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理论：
症状学：
一、 发热：
热型：定义、怎么判断
1. 稽留热 continus fever：T恒定于39~40℃，每日波动不大于1℃，持续5~7日后下降。

2. 弛张热 remittent fever：T39℃以上，每日波动＞2℃，但均高于正常值。

3. 间歇热 intermittent fever：体温突然升高达39℃以上，24h波动＞2℃伴寒战，持续数小时，迅速降至正常水平，正常可持续1天至数天。高热与无热反复交替出现。

不规则热：发热无规律，时间、热型不定，见于结核、病毒、免疫性疾病
二、 头痛：
伴随症状（简单）
1. 伴剧烈呕吐：颅内压增高；呕吐后缓解——偏头痛；
2. 伴眩晕者：小脑肿瘤、椎—基底动脉供血不足；
3. 伴发热者：感染性疾病，颅内感染或全身性感染；
4. 慢性进行性头痛，伴出现精神症状：颅内肿瘤
5. 慢性头痛突然加剧并有意识障碍：脑疝
6. 伴视力障碍：青光眼或脑瘤；
7. 伴脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血；
8. 伴癫痫：脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤；
9. 伴神经功能紊乱：神经功能性头痛
三、 水肿：
1. 心源性水肿：右心衰
（1） 机制：肺动脉压力增高，静脉血回流阻力增大，有效循环血量减少，肾血流量减少（肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，引起钠水潴留）以及静脉压、毛细血管内压增高、胸导管淋巴回流障碍等。
（2） 特点：首先出现于身体下垂部位，伴有体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胃肠道淤血所致食欲不振等，严重时可出现胸水、腹水。
2. 肾源性水肿：
见于各型肾炎和肾病。
（1） 机制：大量蛋白尿所致低白蛋白血症、GFR降低（继发性肾素—血管紧张素II—醛固酮系统激活，导致水钠潴留）、球—管失衡、毛细血管通透性增加。
（2） 特点：初为晨起眼睑和颜面水肿，以后发展为全身水肿。肾病综合征时常出现中度或重度水肿，凹陷性明显，可伴有胸、腹水。患者常有尿检异常、高血压、肾功能损害等
3. 肝源性水肿
见于失代偿期肝硬化。
（1） 机制：门脉压力升高，肝脏白蛋白合成减少所致严重低白蛋白血症、肝淋巴生成增加以及有效循环血量减少、肾灌注减少（肾小球滤过率降低、继发性肾素—血管紧张素II—醛固酮系统激活，导致水钠潴留）。大量腹水形成腹内压增加，进一步阻碍下肢静脉回流。
（2） 特点：水肿首先出现于腹部，逐渐向上蔓延，但头面部和上肢常无水肿，这种水肿常常是难治性的。患者同时伴有脾大、腹壁静脉曲张、食管—胃底静脉曲张等门静脉高压的表现以及黄疸、肝掌、蜘蛛痣、ALT/AST等肝功能异常。

心源性水肿与肾源性水肿鉴别：

肾源性水肿
心源性水肿
开始部位
晨起眼睑、颜面→全身
下垂部位→全身
发展快慢
快
慢
水肿性质
凹陷性
坚实，凹陷性较少
伴随症状
尿检异常、高血压、肾功能异常
心脏增大、心脏杂音、肝大、静脉压升高；
四、 胸痛：
胸壁痛、心绞痛特点
1. 非心源性胸痛：
1) 胸壁：带状疱疹、肋间神经炎、非化脓性肋软骨炎等
2) 胸膜：胸膜炎、肿瘤、气胸、血胸
3) 肺：肺癌、肺炎、支气管炎、肺梗塞
4) 纵隔：炎症、肿瘤、纵隔气肿
5) 食管：反流性食管炎、食管裂孔疝、食道癌
6) 大动脉：夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂
7) 膈下脏器：胃、十二指肠、胰、胆囊的放射痛
放射痛：来自内脏的痛觉冲动与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。
胸部的感觉神经纤维：肋间神经感觉纤维、支配心脏和主动脉的交感神经纤维、支配气管和支气管的迷走神经纤维和膈神经的感觉纤维。
2. 胸膜胸痛与心脏胸痛的特点：
（1） 胸膜胸痛（胸膜炎）：常位于患侧腋中线和腋前线附近，如累及肺底、膈胸膜也可放射于右侧肩部；纤维素性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛；持续性疼痛；伴发热，渗出性胸膜炎伴呼吸困难；可因深呼吸和咳嗽而加剧，停止胸廓运动则胸痛减轻或消失；
（2） 心绞痛、心梗：心前区与胸骨后或剑突下，常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，也可放散于左颈与面颊部，误认为牙痛；心绞痛常呈绞窄性并伴有重压窒息感；心梗更为剧烈，并伴有恐惧、濒死感；心绞痛发作时间短暂，心梗持续时间很长且不易缓解；伴苍白、大汗、血压下降或休克表现；劳力、体力活动、精神紧张可诱发心绞痛发作，心绞痛休息、含服硝酸甘油、硝酸异山梨酯可缓解，心梗不缓解。
