜呈脱套状退至阴茎根部。于阴茎腹侧将前尿道充分游离出来，保留与阴茎头相连的尿道板，用于重建前庭。于阴茎背侧血管神经束两旁，自阴茎头至阴茎根部做2 条纵行切口，切开 Buck 筋膜与阴茎白膜，游离并切除阴茎头与阴茎脚之间的阴茎海绵体，缝扎阴茎脚断端。这样，就保留了 1 条与阴茎头相连的背侧筋膜和白膜，内为供应阴茎头的血管神经束。将保留血管和神经的阴茎头移植到尿道开口前的合适位置做成女性阴蒂，可留阴茎头前部的小块皮肤，以便做阴蒂包皮成形。利用部分阴囊皮瓣和包皮皮瓣做成大小阴唇，手术多一期完成。分离出容纳新阴道的盆底腔隙，于会阴浅筋膜下游离并掀起舌状皮瓣达会阴。在会阴浅横肌后方以手指做钝性分离，进人坐骨直肠窝，在球海绵体后方分离出会阴中央键并将其切断，继续用手指分离坐骨直肠窝的疏松脂肪组织，将肛管及直肠向后方推开，紧靠前列腺显露并切断尿道直肠肌、部分肛提肌。可用手指在肛门内做引导，切勿损伤直肠。于直肠前方、前列腺后方找到前列腺精囊筋膜，切开此筋膜，进入筋膜前后层的间隙内。向上分离直肠和膀肤之间的组织，深达腹膜反折。做下腹部正中或弧形切口等，进人腹腔。于膀胧直肠窝处切开盆腹膜，于膀胧后方分离，在两精囊间、前列腺上方切开前列腺精囊筋膜，进人两层筋膜间。用手指作标志，在会阴切口侧找到前列腺筋膜切开的正确部位。在手指的指引下，切开两侧的尿道直肠肌及肛提肌，将通道向两侧扩展，形成足以通过 4 个手指的通道。如果仅用手指扩张通道，不充分切开肛提肌，术后因肌肉收缩易发生狭窄。显露乙状结肠，切取约 15cm 的远侧肠段，保留肠段血供，并充分松解肠段的系膜，游离肠段用碘伏液或乙醇纱团清洗肠腔后，常规肠线内翻缝合及丝线浆肌层缝合关闭其近端。将肠段顺蠕动方向拉向盆底，远侧断端沿扩张出来的通道带至会阴部。腹部手术组将乙状结肠的两断端重新吻合。修补肠系膜与后腹膜的孔道以防止形成内痛。将乙状结肠新阴道用数针缝线固定于膀胧后方，以防止脱垂。尽量以盆底腹膜将新阴道与腹腔隔开，关闭盆底腹膜。逐层缝合腹部切口。将包皮和阴茎皮肤自背侧正中对剖至靠近耻骨联合处，形成两条包皮皮瓣。将两皮瓣绕新阴蒂背侧向后转移至会阴部。将新阴蒂上保留的小块皮肤创缘与包绕的皮瓣创缘用丝线做间断缝合，形成阴蒂包皮。将前尿道劈开成前后两瓣，切除部分背侧尿道瓣，将断端与新阴蒂下方相连的尿道板用肠线或可吸收线缝合，形成前庭。将尿道板及尿道断端的外侧缘与相邻的包皮瓣创缘缝合。将结肠新阴道在会阴部的开口与腹侧尿道瓣的断端、舌状皮瓣及周围皮肤缝合，形成宽阔的阴道口。将包皮瓣对折成小阴唇状，于两层间做皮下、皮内缝合。将已成形小阴唇的外侧缘与阴囊创缘缝合，形成大阴唇与小阴唇。术毕留置导尿管，用纱布填塞新阴道或填入特制的阴道塞子，以促进新阴道与周围组织粘连固定。(7)术后处理：保留导尿管，术后 7 10d 待伤口愈合后拔除，以免尿液污染伤口。按肠道手术的要求禁食，禁食期间应保证充足的静脉营养，以利术后康复。术后 7 l0d 伤口拆线。休息 46 周。6 周以后可性交。术后 3 个月内持续或间断留置阴道塞子，以防止瘫痕收缩发生阴道狭窄。如有规律性交，不需长期用阴道塞子扩张乙状结肠新阴道。术后需终身用雌激素替代治疗。2.阴茎一阴囊皮肤内翻阴道成形术(1)原理:阴茎皮肤内翻阴道成形术，即切除阴茎的海绵体，将阴茎皮管内翻做成新阴道，而阴茎头位于内翻皮管的顶端形成“子宫颈”。