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心脏病—房颤—起搏器

心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤可以是阵发性的，也就是可以自行终止，如果发作后不能自行终止，但可经治疗后终止，就是持续性房颤，如果经治疗后也不能终止，就是永久性房颤。房颤是一种房性心动过速，心电图表现P波消失，代之为小f 波，频率约350~600次/分。
症状表现
　　房颤的症状主要表现为以下几点：
一、阵发性房颤的症状表现为发作开始比较突然，病人感心悸、气短、心前区不适及忧虑不安。有冠心病的老年人，房颤发作开始时心室率很快，可出现眩晕，甚至晕厥，有时可出现心力衰竭及休克。每次发作的持续时间不一，短者仅数秒，可频频发作，长者可持续数日至数周。
二、持续性房颤症状与原有的心脏病和心室率有关。这种房颤的症状主要为：房颤病人感心悸、气短，尤其是活动后心室率明显增快。持续性房颤者易于发生心力衰竭。房颤时因心房无收缩力，血流动力学紊乱，易发生附壁血栓，导致体、肺循环栓塞，以脑栓塞和肢体动脉栓塞为多见。
三、如果没有其它心脏病，且房颤时心跳又基本正常，病人可以没有任何房颤症状，是在偶然的机会被发现，如果房颤引起心跳过快，病人会出现心慌、气短、胸闷、憋气、惊慌等，如果有其它的心脏病，就会加重心脏病的症状，尤其会加重心力衰竭。
四、房颤的症状也受患者感知症状的敏感性及耐受性的影响，有的患者刚发生房颤时，可有明显的症状，随着病程的延长，有的患者可逐渐适应，症状可能减轻甚至消失。
相关病因
　　1. 房颤的急性原因
　　房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括饮酒、外科手术、电击、心肌炎、肺栓塞、其它肺脏病以及甲状腺机能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。房颤是心肌梗塞和心胸外科手术后较常见的早期并发症。
　　2. 不伴有相关心血管疾病的房颤
　　年轻患者中，大约30%(45%的阵发性房颤和20%(25%的持续性房颤属于孤立性房颤(13,15,16)。
　　3. 伴有相关心血管病的房颤
　　与房颤有关的心血管病包括瓣膜性心脏病（大多为二尖瓣性）、冠心病（CAD）以及高血压，尤其是存在左室肥厚（LVH）时。
　　4. 神经性房颤
　　自主神经系统通过提高迷走神经或交感神经张力可以触发易感病人发生房颤。许多患者房颤发作都是出现在迷走神经和交感神经张力增强的时候。Coumel (77)描述了一组病人，并将其分为迷走型房颤和交感型房颤。纯粹迷走型房颤或交感型房颤患者比较少见，但是如果患者有某型房颤发作史以及相关特征性症状之一，那么临床医师选用相应药物才能更有效地防止反复发作。
诊断检查
（一）病史、症状：临床症状取决于房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病。轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。病史应注意询问房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。
（二）体检发现：除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整（取决于心房与心室传导比率），房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。
（三）辅助检查：心电图除可以明确诊断外，还能了解房扑、房颤时心室率的快慢，对治疗有指导意义，房扑者P波消失，代之以锯齿样的心房扑动波（F波），房室传导比率可呈2:1、3:1或4:1，QRS呈室上性， 房颤时P波消失，代之以形态、间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波（f波），QRS间距绝对不规则。24小时动态心电图检查对阵发性房扑、房颤的诊断有帮助，并能了解发作时最高和最低心室率。心脏超声检查除能发现心脏结构的变化外，还能了解心房内有无附壁血栓存在。
（四）鉴别诊断：当房扑、房颤合并室内传导阻滞或冲动沿预激综合征旁道前传时应与室速及室颤相鉴别。
治疗方法
　　房颤治疗的目的是恢复心脏正常的节律性搏动，或控制合理的心室速率；防止中风等严重并发症的出现等。
　　房颤的治疗一般分为药物治疗、器械治疗和外科手术治疗。房颤治疗药物治疗分两方面，主要包括抗心律失常药物治疗以及抗凝药物治疗。
　　介入治疗一般能治愈80%～90%的房颤。
　　外科手术也可以使房颤痊愈[1]
　　1. 药物治疗
　　抗心律失常药物和抗凝药物。药物治疗只能控制症状和预防并发症的发生，不能治疗房颤，一般需要长期服药。
　　2. 直流电复律
　　用两个电极片放置于患者胸部的相应部位，通过除颤仪发放电流而消除房颤，恢复窦性心律。患者需要住院，有一定痛苦，同时单独施行直流电复律不能治愈慢性房颤，疗效随患者病史增长，心房扩张加重，年龄增高而显著降低。