五、 呼吸困难：
病因：简单的、主要的
1. 肺源性呼吸困难：
通气、换气障碍：气道阻塞、肺部疾病、胸廓疾病、神经、肌肉疾病、膈肌运动障碍；
（1） 吸气性呼吸困难 inspiratory dyspnea：
l 特点：吸气困难；
l 表现：三凹征，吸气相延长，干咳，吸气性喉鸣；
l 病因：上气道梗阻
咽喉部疾患：喉头水肿、喉痉挛、喉炎、会厌炎；
大气道狭窄阻塞：肿瘤、异物、气管受压迫（淋巴瘤、淋巴结转移、甲状腺肿大、主动脉瘤）
（2） 呼气性呼吸困难 expiratory dyspnea
l 特点：呼气困难；
l 表现：呼气相延长，缓慢；伴哮鸣音；
l 病因：小气道阻塞、肺泡弹性减弱
见于哮喘、COPD
（3） 混合性呼吸困难 mixed dyspnea
l 特点：吸气、呼气均困难
l 表现：换气功能障碍· 1
呼吸频率增快或变浅；
常伴有呼吸音（BS）减弱或消失，干湿啰音。
l 病因：肺部炎症病变广泛或大面积肺不张，大块肺栓塞，大量胸腔积液、气胸、弥漫性肺间质纤维化。
2. 心源性呼吸困难：
心力衰竭所致。
（1） 左心衰呼吸困难：
机制：肺淤血；肺泡张力↑肺循环压力↑（刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢）；肺泡弹性↓（肺泡扩张、收缩能力↓肺活量）；夜间呼吸中枢敏感性降低；迷走神经兴奋性增高，心肌供血减少，小气道收缩
特点：肺循环淤血；
l 劳力性呼吸困难 dyspnea on exertion
l 端坐呼吸 orthopnea
l 夜间阵发性呼吸困难：心率↑，奔马律，咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰），哮鸣音、湿啰音（心源性哮喘）
见于：冠心病、高血压性心脏病、风心病、心肌炎、心肌病
（2） 右心衰竭
机制：右心房、上腔静脉压↑刺激压力感受器，反射性兴奋呼吸中枢；慢性肺部疾病导致缺氧酸性代谢产物堆积；淤血性肝大、胸水、腹水，呼吸运动受限。
特点：体循环淤血
l 颈静脉怒张；
l 肝大
l 下肢水肿，胸腹水
见于肺心病、肺栓塞、右室梗塞、急性心包填塞或缩窄型心包炎。
3. 中毒性呼吸困难：酸中毒 Kussmaul 呼吸，深长规则的大呼吸
4. 血液病性呼吸困难：重度贫血、高铁血红蛋白血症、出血或休克
5. 神经精神性呼吸困难：
l 重症颅脑疾病：脑出血、脑肿瘤、脑炎、脑外伤
l 精神因素：癔症
六、 咳嗽与咳痰：
(一) 咳嗽的音色：
1. 咳嗽声音嘶哑：喉的问题（喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等）
2. 金属音调咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等；
3. 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌、喉部疾患和气管受压；
4. 咳嗽声音弱：极度衰弱或声带麻痹
(二) 咳嗽的时间与节律
1. 突发咳嗽：急性咽喉炎（吸入刺激性气体所致）、气管异物、肿瘤压迫、咳嗽变异性哮喘
2. 长期慢性咳嗽：慢性呼吸道疾病，如慢支、支扩、肺结核、纤维素性支气管炎、肺脓肿、特发性肺纤维化；慢性支气管炎、支气管扩张症和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰，前者于每年寒冷季节时加重，气候转暖时减轻或缓解。
3. 夜间咳嗽或加重:左心衰、肺结核、哮喘
(三) 痰的形状、颜色、气味和量
1. 形状：正常为白色粘痰
（1） 粘液性：慢性炎症
（2） 浆液性：渗出：稀薄含粉皮样物，棘球蚴病。
（3） 脓性：感染，分层痰；
（4） 血性：支扩、肺结核、肺癌等
（5） 粘液脓性：支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘，排痰与体位有关
上层——泡沫粘痰；
中层——浆液或浆液脓
下层——脓及坏死组织；
（6） 浆液脓性
（7） 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染
2. 颜色
（1） 黄色绿色：大量脓细胞
（2） 黄绿色：绿脓
（3） 红色或红棕色：血液或血红素
（4） 粉红色：肺水肿
（5） 铁锈色：含铁血黄素
（6） 果酱样：肺组织坏死分解物
（7） 红褐色或巧克力色：血和脓的均匀混合
（8） 黑色：大量灰尘
3. 气味：
腐臭痰提示厌氧菌感染；
4. 痰量：数毫升至数百毫升不等
（1） 痰量增加：病情进展
（2） 痰量减少：病情好转
痰量减少，全身中毒症状加重：支气管引流不畅，痰液潴留。