因阴茎皮管本身的管径和长度有一定的限制，术后必须长期坚持严格的阴道扩张，部分病例的新阴道发生短缩和狭窄而影响其功能，因此加用阴囊皮瓣来增加新阴道的长度和管腔，即目前最常用的阴茎一阴囊皮肤内翻阴道成形术。不同的术者其具体的成形方法略有区别，大多先将阴茎皮管内翻，然后根据具体的情况，或将皮管后壁部分剖开，嵌人阴囊皮瓣增加阴道的宽度;或将皮管完全剖成阴茎皮瓣作新阴道的前壁，以阴囊皮瓣作新阴道的顶端及后壁，这种情况下阴茎头不再作为新阴道顶端的“子宫颈”，而可用来作阴蒂成形。这些成形术式一般都能保证新阴道有足够的长度和宽度，且能获得更好的阴道口成形。但如果使用的阴囊皮瓣过长过宽，由于其与周围组织的粘连愈合不如阴茎皮瓣，可能发生新阴道的部分脱垂。(2)优点:阴茎皮管内翻做成新阴道为一个完整的管腔;如果手术能成功保留支配阴茎头的阴茎背侧血管神经束，那么在性交中阴茎头即可起到子宫颈的作用，又可使患者获得更多的性刺激。手术只经会阴部，不进腹腔，不干扰消化道，无肠道手术的并发症，相对简单，损伤较轻。(3)缺点:阴茎皮管本身的管径和长度有一定的限制，术后必须长期坚持严格的阴道扩张，皮肤阴道无分泌液，性交时需要使用润滑剂，影响性交快感，也有部分病例的新阴道发生短缩和狭窄而影响其功能。(4)手术要点阴囊、会阴部切口:自阴囊中缝中点分别向两侧后方坐骨棘，做阴囊一会阴部的倒V”形切口，形成一舌状皮瓣。切除双侧果丸:利用阴囊部切口，切开阴囊肉膜和壁层鞘膜，切除双侧睾丸。游离阴茎各部:于阴茎浅筋膜下分离，将阴茎体牵拉到切口内。在阴茎腹侧将前尿道与阴茎海绵体分离，达球部尿道。近阴茎头处横断尿道，缝闭阴茎头侧断端。将球海绵体肌两侧的肌腹剥离，以免在形成女性尿道时局部过于隆起。将阴茎海绵体充分游离达阴茎脚，切除两侧的海绵体，缝闭阴茎脚断端，这样仅剩阴茎头与阴茎卷筒状皮肤相连，阴茎皮筒里层为阴茎浅筋膜，内有供应外层皮肤的血管和神经。另外，游离阴茎海绵体背侧时，应在白膜下分离海绵体，保留附着有血管神经束白膜。如出血明显，可于阴茎根部上止血带。分离出容纳新阴道的盆底腔隙:于会阴浅筋膜下游离舌状皮瓣达会阴体。在会阴浅横肌后方钝性分离，进人坐骨直肠窝。在球海绵体后方分离出会阴中央键，将其充分切断。继续分离坐骨直肠窝的疏松组织，将肛管及直肠向后方推开，紧靠前列腺显露并切断尿道直肠肌、部分肛提肌，形成可通过 4 个手指宽的通道，深达腹膜反折。切勿损伤直肠。阴茎皮筒内翻:将阴茎皮筒袖套状内 翻，使阴茎头位于皮筒的顶端内，形成阴道及子宫颈。将其置入已经分离出的盆底腔隙内的合适位置。此时尿道位于新阴道的背侧，为阴道前壁完全遮盖。尿道成形和阴蒂成形:于女性尿道自然开口的位置，切开新阴道前壁;再向前纵向延长切口，至耻骨联合部女性自然的阴蒂部位稍下方，然后将切口向两侧延长，于阴蒂部形成“U”形皮瓣。注意勿损伤供应皮筒的血管及神经。将尿道自阴道前壁切口穿出，劈开成前后两瓣。尿道后瓣修剪到近阴道前壁 2cm 处，将其向腹侧外翻，折叠呈乳头状，创缘用 3-0 肠线或可吸收线与切口后缘缝合，并与周围组织固定。将尿道前瓣修剪至近耻骨联合部，剥去远端的豁膜至尿道外口 2cm 处，将无豁膜的尿道海绵体折叠、缝合固定于阴蒂的位置，并用“U”形皮瓣覆盖，做阴蒂成形。有豁膜的尿道前瓣创缘与两侧剖开的阴道前壁皮缘缝合，形成前庭。阴道成形:将新阴道后壁从中线劈开，嵌入会阴部的舌状皮瓣，用肠线或可吸收线缝合，以形成足够宽阔的阴道管腔。