腹腔镜-费用效果分析(全面)2001-4-24.doc

疑难性腹部疾病诊断的费用效果分析

周曾芬1 陈世耀2 王吉耀2
1 昆医附一院消化内科
2 上海医科大学附属中山医院消化内科
摘要
目的 研究腹腔镜检查在诊断疑难性腹部疾病中的效率（即费用--效果）。
方法 将 31例疑难性腹部疾病的诊断方法分四组：基础组，腹腔穿刺腹水检查和 B超检查；增强 CT组，增强CT检查；腹腔镜组，腹腔镜检查；联合组，以上方法联合检查。统计各组的确诊率；以云南省三级甲等医院收费标准，计算各组每确诊 1例所需要的平均费用；与基础组相比后三组每增加 1例确诊所需要增加的费用；并作敏感性分析。
结果 基础组、增强CT组、腹腔镜组和联合组的确诊率分别为 2/31、 6/31、 30/31和 30/31；每确诊 1例平均费用分别为3348.90元、4511.43元、1455.49元、2124.14元；与基础组相比，每增加 1例确诊，后三组所需要增加的费用分别为5092.70元、1320.25元、2036.65元。可见，腹腔镜组和联合组明显优于增强CT组，而且以腹腔镜组为最优。敏感性分析仍然支持本研究结果。
结论 疑难性腹部疾病进行腹腔镜检查可尽早明确诊断、及时治疗，其成本费用最少。
关键词: 腹腔镜检查 腹腔穿刺检查 影像学检查 疑难病 费用----效果分析
中国图书分类号: 573.2

A cost-effectiveness study of diagnosis by laparascopy
of difficult and complicated abdominal diseases
Zhou zengfen Lu shuan Qin xinglu Cui rong Department of Gastroenterolong，the First Affilia Hospital of Kunming Medical College，Kunming，650032
Chen shiyao Wang jiyao Department of Gastroenterolong，zhongshan Hospital，Shanghai Medical University，Shanghai 200032
Abstract Aim To assess the cost-effectiveness of diagnosis by laparascopy of difficult and complicated abdominal diseases . Methods The diagnostic methods of　the 31 cases of difficult and complicated abdominal diseases were divided into four groups: a basic group（namely, repeated ascites tests after puncture and ultrasonography），a enhanced CT group， a laparatory group and a alliance group of the above mentioned three groups． The diagnostic rates, the average costs per one case which was correctly diagnosed in the above four groups, and having compared with the based group , the increased costs in the latter three groups while added one case was diagnosed correctly were calculated respectively.. The costs were calculated according to the standard of Ⅲ A grade hospitals in the province of Yunnan. Sensitivity analysis of the four groups was made, too. Results The diagnostic rates were 2/31, 6/31, 30/31 and 30/31; the average costs were￥3348.90, ￥4511.43, ￥1455.49, and ￥2124.12 in the four groups respectively; having compared with the basic group, the increased costs were￥5092.72, ￥1320.25 and￥2036.65 in the latter three groups respectively while added one case was correctly diagnosed. So, the efficiency in the laparatory group and the alliance group was more excellent than in the basic group and the enhanced CT group and the efficiency in the laparatory group was the most excellent among the four groups. The sensitivity analysis of these materials was accordant with this result, too. Conclusion the difficult and complicated abdominal diseases should be diagnosed by laparascopy as early as possible directly so as to obtain their correct diagnoses and treatments. And the cost of the laparascopy group was the least among the four groups.
Key words Cost-effectiveness analysis Difficult and complicated abdominal diseases Laparascopy Ascites tests after puncture Enhenced CT scanning

