所谓脑出血是指脑实质内血管破裂出血.doc

所谓脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其常见原因是高血压。
        有资料表明，80%以上的脑出血病人有高血压病史，所以，过去常有人称为高血压性脑出血。脑出血发病多较突然，病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高。
        脑出血的临床表现，大致分为两种：一是全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现为头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。二是局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫，面瘫，失语及偏身感觉障碍等。
        脑出血的发病年龄多在40～60岁，男性多于女性。凡是能致血压骤然升高的因素，均可成为脑出血的直接原因，如剧烈活动、情绪激动、用力排便等。脑出血往往还可以引起继发性脑室出血，脑疝，高热等严重后果，如果出现以上情况，其死亡率很高，所以，临床工作中治疗脑出血的目的，首先是抢救病人生命，其次是降低病残率。
病因
高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。其发病机理可能与下列因素有关：
      ①脑内小动脉的病变，表现脑内小动脉分叉处或其附近中层退变、平滑肌细胞不规则性萎缩以至消失，或分节段、呈虫蚀样，这些中层变性与长期高血压有直接关系。由于高血压的机械作用产生血管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养障碍、使血管渗透性增高，血浆渗过内膜，可有大量纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解，即类纤维性坏死（内膜玻璃样变）。脑出血患者，脑内小动脉及微动脉如豆纹动脉的中段及远段其病变比其他脏器（如肾脏等）的相应的血管更为严重和弥散，且易于被脂肪浸润，形成脂肪玻璃变性。
      ②微小动脉瘤：绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部（如壳核、丘脑、尾状核）其次为脑皮质及皮质下白质，中、桥脑及小脑皮制裁下白质中亦可见到。当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。病理：脑出血一般单发，也可多发或复发，出血灶大小不等。较大新鲜出血灶，其中心是血液或血凝块（坏死层），周围是坏死脑组织，并含有点、片状出血（出血层），再外周为明显水肿、郁血的脑组织（海绵层）并形成占位效应。如血肿较大而又发生大脑半球深部，可使整个半球严重肿胀，对侧半球严重受挤，整个小脑幕上的脑血流量明显下降，此种继发性脑缺血又加重了脑水肿。脑室系统亦同时受挤、变形及向对侧移位，又加上部分血肿破入脑室系统，使已经移位变小的脑室内灌入了血液并形成血凝块，乃造成脑室系统的脑脊液循环严重梗阻，这些继发的梗阻性单、双侧脑积水或积血，又加重了脑水肿的过程。血肿亦可以向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破，于是血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液回吸障碍，间接地又增加了脑水肿，减少了脑血循环量，严重的幕上脑出血多伴发患侧半球的大脑镰下扣带回疝以及钩回疝（小脑幕切迹疝），它们又继发造成了脑干扭曲、水肿及出血等。当脑出血进入恢复期后，血肿和被破坏的脑组织逐渐被吸收，小者形成胶质疤痕，大者形成一中间含有黄色液体的囊腔。