七、 咯血hemoptysis：
(一) 咯血与呕血的鉴别

咯血
呕血
病因
肺结核（我国首推咯血原因）、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病等
消化道溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变、胆道出血等
出血前症状
喉部痒感、胸闷、咳嗽
上腹不适、恶心、呕吐等
出血方式
咯出
呕出
血色
鲜红
棕、暗红、有时鲜红
血中混有物
痰、泡沫
食物残渣、胃液
pH
碱性
酸性
黑便
除非咽下，否则没有
有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日
出血后痰性状
常有血痰数日
无痰
(二) 咯血量：
1. 少量咯血：＜100ml/d
2. 中等量咯血：100~500ml/d
3. 大量咯血：＞500ml/d或一次＞100ml，见于肺结核空洞、支扩；
支气管肺癌主要表现为持续或间断痰中带血，小量咯血。
八、 发绀：
中枢性和周围性、混合型特点、原因、缓解方式；伴杵状指
1. 中枢性发绀：动脉血还原血红蛋白增加，全身性发绀，可见于四肢、颜面部、粘膜和躯干，皮肤温暖。见于心肺功能不全及先心病（右—左分流），伴心悸、哮喘等心肺症状。慢性：杵状指。
2. 周围性发绀：静脉还原血红蛋白增加，见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，皮肤温度低于全身，多见于局部血循环障碍；按摩或加热可缓解；
l 因静脉回流障碍所致者，有体循环静脉淤血表现，或局部引流发绀部位有静脉迂曲、怒张或压痛；
l 由肢体或末梢动脉阻塞与痉挛所致者，局部冰凉、苍白或青紫并存，动脉搏动减弱或消失。
l 真性红细胞增多症：除肢端、口唇发绀外，颜面何大、小鱼际紫红、结膜充血，检查血红细胞数与Hb显著增高。
3. 混合性发绀：以上两型并存，见于慢性全心衰
九、 腹痛：
伴什么见于什么病阑尾炎什么部位痛；里急后重；呕吐酸臭物质、反酸嗳气、大量宿食）；发作时间、体位关系（溃疡）
1. 腹痛诱因和缓解因素
（1） 急性胰腺炎：酗酒、暴饮暴食
（2） 胆石症：油腻饮食
（3） 十二指肠溃疡（DU）：空腹痛、夜间痛、受凉、情绪波动
（4） 异位妊娠破裂：停经史
（5） 子宫内膜异位症、卵泡破裂：腹痛与月经有关
（6） 肠梗阻：腹部手术史
（7） 肝脾破裂：外伤史
（8） 体位
l 胰腺炎、胰腺癌：仰卧加重、端坐前倾减轻
l 胃粘膜脱垂：左侧卧位减轻
l 十二指肠瘀滞症：膝胸卧位或俯卧位减轻；
2. 伴随症状及体征
（1） 伴休克、贫血：脏器破裂，无失血性贫血可能为脏器穿孔、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、急性心梗；
（2） 发热：炎症、感染
（3） 伴呕吐：梗阻、炎症性病变（大量宿食：幽门梗阻）
（4） 伴黄疸：胆道梗阻、肝脏病、急性溶血性贫血；
（5） 伴腹泻：肠炎、痢疾、UC、肠道肿瘤
（6） 伴反酸、烧心、嗳气：消化性溃疡、慢性胃、十二指肠炎
（7） 伴包块：炎症、肿瘤、肠扭转、肠套叠
（8） 伴血尿：尿路结石、感染
（9） 伴便血：痢疾、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、过敏性紫癜、绞窄性肠梗阻、缺血性肠病
（10） 伴里急后重：？
3. 腹痛部位
（1） 右上腹：胆囊炎、胆石病
（2） 中上腹：胃十二指肠疾病，胰腺炎
（3） 腰腹部：肾、输尿管疾病
（4） 右下腹：急性阑尾炎：早期脐周，转移至麦氏点，
（5） 弥漫性或部位不定：急性胃穿孔、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜
（6） 脐周：小肠
（7） 左下腹：结肠
（8） 牵涉痛：肝与胆囊：右上腹及右肩胛；
十、 腹泻：
机制（重点掌握，分泌等各自见于什么病）；病因（了解）；大便性状（阿米巴、出血性坏死性肠炎、痔疮）；次数、粪便性质；伴随症状（肠道疾病、结合影像学）
(一) 病因（了解）：
1. 急性腹泻
（1） 肠道疾病：感染性腹泻、炎症性肠病，抗生素
（2） 急性中毒
（3） 全身性感染：败血症、伤寒
（4） 其他：过敏、药物
2. 慢性腹泻
（1） 消化系统疾病
l 胃：萎缩性胃炎、胃大部切除术后
l 肠道感染：肠结核、慢性菌痢、阿米巴疾病
l 肠道非感染性疾病：炎症性疾病、吸收不良综合征
l 肠道肿瘤：腺瘤、结肠癌、淋巴瘤
l 胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌
l 肝胆疾病：肝硬化、慢性胆囊炎
（2） 全身性疾病
l 内分泌及代谢障碍疾病：甲亢、胃泌素瘤、糖尿病
