肝癌围手术期护理.doc

肝癌围手术期护理
肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性肝癌和转移性肝癌两种。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。
一、肝癌的病因
1、肝炎病毒；
2、黄曲霉毒素；
3、饮用水污染；
4、化学致癌物质，以亚硝基化合物为主，如亚硝酸胺等。此外，农药、酒精等亦能诱发肝癌；
5、其他因素。如营养过剩（大量营养素）或营养缺乏（如维生素AB2缺乏），血色病，寄生虫感染及遗传等。

二、临床表现
　　1、食欲明显减退：腹部闷胀，消化不良，有时出现恶心、呕吐。
　　2、右上腹隐痛：肝区可有持续性或间歇性疼痛，有时可因体位变动而加重。
3、乏力、消瘦、不明原因的发热及水肿。
3、肝脏肿大：为中、晚期肝癌的主要临床症状。
　　4、黄疸、腹水、皮肤瘙痒。
　　5、常常鼻出血、皮下出血等。
肝癌的一些典型症状只有疾病进展到中晚期时才会发生，而那时往往已经丧失手术机会，因此平时的自我检查非常重要。当感觉疲惫乏力持续不能缓解时，很可能是肝病的预兆；心窝处沉闷感，或是腹部右上方感觉钝痛，有压迫感和不适感等，体重减轻，时有原因不明的发烧及出现黄疸，应尽早前往医院检查。
三、肝癌的诊断
对肝癌提倡早期发现，早期诊断，早期治疗。检查时，一般查甲胎蛋白与B超。

四、治疗措施
以手术治疗为主，辅以其他综合治疗。
1、 手术治疗：目前治疗肝癌最有效的方法
（1）、肝切除术：主要术式有肝叶切除、半肝切除或局部肝切除等。应视病人全身情况、肝硬化程度、肿瘤大小、部位及肝脏代偿能力而定。
（2）、不能切除的肝癌的外科治疗：肝动脉结扎、栓塞术等
（3）、肝移植
2、放射治疗：适用于一般情况良好，肝功能处于代偿阶段，不伴有肝硬化、无黄疸、腹水的患者。
3、化学药物治疗：全身化疗，肝动脉介入化疗。
4、中医药治疗，免疫治疗等

五、术前护理：
1， 心理护理：肝癌患者的心理负担较重，对治疗和手术的效果往往缺乏信心，多出现忧虑、恐惧、失眠等一系列心理反应。护士应针对不同年龄、职业、文化素养。因人而异的了解其心理所需，耐心给予解释和安慰，介绍手术成功病例，讲解手术前后的注意事项，对手术顾虑和相关治疗做好详尽指导，树立患者战胜疾病的信心，提高其配合的主动性。
2．营养准备：给与高蛋白、高糖、低脂和丰富维生素饮食，必要时TPN或白蛋白,禁食坚硬及刺激性食物，避免上消化道出血，鼓励患者卧床休息，减少肝细胞的耗氧量，有利于肝细胞的修复，提高机体对手术的耐受性
3．身体状况评估及处理：术前评估心、肝、肺、肾功能，如有异常及时处理。有肝损害者进行保肝治疗，血浆蛋白低者适量补充白蛋白，凝血时间延长要补充维生素K，减少术中术后出血，贫血者可少量多次输注新鲜血。
4. 并发症及预防处理措施
（1） 癌肿破裂出血：是原发性肝癌常见的并发症，少数出血可自行停止，多数病人需手术止血。
预防：早发现、早治疗；避免腹内压增加的剧烈活动，如剧烈咳嗽、用力排便等；密切监测生命体征。
措施：若病人主诉腹痛，并伴有腹膜刺激征，应高度怀疑癌肿破裂的可能，及时通知医生，配合抢救。
（2）上消化道出血（肝癌晚期伴肝硬化者）
预防：饮食避免刺激、辛辣、粗制食物，加强肝功监测，及时纠正凝血功能障碍。
处理：出血量少，给予禁食、休息，应用止血药物。
出血量多，使用双囊三腔管压迫止血，输血，必要时手术止血。
（3） 肝性脑病：常发生于肝功能失代偿或频临失代偿的原发性肝癌。
预防：加强生命体征和意识状态的观察，避免诱因：上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘等。
处理：避免疾病加重的诱因，禁用肥皂水灌肠，使用降血氨药物，肝昏迷者限制蛋白质摄入，便秘者可口服果糖。