症状
脑血管病人因病变部位，范围和性质不同，临床表现也有差异，其主要表现如下。
        (1)头痛　头痛是蛛网膜下腔出血突出症状。常为全头部劈裂样疼痛。而脑出血患者，由于血液直接刺激脑膜和脑的疼痛结构，约有80%～90%病人有剧烈头痛。特点是开始时疼痛位于病侧，当颅内压增高或血液流入到蛛网膜下腔时，可出现全头痛。短暂性脑缺血发作和脑梗塞头痛多较轻微，但大面积脑梗塞合并颅内压增高时，也可出现剧烈头痛。
        (2)呕吐　呕吐是脑血管病的常见症状，特别是出血性脑血管病，如蛛网膜下腔出血常为喷射性呕吐，发生率在80%以上；脑出血时颅内压增高，呕吐和头痛均加剧。如果病人呕吐出咖啡色胃内容物，表示有上消化道出血，是病情危重的预兆。缺血性脑血管病发生呕吐者较少见，但大面积脑梗塞合并颅内压增高时，也可引起呕吐。
        (3)意识障碍　尤以脑出血病人多见，是脑部受到严重而广泛损害的结果。据报道60%～80% 脑出血病人可出现意识障碍。临床特点是除少部分轻型脑出血病人，意识可保持清醒外，脑干出血和小脑出血意识障碍都比较严重；脑室出血病人可迅速出现昏迷；蛛网膜下腔出血意识障碍程度较轻。脑梗塞较少出现意识障碍，而大面积脑梗塞多伴有意识障碍。
       (4)偏瘫　偏瘫是指一侧上下肢及同侧舌和面部肌肉的运动障碍，也是脑血管病的较常见症状，不论大脑半球任何一侧出现病变，都会导致病变对侧偏瘫，其程度可有轻有重，可为不完全瘫和完全瘫。不完全瘫又叫轻瘫，可以扶杖行走。完全瘫也叫全瘫，病人卧床不起，不能自己活动。有些病人可能面、舌瘫程度较重，肢体瘫痪程度较轻；也可能上侧肢体瘫较重，下侧肢体瘫较轻；或下肢瘫痪程度较重，上侧肢体瘫较轻。完全瘫变为不完全偏瘫，说明病情好转；反之，不完全瘫发展为完全瘫，则表示病情逐渐加重。
        (5) 失语　为优势半球大脑皮层言语中枢损害所致。根据损害部位和临床表现不同，分运动性失语、感觉性失语、混合性失语和命名性失语等。运动性失语患者丧失了语言表达能力，不会说话，但能理解别人讲话的意思，可用手势或点头等，回答问话；感觉性失语患者听不懂别人讲话的意思，但这种病人由于语言运动中枢完好，所以，能够说话，而且说起话来，快而流利，但与人对话则是所答非所问。混合性失语患者既有运动性失语，又有感觉性失语，自己不会说话，又不理解别人讲话的内容等。命名性失语表现患者能讲话，也能理解别人的话，能说出物品的性质和用途，唯独叫不出物品的名称。
检查
1．脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血性。
　　2．头颅CT检查：可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。
　　3．脑血管造影：可见大脑前动脉向对侧移位，大脑中动脉和侧裂点向外移位，豆纹动脉向下移位。
诊断鉴别
1.诊断依据
　　① 50岁以上，患高血压；
　　② 急性起病的昏迷及局灶性神经受损体征；
　　③ 病情发展迅速，数分钟至数小时达高峰；
　　④ 眼底改变，有视乳头水肿和视网膜出血；
　　⑤ 脑脊液压力升高，为血性。CT可见高密度出血灶。
　　2.鉴别诊断
　　应与缺血性脑血管病鉴别，与蛛网膜下腔出血鉴别。（见下表）
中风鉴别诊断
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脑血栓