l 其它系统疾病：系统性红斑狼疮、尿毒症、放射性肠炎
l 药物副作用：抗肿瘤药物、抗生素
l 神经功能紊乱：肠易激综合征
(二) 发病机制
1. 渗透性腹泻 osmotic diarrhea：肠腔溶质吸收障碍→高渗→水与电解质吸收↓→肠内容积↑
（1） 病因：
l 糖类吸收不良
l 镁诱发的腹泻（硫酸镁）
l 含聚乙二醇胃肠灌洗液
（2） 特点：禁食后或停服不吸收的溶质后腹泻停止
见于乳糖酶缺乏；服用盐类泻剂或甘露醇；
2. 分泌性腹泻：肠上皮细胞内异常的离子转运，分泌过多的水与电解质
特点：不受进食影响（除脂肪酸吸收不良腹泻和服缓泻剂外），禁食后仍腹泻，大便量大（＞1L/d，水样便）；
见于霍乱、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤；
3. 渗出性腹泻：
（1） 发生机制：粘膜炎症，溃疡，肿瘤→血管、淋巴管通透性↑→粘液、血清蛋白和血液渗出（粪便中有粘液、渗出液和血液）
（2） 病因：
l 感染性：细菌性痢疾，肠炎、肠结核
l 非感染性：UC、CD，缺血性肠病，结肠癌
4. 肠道运动紊乱（动力性腹泻）：
（1） 发病机制：
l 动力增强：肠内容物快速通过→液体与肠上皮细胞接触时间↓→吸收不充分
l 动力过缓：小肠细菌过度生长→结合胆酸分解为非结合胆酸→空肠吸收↓→胆盐缺乏→微颗粒形成↓→脂肪吸收↓→脂肪泻；
（2） 病因：急性腹泻——感染性腹泻；慢性腹泻——糖尿病性神经病变、甲亢、
（3） 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）（胃肠功能紊乱）；肠炎等。
5. 吸收不良性腹泻
肠粘膜吸收面积减少或吸收障碍所致，如小肠大部分切除、吸收不良综合征。
(三) 粪便性状与腹泻次数
l 脓血便，里急后重：细菌性痢疾
l 暗红色或果酱样：阿米巴痢疾
l 稀水样，无里急后重：食物中毒
l 米泔水样，严重失水：霍乱，副霍乱；
l 腹泻量＞1L/日：分泌性腹泻
l 量少：渗出性腹泻
l 慢性、稀便或粘液脓血：慢性痢疾，炎性肠病，结直肠癌；
l 粪便臭，粘附：消化吸收不良，肠道感染
l 大量粘液，无病理成分：IBS
l 出血性坏死性肠炎：洗肉水样血便、并有特殊腥臭味
l 痔疮：血便？
次数：
l 急性感染性腹泻：每日排泄次数达10次以上，如为细菌感染，常有粘液血便或脓血便；
l 慢性腹泻：每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血、见于慢性痢疾，炎症性肠病及结肠、直肠癌。
l 次数多而量少：直肠激惹
(四) 伴随症状和体征
1. 腹痛：
l 急性腹泻伴腹痛：感染性腹泻；
l 脐周痛，排便后不缓解：小肠疾病
l 左下腹痛，便后可缓解：结肠疾病；
l 无腹痛：分泌性腹泻
2. 发热：急性细菌性痢疾，伤寒、副伤寒，肠结核，肠道恶性淋巴瘤，CD，UC（溃疡性结肠炎）
3. 里急后重：结肠直肠疾病（急性痢疾，直肠炎，直肠肿瘤）；
4. 消瘦：小肠疾病，恶性肿瘤，炎性肠病，吸收不良
5. 面色潮红：毒性甲状腺肿，恶性类癌综合征，嗜铬细胞瘤
6. 口腔溃疡：炎性肠病
7. 关节炎（伴关节痛或肿胀）：CD、UC、SLE、肠结核、Whipple病等；
8. 腹部包块：恶性肿瘤，肠结核，CD，血吸虫性肉芽肿
9. 皮疹，皮下出血：伤寒、过敏性紫癜、败血症、麻疹、糙皮病
10. 淋巴结肿大：淋巴瘤，艾滋病
十一、 黄疸：
肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸表现，溶血性哪些增加；检验怎么变化
黄疸：指血清胆红素过高（＞34.1μmol/L或＞2mg/dl）沉积于组织中，引起巩膜、粘膜、皮肤呈黄色。
隐形黄疸 latent jaundice：血中胆红素升高，而临床尚未出现肉眼可见的黄疸。
(一) 溶血性黄疸：
1. 病因：
（1） 先天性溶血性贫血：珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性球形红细胞增多症；
（2） 后天性获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、血型不合输血、蚕豆病、PNH、伯氨喹啉等；
2. 临床表现：轻度黄疸
（1） 皮肤呈浅柠檬色；
（2） 急性溶血：可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，不同程度贫血和血红蛋白尿，严重者可有急性肾衰；
（3） 慢性溶血：多为先天性，伴贫血、脾大；
(二) 肝细胞性黄疸：
1. 病因：肝细胞广泛损伤病变，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症等；
2. 临床表现：皮肤黏膜浅黄至深黄；疲乏、食欲减退；严重者可有出血倾向；