腹痛、腹水和腹块是临床常见征象，结合病史，体征和常规化验检查，大部分病人可获明确诊断，但仍有约1/3的病例难以诊断。对疑难性腹部疾病，目前主要依靠常规生化、腹水实验室、胃肠镜等检查，然而,甚至在进行了CT、MRI等影象学检查之后仍不能明确诊断。因此不明原因的腹痛、腹水、腹块的病因诊断一直是临床的一大难题[1]。腹腔镜检查由于技术的更新，能直接窥视到大部分壁、脏层腹膜，肝、胆、脾、胃肠、肠系膜、大网膜和盆腔，对病变典型部位直视下取材活检准确性高，文献报道其确准率均在90%以上[1-2] ，对疑难性腹部疾病有独特的诊断作用。我们的临床研究中也显示腹腔镜优于影象学检查[3]。由于腹腔镜检查需要住院进行，对病人具有一定的创伤性和潜在的并发症，因而可能增加病人的费用。本研究从经济学角度，采用费用-效果分析评价腹腔镜检查与影象学增强CT分别或联合检查在诊断疑难性腹部疾病中的优劣。
1 研究对象和方法
1． 1分析模型：腹部疑难疾病按临床表现分为以腹痛、腹块和腹水表现三种。本研究中疑难病例指经常规病史询问、详细体格检查、实验室检查和相应的胃肠钡餐检查、胃镜肠镜和ERCP检查仍不能确诊者。分析模型见图1所示。研究病例均接受全部检查，按分析模型比较增强CT检查和腹腔镜检查以及二者联合应用在诊断疑难腹部疾病中的费用-效果。
图1. 疑难腹部疾病的费用-效果分析模型
腹部疾病
常规检查

明确诊断 疑难病例
进入研究

入选病例

重复腹水检查 增强CT检查 腹腔镜检查
(基础组) (增强CT组) (腹腔镜组)

确诊 未确诊 确诊 未确诊 确诊 未确诊
1． 2费用的计算：本研究采用患者应付的费用作为粗的费用资料。收费标准以云南省卫生厅对三级甲等医院的核价标准为依据。总的费用包括三部分：(1)直接医疗费用，主要包括基本检查费用(血尿粪常规检查，肝肾功能，腹水检查，钡餐和胃肠镜检查， AFP，CEA，CA19－9等肿瘤抗原检查，心电图，胸片以及B超检查等)。特殊检查费用(CT扫描，造影剂，造影剂过敏抢救费用，腹腔镜检查手术费用，住院费用，预防用药费用，并发症处理费用等)，费用按1995年云南省三级甲等医院检查和药物收费标准计算，如表1所示。(2)直接非医疗费用，主要包括患者及家属就诊交通费用，患者特殊饮食费用等。(3)间接费用，主要包括病人就诊或住院误工费用，家属陪伴误工费用等。费用计算根据误工的天数乘以每天的平均收入计算。
表 1. 云南省1995年三级甲等医院部分检查和药物收费标准
项 目
费用(人民币元)
1．门诊挂号费
0.50
2．住院床位费(包括护理费用)
2.67
3．检查：

血常规
15.00
凝血酶原时间
11.50
肝功能
48.80
肾功能
6.40
电解质
11.40
定血型
2.00
心电图
4.50
腹水穿刺术
5.00
腹水常规
1.50
腹水生化
5.10
腹水细菌培养
5.00
腹水浓缩找抗酸杆菌
2.00
腹水浓缩找肿瘤细胞
10.00
腹部B超检查(腹部＋盆腔)
30.00
CT扫描(腹部＋盆腔)
350.00
腹腔镜手术
500.00
腹腔镜手术麻醉(局麻)
46.00
病理组织学检查
30.00
胃管
4.44
倒尿管
4.22
4．药物：

杜冷丁
2.00
阿托品
0.40
非那根
0.40
安定
0.35
泛影葡胺造影剂(20ml/支)
16.90
头孢塞肟钠(/g)
26.50
羟氨苄青酶素(/g)
9.25
氧哌嗪青酶素(/g)
7.00

