脑出血手术适应症.doc

高血压脑出血的外科疗效及其适应症
高血压脑出血发生的瞬间已基本上决定了病人的预后，医生的努力在于迅速中断脑出血引起的恶性循环，把血肿压迫引起的继发性缺血损害降到最低限度。外科治疗目的是清除脑内血肿以解除脑组织受压引起的脑水肿；降低颅内压，提高脑灌注压，减少周围脑组织缺血梗死和病残率；中断和预防出血后和脑疝的恶性循环降低死亡－病残率。改善功能预后是更为重要的手术目的。
脑出血的部位不同治疗方针也不同。对于基底节出血的手术治疗历来充滿着争论。直到后期以CT为手段观察血肿量作为手术适应症的依据，同时注意到血肿部位的重要性并不亚于血肿量，方制定了临床分级、CT分级和预后判断标准，并以此为依据进行了多中心的协作研究，明确了影响疗效的因素，提出了治疗方针应根据多种因素作个体化考虑，既可开颅也可定向穿刺，扩大了手术治疗范围。
高血压脑出血的外科疗效
大脑半球出血的手术适应症因各学者的观点和选择标准不同而差异较大，手术死亡率和生存病人的生活质量也优劣不一，因而争论很多。一般认为：无明显意识障碍的患者，无论采用哪种治疗效果都好；已有明显意识障碍但尚未出现脑疝者外科治疗优于内科治疗；深昏迷、双瞳散大，生命体征趋于衰竭者，内、外科疗法均不理想。
现代对脑出血外科治疗临床研究表明影响治疗效果和预后的因素很多，其中主要因素有：
1、手术前神经病学分级：高血压脑出血的病情分级主要根据术前意识状态而定，手术效果与其精神病学分级有密切关系。病情分级在3、4a级手术明显优于保守治疗，而4b和5级病例即使能保住生命也不能获得良好的功能预后。在功能预后方面：分级为1、2级者保守治疗优于手术，3、4、5级者手术稍胜于保守治疗，但差别不显著。
2、CT分级：壳核出血按CT分类的死亡率分析显示，病情为1级者，保守治疗优于手术，2级和3级者，手术与否死亡率无显著差别，4级和5级者，手术优于保守治疗。
3、血肿量：基底节出血量在30 ml以下者，手术治疗因附加损伤不如保守治疗死亡率低，但如血肿体积大于30ml时，手术组死亡率低于保守治疗组，且两者有显著 性差异。在功能预后方面，血肿量在30ml以下者保守治疗显著优于手术治疗。
4、手术方式：可分为开颅清除和CT或超声引导下吸除。有人比较两种方法的死亡率如按神经病学方法统计，1级及4级者，血肿吸除优于开颅；2级和3级者，吸除似优于开颅，但无明显差别。5级者，开颅优于吸除。但也有不少学者认为手术方式与疗效的关系目前尚不好比较，但从发展趋势看，穿刺吸引正在逐渐替代传统的开颅清除术。
开颅清除血肿时手术创伤较大，但可在直视下直接清除血肿，达到立即减压的目的且止血满意。如病情严重，颅内压过高，可顺便去骨片减压，还可腔内留置引流管，以帮助渡过术后反应期。目前多用于出血部位不深、出血量大、中线移位严重、术前病情分级在3级以上并已有脑疝形成但时间较短的患者。小脑出血也多主张采用此法以期达到迅速减压的目的。
穿刺抽吸方法简便、创伤小、反应轻，正在逐步替代传统的开颅手术，适用于各部位的出血特别是深部出血，对无开颅手术条件者、高龄、高血压患者均可选用。但浅部出血利用CT定位即可，深部出血尤其出血量相对较小时需借助立体定向技术。还由于本法不能一次抽净出血，所以不适合有脑疝倾向者，对出血量大的患者，当穿刺效果不显著时，应及时采取相应措施。此外，对小脑应当慎用，特别是出血量较多时。
壳核血肿量大于30ml的病人手术方式选择
神经功能状态 CT分类 手术方式
2 ，3 血肿抽吸（环池受压除外）
4a Ⅱ,Ⅲa ,Ⅲb ,Ⅳa ,Ⅳb ,Ⅴ 开颅清除血肿
4b Ⅳ ,Ⅴ 多数病人需开颅清除血肿
5 期待治疗