(三) 胆汁淤积性黄疸
1. 病因：
（1） 肝内性胆汁淤积：
l 肝内阻塞性胆汁淤积：肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病；
l 肝内胆汁淤积：毛细胆管性病毒性肝炎、药物性胆汁淤积、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸；
（2） 肝外性胆汁淤积：胆总管结石、狭窄、炎症水肿、肿瘤、蛔虫。
2. 临床表现：
（1） 皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色；
（2） 皮肤瘙痒、心动过缓；
（3） 尿色深
（4） 粪便颜色变浅或白陶土色。
三种黄疸实验室检查结果比较：
项目
溶血性
肝细胞性
胆汁淤积性
TB
↑
↑
↑
CB
基本正常
↑
↑
CB/TB
＜15%~20%
＞30%~40%
＞50%~60%
尿胆红素
--
+
++
尿胆原
↑
轻度↑
↓或消失
AST、ALT
正常
↑↑
可↑
GGT
正常
↑
明显↑
PT
正常
延长
延长
对VK反应
无
差
好
胆固醇
正常
轻度增加或降低
明显增加
血浆蛋白
正常
ALB↓；球蛋白↑
正常
黄疸型肝炎时，CB升高较UCB升高多；
十二、 尿频、尿急、尿痛：
尿路刺激征：尿频、尿急和尿痛同时出现，又称~~
尿频原因（膀胱和尿道受刺激等P59）；排尿困难原因； 病因和发病机制了解
(一) 尿频原因：
生理性：饮水过多；精神紧张
病理性：
1. 多尿性尿频：
特点：尿量多、排尿次数多
如糖尿病、尿崩症、急性肾衰多尿期
2. 容量性尿频：
特点：尿量少、排尿次数增多；
1. 下尿路梗阻、残余尿增多：前列腺肥大、尿道狭窄、结石（多伴排尿困难）
2. 膀胱容积缩小或膀胱受压：结核性小膀胱、膀胱肿瘤、妊娠子宫、盆腔肿物，可伴或不伴尿痛；
3. 刺激性尿频：感染性炎症和非感染性炎症对下尿路的刺激，是引起尿频、尿急和尿痛的最常见原因。
特点：尿量少，次数多，伴有尿急、尿疼
（1） 感染性：
尿路感染：膀胱炎、尿道炎和前列腺炎，上尿路感染也可伴下尿路感染；也可见于上尿路感染合并下尿路感染，如肾结核伴发膀胱结核。
（2） 非感染性：
尿路疾病：膀胱结石、异物、肿瘤、放射性膀胱炎、间质性膀胱炎；
化学性：环磷酰胺（损伤膀胱粘膜）引起出血性膀胱炎、膀胱癌、肉眼血尿
4. 神经源性膀胱：大脑皮层或基底节部位的病变、帕金森病、多发性硬化等；
5. 精神因素：精神紧张、焦虑和恐惧；
(二) 排尿困难的病因和发病机制：
1. 机械性梗阻：主要为膀胱以下尿路梗阻，见于男性前列腺增生，膀胱颈纤维化，尿道狭窄，后尿道瓣，膀胱或尿道结石、异物，下尿路肿瘤，盆腔肿瘤，妊娠子宫或直肠粪便等原因导致尿路不畅，使排尿困难。
2. 动力性梗阻：逼尿肌无力所致，长时间尿潴留、麻醉手术后、神经系统损伤（如脊髓损伤）、糖尿病神经病变、膀胱炎、某些药物的作用（阿托品、普鲁本辛）、精神因素，常有膀胱充盈，下腹胀感，并伴尿失禁。
十三、 血尿：
伴什么症状见于什么（临床表现和伴随症状）

前
中
后
血尿来源
初血尿（初10~15ml）
+
-
-
前尿道（阴茎部、球部）（尿道病变）
终末血尿（终末10~30ml）
-
-
+
膀胱颈、前列腺、后尿道（腰部、前列腺部）（膀胱颈、三角区或后尿道）
全程血尿
+
+
+
肾脏、输尿管、膀胱
血尿伴随症状：
1) 疼痛：肾结核，肾盂肾炎
腰部胀痛：肾结石；
绞痛：输尿管结石，且向下腹部和会阴部放射
2) 伴排尿困难及排尿中断，尿频、尿急症状：膀胱尿道结石
3) 伴膀胱刺激征：膀胱、后尿道病变，急性膀胱炎最多见，急性肾盂肾炎、急性前列腺炎、膀胱结核、肿瘤等；
4) 无痛性血尿，腹部肿块：肾肿瘤、多囊肾、肾下垂、异位肾
5) 发热：急性肾盂肾炎、肾结核、流行性出血热、钩端螺旋体
6) 伴水肿、高血压、蛋白尿：急性肾炎、慢性肾炎、急进型肾炎
7) 无症状性血尿：IgA肾病、肾肿瘤等。
8) 皮肤、粘膜出血点：流行性出血热、败血症
9) 伴出血倾向：血液疾患，如白血病、血友病、血小板减少性紫癜
十四、 呕血：
什么量会有什么症状 量的估计
呕血最常见的原因为消化性溃疡，其次为食管静脉或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变（应激）。常伴有便血或黑便。
临床表现：
1. 呕血性状：
（1） 出血量多、胃内停留时间短、位于食管：鲜红或混有凝血块，或为暗红色。
（2） 出血量较少或胃内停留时间长：咖啡渣样棕褐色。
2. 出血量与临床症状：
（1） 10~15%：头晕、畏寒，无血压、脉搏变化
（2） ＞20%：冷汗、四肢厥冷、心慌、脉速等急性失血症状
（3） ＞30%：急性周围循环衰竭，脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。800~1000ml。