1． 3 效果的估计：采用我们所进行的临床研究结果资料，包括重复腹水检查和B超检查的结果；增强CT检查的结果；腹腔镜检查的结果以及联合增强CT和腹腔镜检查的结果。
1． 4费用-效果分析：基础组定义为单纯重复腹水穿刺检查和B超检查而不进行包括CT及腹腔镜在内的特殊检查。CT检查组定义为不进行腹水穿刺和B超等重复检查而直接进行腹部和盆腔增强CT检查。腹腔镜组定义为不进行重复穿刺和B超检查，也不进行CT检查而直接进行腹腔镜检查。联合组定义为先行重复穿刺和B超检查，不能确诊者进行CT检查，若再不能明确诊断者进行腹腔镜检查。以重复腹水检查和B超检查作为基础，比较增强CT检查、腹腔镜检查以及联合检查的费用效果，进行增殖分析筛选最佳诊断方案。应用文献资料(包括增强CT诊断阳性率，腹腔镜检查危险性等)和上海市对三级甲等医院的平均收费标准对上述结果进行敏感性分析。
2．结果
2．1临床资料：在经过常规的基本检查之后，仍未得到明确诊断的患者作为本研究的对象。本组共有31例病人进入研究，其中以腹水表现者11例(35.5%)，以腹痛表现者7例(22.6%)，腹块表现者5例(16.1%)，8例(25.8%)同时表现腹水和腹块。全部病例均重复B超检查(腹部和盆腔)2次，腹水患者(包括有腹块者)重复腹水穿刺并检查2次。19例经重复腹水检查2次，确诊病例2例，其中2例有病理学指标，确诊率为10.5%(2/19)。增强CT检查31例，确诊6例，未经CT引导下穿刺，均无组织学诊断，确诊率为19.4%(6/31)。腹腔镜检查31例，100%成功，经活检病理组织学检查30例明确诊断，确诊率96.8%。
2．2 费用资料：按照直接医疗费用，直接非医疗费用和间接费用分类，基础组，增强CT组，腹腔镜组和联合组费用及其构成如表2所示。腹腔镜检查组和联合处理组明显增加了总费用，且三种费用增加的比例相似。

表 2. 不同处理方案的费用资料比较
费用分类
基础组
增强CT组
腹腔镜组
联合组
直接医疗费用(元)
2977.80
23968.58
29900.70
48270.12
构成比
44.5%
88.5%
68.5%
75.7%
直接非医疗费(元)
2480.00
1860.00
4960.00
6392.00
构成比
37.0%
6.9%
11.4%
10.0%
间接费用(元)
1240.00
1240.00
8804.00
9062.00
构成比
18.5%
4.6%
20.2%
14.2%
总 费 用
6697.80
27068.58
43664.70
63724.10

2． 3费用效果分析：每种处理方法确诊一例病人的费用以及与基础处理相比，选用其他三种不同的处理方案时每增加一例确诊所需要增加的费用如表3所示。可见腹腔镜组和联合处理组明显优于单纯增强CT组，且以直接腹腔镜检查组为最优。

表 3. 不同处理方案的费用效果分析
项 目
基础组
增强CT组
腹腔镜组
联合组
确诊例数
2
6
30
30
确诊率
6.5%
19.5%
96.8%
96.8%
总费用(元)
6697.80
27068.58
43664.70
63724.10
每确诊一例费用(元)
3348.90
4511.43
1455.49
2124.14
增加1例确诊需要增加费用(元)*

5092.70
1320.25
2036.65
* 与基础组比较，三种措施的计算公式为
ΔC1/ΔE1=(C1-C0)/(E1-E0)
ΔC2/ΔE2=(C2-C0)/(E2-E0)
ΔC3/ΔE3=(C3-C0)/(E3-E0)
C0, C1,C2,C3分别为基础组，增强CT组，腹腔镜组，联合组的总费用
E0,E1,E2,E3分别为基础组，增强CT组，腹腔镜组，联合组的总确诊例数
2．4敏感性分析：在经济学分析中很多因素影响研究的结果。如诊断措施的确诊率(效果指标的变化)，不同的收费标准(云南省与国内其他省市)，药物的过敏情况(造影剂过敏与青霉素过敏)，腹腔镜检查的住院时间及并发症的发生率等。对此，我们进行了敏感性分析。本组中，腹腔镜检查的确诊率已达到最大，只有当腹腔镜检查的确诊率下降到35%以下时，结果才显示腹腔镜与增强CT的费用效果分析相同。增强CT检查的确诊率较低，只有当CT检查确诊率可达到60％以上时腹腔镜检查将不再显示其低成本的优势。而这种确诊率只在包括普通腹部疾病的病人中才能达到，它并不是我们的目标人群。考虑腹腔镜检查住院天数和青霉素过敏时预防用药种类的变化，出现包括出血、穿孔等严重并发症的危险性等因素[4]，均可能明显增加腹腔镜组和联合组的费用而影响研究结果的正确性，我们应用这些因素进行了敏感性分析，结果仍支持腹腔镜检查组和联合治疗组费用-效果优于增强CT组(表4)。在增强CT检查中，本组均采用国产造影剂计算(实际有部分病人采用进口造影剂)，无一例发生过敏和其他意外。通常人群中有一定比例的碘过敏患者，检查中可能发生过敏甚至过敏性休克，如果加上过敏者使用进口造影剂以及处理造影剂过敏的费用，增强CT检查组的费用将更高，也更支持我们的研究结果。