将新阴道壁与周围组织缝合固定后，于阴道皮筒内填入包裹油纱的绷带卷做支架，或放置特制的阴道塞子、模具等做支架，起持续扩张作用，使新阴道创面与盆底腔隙的壁紧贴，促其愈合并预防狭窄。术毕留置导尿管。(5)意外事件:阴茎一阴囊皮肤内翻阴道成形术，在分离出容纳新阴道的盆底腔隙过程中，应注意不要损伤直肠。如直肠损伤后在术中未能及时发现，术后可发生严重感染、尿道阴道屡、阴道直肠疹等，导致成形术失败。甲状软骨缩小成形术则主要是防止损伤喉部的神经、血管。(6)术后处理要点：保留导尿管，术后 710d 待伤口愈合后拔除，以免尿液污染伤口。禁食 2d，流质饮食 2d，然后给予低渣半流质饮食及通便药物。术后 57d 小心取出阴道内的纱条塞或支架，注意不要牵拉、撕扯阴道壁。术后 7 10 d 伤口拆线。休息 6 8 周以后可以开始性交活动。术后阴道扩张和护理。阴道支架取出后，就应开始行阴道扩张，并长期坚持。这是维持新阴道足够的大小和深度、使其起作用的关键。可使用特制的阴道塞子或扩张器，持续扩张阴道，每次 12h，开始扩张的第 1 周常伴局部疼痛，以后会逐渐适应。扩张时应注意正确的角度和力量，以免损伤。每次扩张时应使用润滑药膏，扩张后可用稀释的碘伏溶液冲洗阴道。即使有规律性交，术后 36 个月应坚持每日扩张 12 次，以后每周扩张 12 次。3.并发症防治(1)乙状结肠阴道成形术:主要并发症防治如下述。直肠损伤表现:常在术中发现直肠前壁被切开，术者手指可探人直肠腔中。因术前已行肠道准备，一般不会在破口和手术野中出现大便粪渣。但如手术中小的穿孔没有被及时发现和修补，患者术后可出现腹痛、直肠内出血、腹膜炎或直肠周围感染征等表现。原因:多因不熟悉盆底的局部解剖，在切开前列腺精囊筋膜、切断尿道直肠肌和部分肛提肌时，过于靠后而损伤直肠前壁。处理:如损伤仅为小的前壁穿孔，术前肠道准备充分，可修补穿孔处，用肠线做全层缝合后，再加浆肌层缝合，并用周围组织覆盖。用抗生素溶液彻底冲洗伤口后，放置引流物。术后延长禁食时间，留置胃肠减压。但如果损伤范围较大，又没有充分的肠道准备，应做乙状结肠或横结肠造口。必要时应终止手术，以免术后继发严重的盆腔、腹腔感染，形成直肠阴道痰或其他类型的粪屡。预防:为避免损伤，在分离过程中应将直肠壁完全向后推开，切断肌纤维时需靠前列腺操作。伤口感染表现:术后会阴部伤口红肿、出现脓性分泌物，严重者伤口不愈合，开裂。将严重影响女性外阴整形手术的效果。处理:术后会阴部伤口一旦感染，应行局部敞开、充分引流，必要时可采用局部坐盆，并保持会阴部清洁、干燥，良好的引流是促进局部感染伤口愈合的基本条件。预防:除围手术期经静脉预防性使用抗生素外，术前应严格准备肠道和会阴部皮肤。术中需熟悉局部解剖，在正确的解剖层面分离，避免损伤直肠，保证各部分皮瓣良好的血供，这是减少伤口感染重要的环节。另外，可准备一两种抗生素溶液，术中不时冲洗清洁手术野，以减少发生感染的机会。术后出血表现:术后伤口内渗血不止，严重者脉速，血压下降，出现休克表现。原因:术后伤口一般有少量的渗血，在患者凝血功能正常的情况下可自行停止。而出血不止的常见原因为尿道断端缝合不满意，尿道海绵体出血，或损伤其他部位出血未能发现者。处理:这种情况下压迫止血效果不佳者，需手术探查，找到出血部位彻底止血，才能满意止血。预防:术中缝合尿道断端时不能只缝合尿道豁膜，而应行尿道全层缝合，能有效防止尿道断端术后出血。