5.呼吸道准备：术前戒烟2周，指导深呼吸和有效咳嗽，有肺部感染的病人，术前3-5天应用抗生素，雾化吸入bid
6.胃肠道准备：指导病人练习床上大小便。术前禁食12h,禁水4h，术前晚口服磷酸钠盐45ml。
7.手术前一日为患者进行皮肤准备，协助患者修剪指甲、理胡须、洗头、洗澡，预防感冒；交叉配血、药物皮试。
8. 术晨指导患者取下假牙、手饰、手表、发夹等贵重物品交家属保管，更换清洁衣裤。
六、术后护理：
1、患者术后回到病房，监测患者的生命体征，按时巡视记录，观察病人神志、肤色、尿量、引流液、切口渗液情况，如有病情变化及时通知医生。
2、术后六小时内患者应去枕平卧，如呕吐应将头偏向一侧；术后六小时患者可靠枕头，床头可适当摇高，取半卧位，可减轻腹部切口张力，减轻腹痛，利于呼吸、循环和引流。
3、术后指导患者正确使用镇痛泵，患者疼痛明显应通知医生。注意预防并处理镇痛治疗可能发生的并发症，如尿储留、恶心、呕吐等。
4、肝脏切除患者，应至少吸氧3天，有利于肝细胞的恢复和再生。
5、引流管护理：妥善固定好各种管道，避免管道受压、扭曲、保持引流通畅，按时观察记录引流液的量、色、性状。做好各导管护理
（1）、胃管：通过胃管给予胃肠减压，以减轻胃肠道压力，术后患者待肠鸣音恢复、肛门排气后，可夹闭胃管，观察有无腹胀、腹痛，24小时后即可遵医嘱拔除胃管。
（3）、肝下引流管：应妥善固定，防牵拉，负压球每周更换。卧位时注意引流管不要扭曲、受压，起身活动时引流管应用别针别在衣服上。引流液过多，颜色过深或有任何疑问及时通知医生。
（4）、尿管：妥善固定防牵拉，准确记录每日尿量，尿袋不可高于膀胱水平。如有膀胱持续涨满感或引流出的尿液异常及时通知医生。拔出尿管前进行膀胱功能锻炼。
（5）、深静脉置管：避难牵拉，敷贴如有卷边及时更换，要有置管日期。穿刺点如有红肿、渗血及时通知医生，尽早拔除。
6、术后活动和呼吸功能锻炼
（1）、一般术后第一日，协助患者坐起；鼓励患者在护士协助下在床边活动；术后第二日，鼓励患者在护士及家属陪同下在室内进行活动。根据体力，量力而行，勿太累。
（2）、术后进行雾化和深呼吸，有效咳嗽咳痰。
（3）、术后早期活动，有利于促进肠蠕动恢复，预防并发症的发生。
7、输液和饮食：（1）静脉补充营养，补充水和电解质、应用止血药，必要时输血。注意进出量的平衡，预防休克发生。对肝功能不良伴腹水者，积极保肝治疗，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量。必要时提供肠内、外支持或补充白蛋白等。
（2）饮食护理：有胃管者拔出后试饮水。没有胃管的术后第一天晨试饮水，给予流质饮食，根据肠功能恢复情况，少食多餐，术后3天半流质饮食逐渐过渡到普食。忌暴饮暴食、辛辣饮食，尽量进食高蛋白、高热量、高维生素、低脂低盐饮食。例如鸡蛋、海鲜、牛奶、瘦肉等，多食新鲜蔬菜和水果。
8.生活护理。术后3天内帮助患者梳头、洗脸、全身擦浴等，指导患者刷牙。做好会阴护理每日2次。
9.心理支持 保持良好的心态，正确对待疾病，主动配合治疗护理。
10.并发症的观察与处理
（1）出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胃管、腹引量、尿量、皮温、血红蛋白等，一旦怀疑出血，做好手术探查止血的准备。改善凝血功能，术后避免过早、剧烈活动，防止出血。
（2）肝功能衰竭： 术后早期观察病人神志状况，严密观察其血氨的变化。血氨高应防止便秘，清洁肠道。禁用肥皂水。术后三天吸氧。补充血容量以增加门静脉血流，并按医嘱补充葡萄糖、氨基酸‘维生素C及白蛋白、血浆等保肝药物，以促进肝细胞代偿和再生能力。避免使用巴比妥类对肝细胞有害的药物
（3）膈下积液或脓肿：观察和积极处理膈下积液或脓肿，密切观察WBC、体温、腹部体征、腹引液情况。
（4）感染：术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如术后3天T持续不降，白细胞升高，腹部胀痛，应考虑感染可能。应用抗生素治疗，加强肺部护理，注意切口，及时换药。
（5）胆瘘：观察引流液的颜色、量、性质。保持引流管通畅。观察有无剧烈腹痛、发热等胆汁漏、胆汁性腹膜炎症状。
七、出院指导
（1）饮食。食物要多样化，以植物油的食物为主，鱼类、肉类、禽类适当摄入，控制脂类与盐类。新鲜水果、蔬菜能提供丰富的维生素和无机盐，也是肝癌病人不可少的食物。食物要熟吃，不要生吃。
（2）休息。肝癌切除术是一种较大的手术，肌体的各种生理功能需要一段时期才能恢复，因此肝癌切除后不宜过早工作，但可适当参加一些活动。术后应加强营养，促进身体尽早恢复。
（3）定时服用维生素及保肝药。
（4）指导病人自我护理，纠正不良的生活习惯，不吸烟，不喝酒，提高自我护理能力，避免有害的应激源造成的不良影响，协助其维持心身平衡。
（5）随访。术后3年内，每1－2月作一次B超、肝功能、AFP。若出现进行性消瘦、贫血、乏力、发热等症状，及时就医。5－10年后可以每半年作一次检查，10后每年作一次检查。