表 4. 敏感性分析(每确诊1例费用/增加1例确诊增加的费用：元)
可 变 指 标
增强CT组
腹腔镜组
联合组
本研究结果
4511/5093
1455/1320
2124/2037
CT确诊率=40%
2279/2037
1460/1315
1903/1789
按经济发达地区(上海)标准收费
4712/4053
2752/2517
3288/3092
青霉素过敏=30%
4558/5093
1601/1466
2278/2192
住院时间延长到14天
4558/5093
1554/1416
1909/1796
腹腔镜出现2%的严重并发症[4]
4558/5093
2127/2030
2242/2153

3 讨论
医疗的目的是以合理的代价诊治疾病和改善患者预后[5]。应用经济学的观点和方法，对医疗方案的经济效果进行评价是当今医学科学研究的新要求[6]。本研究在三级甲等医院进行，研究对象为经常规检查，包括三大常规，血肝肾功能，胃肠造影，胃肠镜检查，X胸片，EKG以及肿瘤抗原等检查不能明确诊断，临床主要表现为腹痛、腹水和腹块的患者，因此，本研究对象适用于经多种检查不能明确诊断的疑难性腹部疾病（不明原因腹痛、腹水和腹块者）。
疑难腹部疾病诊断不明给病人及家属带来巨大的经济和心理负担，病人的生活质量明显下降。一些良性疾病因为得不到早期诊断而延误治疗，一些恶性疾病也因诊断太晚而无法改变预后。本研究对上述不同检查方法计算费用和增值比例进行费用-效果分析，结果腹腔镜检查是成本花费最小而效果又最大的最佳诊断方法。本研究结果证实诊断不明的疑难腹部疾病尽早进行腹腔镜检查不但明确诊断，及时指导治疗；而且节约费用；除此之外，及时诊治在消除患者思想负担、病痛折磨和身心健康，利于疾病康复方面的价值更是不可估量的。
腹腔镜检查具有一定的创伤性和危险性，部分病人可能有恐惧心理，但与外科剖腹探查相比，其创伤性和危险性均减少到最低限度。即使考虑这一危险性，其确诊一例病人的费用也低于增强CT检查。而且在增强CT检查不能明确诊断的病例，除非进行剖腹探查，只有腹腔镜检查措施。

参考文献
1．Vargas C，Jeffers LJ,Bernstein D，et al.Diagnostic Laparoscopy: a 5-year experience in a hepatology training program. Am J Gastroenterol.1995, 90(8): 1258-1262
2．Salky B.Diagnostic Laparoscopy.Surg Laparosc Engdosc 1993,3(2): 132-134
3．周曾芬，秦兴陆，崔 蓉，等. 腹腔镜检查在疑难腹部疾病病因诊断中的应用.中华消化内镜杂志,1998,16(5):281
4.Adamek HE, Maier M, BenZ C, etl al. Sckwerwiegende Komplikationen der Diagnosticheu laparoskopie. Neunjahrige Erfahrung bei 747 Untersuchungen.Med Klin,1996,91(11):694-697
5．Sackett DL,Richardson WS,Rosenberg W,et al.Evidence Based Medicine. Churchill Livingstone 1997:86
6.Heudebert GR, Marks R, Wilcox CM,et al.Choice of Long-term Strategy for the Management of Patients With Severe Esophagitis:A Cost-Utility Analysis.Gastroenterology,1997,112:1078-1086

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