　　3. 安装永久起搏器
　　首先消融房室结，然后安装永久起搏器，完全控制心室率，这一方法并不能消除房颤，病人仍有中风危险；同时该方法较为昂贵，而且起搏器寿命有限，需定期更换。
4. 心内科导管消融
　　应用特殊的导管经过静脉通路插入到心脏，然后在X线监视下将导管送至发生异常电刺激信号的心房相应部位，通过射频等热能损伤，来消除这些异常电活动，达到消除房颤的目的，主流的术式是环肺静脉消融。目前随着三维电生理标测系统（如Carto系统）的发展，心内导管消融治疗房颤已经成为国内大中心的一线治疗方式。国内外相关研究表明，对于阵发性房颤，在三维系统指导下进行的射频消融治疗成功率可达80%以上，对于慢性房颤有60%-70%的成功率。
　　5.房颤患者的INR监测
　　瓣膜置换术后和心房颤动患者抗凝治疗最常用的方法之一是口服抗凝剂(如华法林)，其抗凝程度用国际标准化比值(INR)表示。因此，INR的监测对于指导患者合理用药及规避出血风险(或形成血栓)有非常重要的指导意义。
　　房颤导管消融术适应人群：
　　与早期房颤导管消融“严格筛选”病人不同，病程在10年以上的绝大多数房颤患者都可以进行导管消融治疗。只不过，依据房颤的类型不同，各类患者的消融成功率可能有所差异。
　　总体来说，阵发性房颤患者，特别是发作频繁或症状明显的阵发性房颤患者是最易接受导管消融的人群，也是导管消融治疗成功率相对较高的人群。可惜的是，对于慢性房颤患者而言，有相当一部分患者因为药物治疗无效或治疗副作用而最终放弃了维持正常心跳，转而选择了控制房颤心率。但是，药物维持无效慎言“放弃”，患者还可以选择导管消融来维持正常心跳。其实，慢性房颤患者，甚至合并心力衰竭的房颤患者，才是最迫切需要房颤导管消融的人群。因为一旦这些患者成功维持正常的心跳，则将给他们带来莫大的益处，甚至可以用改变他们的人生来形容。
房颤的药物治疗的原则
       房颤的治疗涉及三大目标、两大策略。三大目标是：预防血栓栓塞、心室率降到正常和恢复窦性心律。治疗最理想的目标是恢复窦性心律，但这一目标最难实现。当不能恢复窦性心律时控制心室率也是一种选择。因此当前有两种治疗策略可供选择：控制心室率策略和转复房颤节律策略。选择控制心室率策略主要通过药物治疗来实现。转复房颤节律策略主要是通过：内科导管消融和外科微创消融。这两种治疗策略不是孤立的，因此在临床上药物治疗也可以用于转复心律，而消融治疗前后也需通过药物控制心率。
      具体选择那种策略患者可与专业的医生共同研究决定。但无论选择何种策略，都要明确药物抗凝治疗是所有治疗的基础。
房颤的用药之一：抗凝药物
抗凝药物可以预防引起中风的血栓形成，因此是房颤治疗的基础。抗凝药物包括：阿斯匹林和华发令。阿斯匹林抗凝效果不及华法令。不过应用华发林抗凝要求严格检测血药浓度，过低和过高都会引起严重并发症。是否应用华发令抗凝，目前按照CHADS2卒中危险分层方案来评估，请咨询你的主管医生，以确定你的最佳抗凝方案。
房颤的用药之二：抗心律失常药物
      β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可以控制房颤患者心室率；胺碘酮可以转复房颤患者心律但成功率较低。根据您的病情不同医生可能
会采取联合用药的方式。具体的用药措施请咨询您的主管医生。值得注意的是您要尽可能提供给医生详细的病史，以免药物副作用给您带来伤害。
射频消融治疗
定义
　　即射频消融术
　　射频消融术就是在X光血管造影机的监测下，通过穿刺股静脉、股动脉、或锁骨下静脉，把电极导管插到心脏里去，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放100KHz——1、5MHz的高频电流，在很小的范围内产生较高的温度，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，无痛，不需全麻，局部组织损伤均匀，范围小，边界清楚，容易控制。
主治
　　①预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率；
　　②房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速和无器质性心脏病证据的室性心动过速（特发性室速）呈发作反复性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定者；
　　③发作频繁、心室率不易控制的典型房扑；
　　④发作频繁、心室率不易控制的非典型房扑；
　　⑤不适当窦速合并心动过速心肌病；
　　⑥发作频繁和/或症状重、药物预防发作效果差的心肌梗死后室速。
　　⑦心律失常
　　⑧肝脏恶性肿瘤
　　⑨治疗宫颈糜烂等妇科疾病
射频消融术的优点
①创伤轻微，手术过程只需局部麻醉，病人术后4～8小时即可下床活动，第3天即可出院，一周内可恢复正常工作。
②成功率高达80～95％；某些类型的快速性心律失常在有经验的介入中心成功率更高；复发率约为1～2％；且复发病例可以通过再次手术达到根治目的。