十五、 便血：
上消——黑便（量的估计，出现什么症状，黑便、便潜血阳性）
隐血便：＜5ml/d，隐血试验阳性；
1. 下消化道出血：量多则鲜红；停留时间长则暗红；
2. 血色不与粪便混合：肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤；
3. 上消出血：黑便，柏油便
4. 暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾
5. 粘液脓性鲜血便：急性细菌性疾病
6. 洗肉水样血便、并有特殊腥臭味：急性出血性坏死性肠炎
十六、 意识障碍：
意识障碍定义：意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激具有的有意义的应答能力，这种应带能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍。
昏迷定义；包括嗜睡、昏睡、昏迷
1. 嗜睡 somnolence ：持续睡眠+可唤醒+可回答+再入睡，见于脑梗塞
2. 意识模糊 confusion：见于热性急病，脑病；简单精神活动+反应迟钝+定向力障碍
3. 昏睡 stupor：熟睡+强刺激可唤醒+不能正确回答问题，见于中毒性脑病，肝昏迷到一定程度
4. 昏迷 coma：不能唤醒，无反应，无自主活动

意识
浅反射
深反射
生命体征
浅昏迷
大部消失
存在
存在
稳定
中度
几乎消失
可存在
可存在
尚稳定
深昏迷
全部消失
不存在
不存在
不稳定

5. 谵妄 delirium:兴奋性增高为主的高级中枢急性活动失调=朦胧+躁动/错觉、幻觉，见于儿童高热；代谢性中毒性脑病
十七、 腰背痛：
牵涉痛
内脏疾病引起的牵涉痛：心绞痛引起左肩背痛，胆囊炎、肾结石、消化性溃疡、胰腺疾病引起的腰背痛，女性盆腔疾病，男性前列腺炎引起的下腰背、腰骶痛。
腰椎间盘突出，由于压迫了同部位的神经根，会出现受压侧下肢的麻木，疾病经久不缓解还可出现同侧下肢的肌萎缩。
问诊
一、 主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
二、 现病史包括哪些内容：
1. 发病情况与患病时间
2. 主要症状的特点
3. 病因与诱因
4. 病情的发展与演变
5. 伴随症状
6. 诊治经过
7. 病程中的一般情况：睡眠、进食、二便
三、 既往史包括什么：
既往的健康状况和过去曾患过的疾病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病；居住或生活地区的主要传染病和地方病史。
体格检查：
一、 一般检查：
(一) 体位：哪几种体位，见于什么病
1. 自主体位 active position
2. 被动体位 positive position：昏迷衰竭被动多
3. 强迫体位 compulsive position
（1） 屈曲位：腹膜炎
（2） 侧卧位：胸腔积液（患侧卧），胸膜炎
（3） 端坐位：心肺功能不全
（4） 停立位：心绞痛
（5） 辗转位：急腹症
（6） 角弓反张位：破伤风、脑炎
（7） 轻挤手按：溃疡
昏迷衰竭被动多，心肺不全愿端坐，
辗转呼唤急腹症，悄然立坐心绞痛。
胸腔积液病侧卧，轻挤手按溃疡多，
角弓反张脑膜病，腹膜炎易屈腿卧。
(二) 皮疹：简单的，哪种疹子见于什么病
种类
表现
疾病
斑疹
红，不隆起，无皮肤损害
风湿性红斑、丹毒、斑疹伤寒
丘疹
红，隆起，小
VA缺乏、麻疹、湿疹、猩红热
斑丘疹
红底盘，隆起
风疹、猩红热、麻疹
荨麻疹，风团
红白局限性隆起，水肿性
过敏、虫咬伤
疱疹
局限性高起皮面的腔性皮损，颜色由其内所含液体决定；水泡、大泡、脓泡
病毒性疾病、糖尿病足部和手部
玫瑰疹
鲜红色，圆形斑疹
伤寒、副伤寒第五天出现于胸腹部
Koplik 斑
尖白，底晕2-3mm
麻疹的早期诊断（粘膜第二臼齿对应处，针尖大小）
(三) 淋巴结：
淋巴结检查顺序；常见淋巴结肿大原因和特点；具体位置不要求；
1. 检查顺序：自上而下，左右对比
（1） 头颈部淋巴结：耳前→耳后→枕部→颌下→颏下→颈前→颈后→锁骨上
（2） 上肢淋巴结：腋窝→滑车
（3） 下肢淋巴结：腹股沟→腘窝
（4） 腋窝淋巴结检查顺序：尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外侧群
2. 淋巴结肿大意义
（1） 局限性肿大：
a) 感染性：炎症或结核
l 颈部淋巴结肿大：扁桃体炎、牙龈炎
l 腋窝淋巴结肿大：胸壁、乳腺炎症
l 腹股沟淋巴结肿大：会阴、臀部、小腿等部位感染
l 两侧压痛性腹股沟淋巴结肿大：淋病
l 单侧压痛性淋巴结肿大：软下疳；
l 单侧或双侧无压痛性腹股沟淋巴结肿大：梅毒。