5、手术时机：70-80年代主张早期或超早期手术的呼声很高，其原因有三：一是出血6小时后，血肿周围脑组织开始坏死，随时间的延长血肿周围的脑组织损害越严重且范围越广范，即使保存了生命但脑功能预后不良；二是出血6-7小时后出现明显脑水肿，病情也随之恶化，不仅手术更困难，也直接影响了治疗效果；三是延迟手术时间将使部分危重病人失去治疗机会，死亡率、病残率增高，合并症发生率也逐日增加，所以病后6-12小时内手术有很多优点。但是也有人主张出血后1-2周手术，认为此时脑水肿已经消退且病情日趋稳定，手术死亡率降低。但临床发现在出血后一周内死亡率高达60-70%，在死亡的病人中死于发病后3天内、5 天内的比例分别是65%、94%，所以延期手术虽使手术的死亡率下降，但脑出血的死亡率实际上并未下降，尤其是危重症病人多在发病后一周内死亡。因此，手术时间宜早不宜晚是许多学者的共识，然而对脑出血的回顾性研究表明并非是手术时间越早治疗效果就越好，手术时机问题仍存在争论。但一般说来，为了兼顾生命预后和功能预后，手术时机不宜过迟，应在发病后24小时内，不应超过48小时施行开颅或穿刺清除血肿。至于发展缓慢的血肿，病情稳定的患者，自然可择期手术。6、其它因素：超过60岁者死亡率高，年龄越高疗效越差；有严重的心血管疾病、严重的代谢疾病；合并有严重的并发症。均对手术疗效有一定的影响。
手术适应证的选择
开颅手术对于有不可逆性神经功能障碍的患者不适用，如意识障碍较重、临床症状迅速恶化、脑干功能丧失或大量出血者。清醒患者，血肿直径小于2cm的一般不需手术。国外学者提出手术指征可根据血肿占颅内 体积的比例而定，血肿小于颅内体积的4%，一般不需手术；血肿占颅内体积的4-8%，结合临床决定手术与否；血肿占颅内体积的8-12%，建议手术清除血肿；血肿占颅内体积大于12%时，手术对预后无帮助。但也有例外，如颞叶小血肿，可能较其它部位的血肿更危险；脑萎缩能增加患者对颅内血肿的耐受性；神经功能进行性恶化时、有不能控制的颅内高压时应行手术； 神经功能相对稳定的患者，可暂时观察，不急于手术⑶。
手术清除血肿对患者预后的改善尚不肯定。一些随机的对照性研究未发现手术比保守治疗效果好。有些研究显示出血6-7小时内，手术清除血肿可改善预后。日本339个医疗中心，7010例壳核出血的患者合作研究显示清醒或嗜睡患者出血量少的最好行保守治疗，嗜睡或木僵患者可行血肿吸除及尿激酶治疗，半昏迷患者无论有无脑疝征象均应开颅手术，深昏迷患者任何治疗效果均不好。
根据经验，综合考虑以下几点，或可有助于决定手术与否：①出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮层下、壳核及小脑。②出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术指征。③病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时即陷入深昏迷，多不考虑手术。④意识障碍：神志清醒多不需手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，以及来院时意识中度障碍者，应积极进行手术。⑤年龄不应作为考虑手术的因素；⑥发病后血压过高，≥200/120mmHg，眼底出血，病前有心、肺、肾等严重疾患或有消化道出血者，多不适于手术。⑦此外，手术前还应征得家属同意，理解手术效果。
在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公认的即术前意识状况。有无意识障碍及其程度可直接反映脑实质受累或受损情况，因此与手术疗效密切相关。为此临床上将脑出血后意识状况分为五级，根据其分级，再结合CT分级，参考病情演变、血压高低、重要器官的功能状态及病人及其家属的愿望与要求综合考虑。
目前已被多数人接受的手术适应症大致如下：出血后保留一定的意识及神经功能，其后逐渐恶化但脑疝表现尚不明显，说明原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关。因此，手术很可能挽救生命，应积极考虑。小脑出血由于靠近脑干，而且在出现不可逆恶化之前多无明显的先兆，为了防止此种情况的产生，手术是唯一有效的治疗手段。除非临床症状轻微，出血量很少者(＜10ml )。对出血原因诊断不清，疑为血管畸形、动脉瘤者，宜行手术探查。手术清除血肿对神经功能恢复的评价尚不肯定，理论上讲是有意义的，但在临床方面还不能完全证实，因此在选择手术时应想到这一点。脑干出血急性期手术很少成功，如并发脑室出血出现脑积水，可根据情况行脑室外引流或分流术。
各部位高血压脑出血的手术适应症：
1、壳核 　 1级患者多为皮层或壳核出血，且血量不多，一般不需手术。但当出血量较大时也可考虑手术清除血肿，以加速或有利于恢复。按神经病学分级，5级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很少考虑。
3级患者最适合手术治疗。2、4级中绝大多数也适于手术，但2级如出血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再定。4级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝，估计预后不佳者，也可不考虑手术。但随着定位技术的发展 ，采用血肿单纯穿刺吸引、血肿破碎吸引以及注药融解血肿等方法，清除血肿已变得简单易行、创伤小且不需全身麻醉即可施行，因此，上述适应症还可适当放宽。简而言之，1 级者不需手术。5级者手术基本无效。2—4级者以血肿量为准，达到或超过30-40ml者手术，否则保守治疗。