脑栓塞

脑出血

蛛网膜下腔出血

常见病因

动脉硬化

心脏病

高血压、动脉硬化

动脉瘤、血管畸形

发病急缓

较缓（小时、日）

最急（秒、分）

急（分、小时）

急（分）

意识障碍

较少

较少

多见

常一过性

偏瘫

有、轻重不一

有

有

少见

脑膜刺激征

多无

多无

偶有

明显

脑脊液

清

清

压力高，血性

压力高，血性

ＣＴ

脑内低密度区

脑内低密度区

脑内高密度区

脑室内高密度区

　　其他还应同能引起昏迷的全身性疾病相鉴别，如肝性脑病、尿毒症、肺性脑病、药物中毒、一氧化碳中毒等，主要依据病史，结合相应的体格检查及实验室检查进行鉴别。
治疗
      其发病年龄在50-70岁，多有高血压病史，寒冷季节发病率较多，起病常突然而无预感。少数患者有前驱症状，如头晕、头痛、肢体麻木或活动不便、口齿不清。急性期表现：头痛、头晕、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语、大小便失禁、血压显著升高等，如有以上症状辅助头部CT检查，诊断不难。
      治疗原则是：防止进一步出血，挽救生命、促进机能恢复。内科保守治疗适于出血量少、无生命危险及严重神经功能缺失者。随着科技进步尤其是CT的出现，外科手术治疗在治疗脑出血中发挥越来越大的作用。立体定向高血压脑出血钻孔置管引流术是利用计算机将血肿腔三维从建，根据血肿形态选择合理穿刺路径，置管抽吸、引流血肿，是神经外科与高科相结合的产物，具有损伤小、精确度高、清除血肿彻底等优点，尤其适用于老年患者和不能耐受开颅手术打击的患者。
      脑出血在急性期死亡率近50%，预防该病尤为重要。首先应从预防及积极控制高血压入手，防治高血压病时除长期合理服用降压药物外，应建立合理的生活作息制度，劳逸结合，避免长期过度紧张，坚持保健体操、太极拳等适当的经常锻炼、戒烟、少量饮酒及避免重体力劳动及激烈的情绪波动。增加水果、蔬菜的摄入能减少脑出血发病危险性；过度饮酒是脑出血发病的危险因素，合理控制饮酒是必要的。
预防
　　脑出血，往往来势凶狠，突然发病，一般多无前驱症状，偶有头痛头晕、呕吐、随即跌倒、昏迷不醒、呼吸深沉、有鼾声、半身不遂、小便失禁、有时抽搐等。严重者可死亡或留下后遗症。脑出血是危害人们健康和生命的常见疾病。
　　怎样预防脑出血呢?根据发病因素及临床实践，可归纳为十个必须。
　　一、必须早期发现并及时治疗高血压病，做到定期检查，一经确诊，就必须坚持服药治疗，以降低及稳定血压，防止反跳及过度波动。
　　二、一旦发现动脉硬化，必须及早采取措施，降低血脂及胆固醇，以保持血管的弹性。丹参注射液、复方丹参片、地巴唑、脑益嗪等有养气活血，增加血液循环作用，可酌情服用。
　　三、精神必须乐观，避免情绪激动，防止血压突增。
　　四、必须劳逸结合，合理安排工作，保证足够的睡眠，避免过度劳累。
　　五、饮食必须清淡，少食动物脂肪或含胆固醇高的食物，糖也不宜多食，可多吃豆类、水果、蔬菜和鱼类等，尤其对血压较高、动脉硬化、血脂高者更为重要。
　　六、必须戒除烟酒。烟能加速动脉硬化的发展，对高血压也有害;长期大量饮酒也会促进动脉硬化。
　　七、大便必须经常保持通畅，避免过度用劲大便，预防血压突然增高。
　　八、必须注意季节变化，防寒避暑，防止寒冷、高温对机体的影响，避免使血管舒缩功能障碍、血压波动幅度剧增而发生意外。
　　九、蹲、弯腰及卧床、起身，或改变体位时，动作必须缓慢，可用头低位及眼睛向下方式渐渐起身，切勿突然改变体位，防止头部一时供血不足而发生意外。
　　十、必须适当坚持体育锻炼，从事力所能及的工作，应避免激烈的运动或过度疲劳。还必须具有正确的对待疾病的态度，树立同疾病作斗争的信心和毅力。牢记十个必须，坚持合理用药，注意发病规律，做好预防措施。这样，脑出血的机会就会大大减少。
保健
脑出血患者的日常护理措施如下：
　　1、心理护理
　　病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。
　　2、预防并发症
　　(1)每日定时 帮助病人翻身拍背4-6次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。
　　(2)鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。
　　(3)瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便药物、灌肠。
　　(4)病人瘫痪在床，枕骨粗隆、肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每2-3小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。
　　(5)每日行四肢向心性按摩，每次10-15分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。
　　3、保持功能位
　　保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高15-30度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
　　4、功能锻炼
　　功能锻炼每日3-4次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。同时配合针灸、理疗、按摩加快康复。
　　(1)上肢功能锻炼：护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕;另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动;护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。
　　(2)下肢功能锻炼。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住 膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。
　　5、日常生活动作锻炼
　　家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。

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