b) 恶性肿瘤转移：如 Wirchow LN（左锁骨上淋巴结，胃癌、食管癌）；右锁骨上淋巴结——肺癌
（2） 全身性肿大：
感染性：传染性单核细胞增多症，梅毒，寄生虫
结缔组织病：SLE，干燥综合征
血液或造血系统疾病：白血病，MDS
二、 头颈部：
甲状腺分级；舌视诊（见于什么病）；颈静脉怒张判断和意义；气管移位见于什么病
(一) 甲状腺肿大分级：
I度：看不到，触诊摸到
II度：看到肿大并能触及，不超过胸锁乳突肌
III度：超过胸锁乳突肌外缘。
(二) 舌视诊：
名称
表现
病因
地图舌
舌表面有边缘不规则隆起
核黄素缺乏（移行性舌炎）
裂纹舌
横向裂纹
核黄素缺乏（舌痛）、先天愚型
纵向裂纹
梅毒性舌炎
草莓舌
舌乳头肿胀发红
长期发热、猩红热
牛肉舌
舌绛红如牛肉
烟酸缺乏（糙皮病）
镜面舌
舌头萎缩，舌体小，粉红色
缺铁性贫血、恶性贫血、慢性萎缩性胃炎
毛舌
舌面上有黑色或黄褐色毛
真菌感染
干燥舌
轻度：外形无改变
严重：舌体缩小，可有纵沟
轻度：鼻部疾患（伴有张口呼吸、唾液缺乏）、大量吸烟、阿托品作用、放疗后；
重者：见于严重脱水
舌体增大

暂时性：舌炎、口腔炎、舌的蜂窝织炎、脓肿、血肿、血管神经性水肿；
长时间：粘液性水肿、呆小病、先天愚型、舌肿瘤
舌的异常运动：震颤——甲亢；偏斜——舌下神经麻痹
(三) 颈静脉怒张判断和意义
1. 正常：正常人坐位或半坐位时塌陷，平卧时充盈，充盈水平限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。
2. 颈静脉怒张：若取30°-45°半卧位时静脉充盈度超过正常水平，间接推测中心静脉压CVP水平。见于右心衰，心包炎，上腔静脉阻塞综合症。
(四) 气管偏移：
1. 萎陷性病变：拉向患侧，如肺不张、肺硬化、胸膜粘连
2. 膨胀性病变：推向健侧，如胸腔积液、气胸、积气、纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大
三、 胸部：
(一) 骨骼标志：
胸骨上切迹、胸骨柄、胸骨角（Louis 角）、胸骨下角（腹上角，70°~110°）、剑突
肋骨、肋间隙、肩胛骨（后胸壁2~8肋）、脊柱棘突、肋脊角
坐位或直立位两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于T8。
胸骨角标志：
l 与第二肋软骨相连
l 上下纵膈分界
l 气管分叉
l 心房上缘
l T4、T5水平
(二) 胸廓外形
正常胸廓：前后径：左右径≈1：1.5
病理情况：
（1） 扁平胸：胸廓呈扁平，前后径不及左右径的一半，肋骨斜度变大，肋间隙变窄；腹上角锐角；锁骨突出，锁骨上下窝明显；两肩高耸；颈细长而前伸。可见于瘦长体型，也可见于慢性消耗性疾病如肺结核等。
（2） 桶状胸：前后径增加，有时与左右径几乎相等甚至超过左右径。可见于婴幼儿、老年或矮胖体型者，亦见于肺气肿或哮喘发作期
（3） 佝偻病胸：
l 鸡胸 pigeon chest：胸廓前后径略长于左右径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出。
l 漏斗胸：胸前壁正中凹陷，形如漏斗状。
l 佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处隆起成串珠状。
l 肋膈沟：因肋骨软化受呼吸影响使膈肌附着处肋骨被牵拉而内陷，下胸部前面的肋骨外翻。
（4） 胸廓一侧变形：
一侧膨隆：胸水、气胸、严重代偿性肺气肿、巨大肺囊肿、膈疝
一侧平坦或塌陷：肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连。
（5） 脊柱畸形引起的胸廓改变：
脊柱后凸、侧弯：常见于脊柱结核、先天畸形、脊柱外伤
（6） 胸廓局部隆起
l 胸壁皮肤肿块结节：神经纤维瘤，脂肪瘤，肋骨结核的寒性脓肿、带状疱疹等；
l 肋软骨隆起：肋软骨炎、软骨肿瘤、佝偻病串珠；
l 肋骨肿块：肋骨骨折、肿瘤、结核、化脓性骨髓炎、嗜酸性肉芽肿和先天性畸形等；
l 胸骨柄或胸骨上凹隆起：主动脉瘤
l 心前区隆起：先心病、心脏肥大、心包积液
(三) 呼吸运动方式：
病理情况：
1. 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强——肺、胸膜、胸壁疾病：肺炎、肺水肿、重症肺结核、胸膜炎、肋间神经痛、肋骨骨折、大量胸水和气胸
2. 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强——腹部疾病：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤、妊娠晚期
3. 胸腹矛盾呼吸：
吸气相胸廓扩张而腹壁塌陷，呼气时腹部向外膨出。见于膈肌麻痹或疲劳时。