术中应仔细彻底止血，术中防止损伤其他组织，如有应及时发现，及时妥善处理。术后阴道狭窄表现:乙状结肠阴道成形术与皮肤阴道成形相比，一般不存在新阴道过短的问题，但同样可能发生阴道狭窄。原因:主要是分离出的盆底通道宽度不够，术后周围肌肉收缩造成阴道狭窄。另外皮肤皱缩、瘫痕挛缩等可造成阴道口狭窄。处理:程度轻者可坚持行新阴道扩张，程度重、导致患者无法性交者，需要再次手术，但效果往往不佳。预防:手术中重要的步骤是造成一足够宽阔的通道，乙状结肠阴道成形术因可经腹腔和会阴联合分离盆底通道，应该更容易完成。在缝合阴道口的皮肤创缘时，应注意连带周围的软组织，以防皮肤皱缩。术毕可用纱布填塞新阴道或填人特制的阴道塞子，以促进新阴道与周围组织粘连固定。(2)阴茎一阴囊皮肤内翻阴道成形术:主要并发症防治如下述。直肠损伤:阴茎一阴囊皮肤内翻阴道成形术中易损伤直肠。表现:阴茎一阴囊皮肤内翻阴道成形术，如术中损伤直肠后未能及时发现，术后可发生严重感染、阴道直肠屡等。原因:术中在分离出容纳新阴道的盆底腔隙过程中损伤直肠。处理:如仅为前壁小穿孔，术前肠道准备充分，可修补穿孔处，用可吸收线做全层缝合后，再加浆肌层缝合，并用周围组织覆盖。用抗生素溶液彻底冲洗伤口，放置引流物。如果损伤范围较大，又没有做充分的肠道准备，应做乙状结肠或横结肠造口。必要时应终止手术。预后:术中及时发现、正确处理，可以避免术后继发严重的盆腔、腹腔感染，形成直肠阴道屡或其他类型的粪痊。预防:术中应注意不要损伤直肠。如损伤直肠在术中发现应立即采取有效措施进行处理。新阴道过短表现:新成形的皮肤阴道长度不能达到正常女性阴道 1012cm 的长度。原因:正常女性阴道长 1012cm，阴茎-阴囊皮肤内翻做成的新阴道一般可达 1215 cm。但如果成形材料不够，或术中盆底腔隙分离不足、术后瘫痕挛缩等，可能造成新阴道过短。处理:这种情况下，如果病人要求，可在手术 6 个月以后，考虑行乙状结肠阴道成形术。预后:影响性交快感。预防:病例选择时应根据临床经验，充分评估患者是否有足够的阴茎、阴囊皮肤用作成形材料。术中完全断切中心腔，才能充分分离盆底腔隙。新阴道壁脱垂表现:阴茎、阴囊皮肤内翻阴道成形术后，内翻的皮肤未能与周围组织紧密粘连，进而发生部分甚至完全脱垂，患者坠胀不适。原因:与病人的一般情况、营养状况等有关，多发生在年龄较大、肥胖者，另外使用阴囊者也更有可能出现。发生在术后 1 3 个月的为早期脱垂，多为可吸收缝线溶解、局部愈合不佳所致。处理:明显的新阴道脱垂需要手术修复。预后:导致不适感。预防:术前选择合适病例，术中满意缝合，术后坚持良好的阴道扩张，注意不要牵拉、撕扯阴道壁。加强营养支持。(3)其他:虽然没有经腹肠道手术的并发症，但直肠损伤、伤口感染、出血、阴道狭窄等并发症同乙状结肠阴道成形术。偶有发生尿道阴道屡、阴道直肠屡等严重情况，多为损伤、感染、缺血坏死后形成，应予警惕，及时处理这些问题。三、隆胸、喉结成形术男性假两性畸形病人的乳腺组织少，胸廓宽大。故隆胸术多选用较大容量的乳房假体。切口设计于腋前皱璧，以使手术后瘫痕隐蔽。假体置人胸大肌下。手术要点与女性隆乳术没有区别。喉结成形术又称甲状软骨缩小成形术。在领底颈部皮肤上沿皮纹做长约 3cm 切口，充分暴露甲状软骨，自甲状软骨切迹缘切开软骨膜，在软骨膜下剥离、显露喉结，即两侧甲状软骨翼板在颈前正中最突出的部分，然后将喉结切除，分层缝合切口。甲状软骨缩小成形术则应防止损伤喉部的神经、血管。