神经功能状态CT分型 出血量 脑干周围池受压 治疗方式
1 保守治疗
2 Ⅰ--Ⅳa ≤30ml 无 保守治疗
Ⅳb ,Ⅴ ＞30ml 有 手术
3 Ⅰ--Ⅲb ≤30ml 无 保守治疗
Ⅳ ,Ⅴl ＞30m 有 手术
4a Ⅰ--Ⅱa ≤30ml 无 保守治疗
Ⅱb --Ⅴ ＞30ml 有 手术
4b Ⅰ--Ⅲb ≤30ml 无 保守治疗
Ⅳ ,Ⅴ ＞30ml 有 手术
5 保守治疗

2、丘脑：丘脑出血一般不考虑手术。在出现意识障碍的原因中80-90%是由于出血破入脑室而不是脑干受压和破坏，所以脑室外引流有助于意识障碍的恢复。当血肿向丘脑下部或中脑延伸发展时，手术吸除血肿配合全脑室外引流是最佳治疗方案。丘脑出血因其部位深，血肿位于内囊的内侧，开颅清除血肿时内囊纤维将受到破坏，手术适应症和手术方式参考壳核出血，但应较壳核出血更为慎重。资料证明，丘脑大量出血经手术治疗的生存率显然高于非手术治疗组，但是手术治疗的神经功能恢复情况不如非手术治疗组，这一方面反映出手术确能挽救一部分病人 的生命，但是手术治疗也给病人的神经功能恢复带来不利影响。

3、皮层下：原则上此部位血肿均应考虑手术。特别是出血原因不一定都是动脉硬化高血压，不少情况是由于动静脉畸形或肿瘤引起，以血肿量为主，在20ml以下，神经病学分级在1-2级且CT中线结构移位小于3mm者多不需手术，但应注意在CT动态观察下保守治疗，一旦有扩大趋势则应开颅或穿刺清除血肿。
4、小脑出血：对小脑出血，各国学者皆主张积极治疗，手术标准略有差异，但小脑出血的手术治疗必须积极而及时，因为小脑的体积只有大脑半球的10%，出血后空间代偿能力差，且小脑出血的预后远胜于基底节出血，切勿因等待观察贻误手术时机。小脑出血在未出现昏迷或脑干受压体征前，手术治疗能起到立竿见影的效果，随访表明功能预后良好。所以小脑出血的手术指征有三条：一是不论神经病学分级如何，血肿直径达到或超过3cm；二是血肿体积达到10cm以上；三是血肿直径虽小于3cm但临床分级逐渐恶化，出现意识恶化或脑干受压体征；只要具备其中的一条，即应立即手术清除血肿并行脑室外引流以控制脑积水。如果继续观察，病人随时处于危险境地，即使术前病情已达4-5级，也有10%的机会恢复良好。血肿未破入四脑室者，行穿刺或开颅，血肿破入四脑室者必须开颅清除血肿，并应解除血块对四脑室的梗阻。对出血量少于10ml或血肿直径小于20mm的出血，尤其是靠近小脑半球外侧的出血，患者清醒、临床症状稳定、无脑干受压及脑积水征象，可在严密观察下行内科治疗。但血肿大于3cm，而起病已超过一周，病情稳定者，也可密切观察。
5、桥脑：脑干出血主要发生在桥脑。桥脑出血的手术适应症目前还不完全明确。开颅手术清除血肿或立体定向吸除血肿成功的希望极小。
总结：
当出血达到一定量时，综合考虑生命与功能预后，可作如下选择：
⑴皮层下出血，均应手术 ； ⑵ 小脑出血，积极手术； ⑶ 丘脑出血，多不手术； ⑷ 桥脑出血，不宜手术； ⑸ 壳核出血，根据神经病学分级、CT分类、脑干周围池受压情况、病情发展的速度综合考虑， 选择是否手术、手术时机和手术方式。
最近国内有人在上述基础上提出了更为简化的手术标准⑷：
原则上以内科治疗不能有效控制颅内压，脑损害症状加重，应争取施行手术。具体标准：
一、通常在仔细地观察，最好在严密地监护下，积极进行内科治疗：患者意识清醒，双瞳孔等大，光反射存在，位于大脑半球的血肿小于30ml（丘脑血肿小于15ml），中线结构移位小于0.5cm等 。
二、下列情况，可进一步观察，同时做好手术准备：
1、嗜睡，双瞳孔等大，光反射存在；
2、血肿量在大脑半球30-50ml，丘脑血肿15-30ml，小脑为10ml以下；
3、中线结构移位0.5-1cm。
三、必须急诊手术（具备其中两条）：
1、   浅或中度昏迷；
2、双瞳孔不等大，光反应迟钝；
3、壳核或丘脑出血破入脑室并充满全脑室系统；
4、血肿量在大脑半球多于60ml，丘脑30-50ml，小脑则为10ml以上；
5、中线结构移位大于1cm。
四、 一般认为不宜手术的有：
1、深昏迷、双瞳孔散大、光反应消失、去脑强直；
2、心、肺、肾等脏器功能的严重损害，或消化道出血。