(四) 呼吸节律：
1. 潮式呼吸 Cheyne-Stokes定义：呼吸节律、呼吸幅度均变化。浅慢→深快→浅慢→暂停，呼吸暂停持续5~30s，每个潮式呼吸周期长达30s~2min。由呼吸中枢兴奋性降低、调节失常所致。轻度见于老年人睡眠时、正常人在空气稀薄环境中；可见于脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤、脑血管痉挛、脑栓塞等，也可见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒。提示病情严重，预后不良。
2. 间停呼吸 Biots 呼吸定义：规律呼吸几次后，突然停止一段时间又开始均匀呼吸，每次深度相同，非逐渐起伏，呼吸暂停时间比潮式呼吸常，呼吸次数也明显减少。病因同上，常在临终前发生，较潮式呼吸严重，预后不良。
3. 叹息样呼吸sighing breath：在正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声，多为功能性的改变。见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。
(五) 胸廓扩张度：
1. 一侧胸廓扩张度增强：对侧肺扩张受限，如对侧膈肌麻痹、肺不张或肋骨骨折；
2. 一侧胸廓扩张度减弱：一侧肺弹性降低或含气量减少、一侧胸膜肥厚、一侧肋骨或胸壁软组织病变影响了胸廓扩张。
（1） 肺部疾病：肺炎肺不张、慢纤空、肺部肿瘤、肺纤维化和肺大疱等
（2） 胸膜病变：各种胸膜炎、胸腔积气、胸腔积液、胸膜粘连、胸膜肿瘤等；
（3） 肋骨病变：肋骨骨折、肋骨骨髓炎、肋骨结核、肋骨肿瘤、肋骨关节炎及肋软骨钙化，使肋骨固定不可移动。
（4） 胸壁软组织病变
（5） 膈肌病变：一侧膈麻痹患侧胸廓扩张度减弱。
3. 两侧胸廓扩张度均增强：吸气时膈下移受阻，腹式呼吸减弱，见于大量腹水、肝、脾肿大、腹腔肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿等。
4. 两侧胸廓扩张度均减弱：中枢神经系统病变或周围神经病变，呼吸肌无力或广泛肺部病变等。
(六) 语音震颤：
1. 减弱或消失：
（1） 肺泡内含气量过多，如肺气肿、支气管哮喘发作期；
（2） 支气管阻塞：支气管肺癌、支气管结核、支气管分泌物增加；
（3） 大量胸腔积液或气胸；
（4） 严重胸膜肥厚、粘连
（5） 胸壁皮下气肿及水肿；
2. 增强：
（1） 肺实变：大叶性肺炎实变期和肺梗死；
（2） 接近胸膜的肺内巨大空腔：空洞型肺结核、肺脓肿；
（3） 压迫性肺不张：胸水压迫
(七) 胸膜摩擦感：
1. 发生机制：各种原因引起胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于胸膜，表面粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，见于胸膜炎早期或恢复期（胸水时无摩擦音）。
2. 检查方法：胸廓运动明显的部位——前下胸部或腋中线第5、6肋间。
3. 见于下列疾病：
l 胸膜炎症：结核性胸膜炎、化脓性胸膜炎及其他原因引起的胸膜炎；
l 胸膜原发或继发肿瘤；
l 胸膜高度干燥：如严重脱水
l 肺部病变累及胸膜：如肺炎、肺脓疡、肺梗死
l 其他：糖尿病、尿毒症
(八) 叩诊音异常：
正常肺的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音。
1. 异常浊音或实音
（1） 肺部病变：
肺组织含气量减少的病变：肺炎、肺结核、肺梗塞、高度肺水肿、肺硬化、肺不张等；
肺内不含气的病变：肺肿瘤、肺包囊虫病、未穿破的肺脓肿
（2） 胸膜病变：胸腔积液、胸膜肥厚、胸膜肿瘤
（3） 胸壁病变：胸壁水肿、肿瘤、胸壁结核
2. 过清音：肺张力减弱而含气过多的病变，如肺气肿、哮喘等
3. 鼓音：肺内含气量明显增加的疾病
（1） 肺部疾病：肺结核巨大空洞、肺脓疡、肺部肿瘤或肺囊肿破溃形成的空洞、肺大疱等；
（2） 胸腔疾病：气胸、膈疝等。
4. 浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少的情况下，如肺不张、肺炎充血期或消散期、肺水肿等，叩诊时兼有浊音和鼓音的特点。
(九) 异常呼吸音：
管样呼吸音：正常人应当闻及肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，为异常的支气管呼吸音。是由于气流通过声门、气管和支气管的湍流声，通过实变的肺组织良好传导或大空洞的共鸣而传至胸壁，故在肺泡呼吸音部位听到了支气管呼吸音。（英文）
(十) 附加音：
1. 干啰音 dry rales/rhonchi：
（1） 机理：气管、支气管、细支气管的狭窄：粘膜水肿、