③费用不高，一般家庭都能承受。近年来，这项技术在我国发展迅速，已接近发达国家水平；由于我国病人总数多，所以在手术熟练程度及部分病种的成功率方面已达到发达国家水平。

禁忌证与并发症
　　射频导管消融治疗的禁忌证：
　　①器质性心脏病伴发的室性心动过速成功率低，如心肌梗死并发的室性心动过速疗效差。
　　②儿童的阵发性室上性心动过速具有自愈性，应严格掌握适应证。
　　射频导管消融治疗的并发症：
　　导管射频消融可能误伤希氏束，造成二度或三度房室传导阻滞；心脏穿孔致心脏压塞，但发生率极低；血栓栓塞等。
　　射频导管消融治疗是通过心导管将射频电流（高频电磁波）作为能量融断折返环路或消除病灶的治疗方法，使用时应注意以下几项：
　　（1）必须首先明确心律失常的诊断。
　　（2）经心内电生理检查在进一步明确心律失常的基础上确定准确的消融靶点。
　　（3）根据不同的靶点位置，经股静脉或股动脉置入消融导管，并使之到达靶点。
　　（4）依据消融部位及心律失常类型不同放电消融，能量5～30w，时间持续或间断10～60秒。
　　（5）检测是否已达到消融成功标准，如旁路逆传是否已不存在，原有心律失常用各种方法不再诱发等。
几种特殊症状
一、心脏部分
　　利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，从而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术。基本设备是X光机、射频电流发生器及心内电生理检查仪器。局麻下将3～4根电极导管经股静脉、锁骨下静脉送入冠状静脉窦、高位右心房及希氏束、右心室等部位，刺激心房和心室诱发与临床一致的心动过速，定位心动过速起源点，然后将消融用的电极导管送达已定位的起源点并与体外的射频发生器相连。放电后重复电生理检查，若不能诱发心动过速且临床随访无发作，则说明消融成功。目前用该技术可治疗的疾病包括：预激综合征和房室结双经路引起的阵发性室上性心动过速、房扑和房颤、室性心动过速及房性心动过速。其中阵发性室上性心动过速的根治率可达90％以上，室性心动过速的治愈率约在50％左右。房性心动过速、房扑及房颤的射频消融正在临床尚无统计数字。
　　专家指出，射频消融是根治的唯一途径。没有什么药物能有限的预防发作。
其他内容
　　心导管射频消融是通过心导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法。是一种可以达到根治心律失常的方法。
　　可以说射频消融术是迄今发展最迅速，最广泛为医患双方接受的新技术。目前射频消融术技术上已相当成熟，适应症已从当初的单纯阵发性室上性心动过速（主要是房室旁路，房室结双径路），发展到特发性室速，频发的室性早搏，心房扑动，房性心动过速，房颤等。对于常见的阵发性室上性心动过速，射频消融治疗的成功率可达95％以上，术后复发率1－3％。
　　心导管射频消融是如何进行的？
首先经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极行电生理检查，以明确诊断和所需消融的病灶所在的部位。然后选用特制的大头消融导管到达病灶部位，短时间内发射射频电流，电流功率一般为20－30瓦，射频电流接触到心肌组织后产生局部的相对高温，从而使局部心肌组织干燥坏死，坏死的心肌组织不再起到传导电信号作用，因而心律失常得以根治。射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约3－4毫米直径范围及深度，不会影响心脏功能。经心内电生理检查证实消融成功即结束手术。手术是在局麻状态下进行，病人在整个手术中都是清醒的，随时可将自已的感受告诉医生。手术完成后，大部分病人在第二天就可以下地活动，一般两到三天就可以出院。

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生产企业
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31090
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25700
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VVIR型心脏起搏器
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26710

VVIR型心脏起搏器
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DDDR型心脏起搏器
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DDD型心脏起搏器
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DDD型心脏起搏器
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SSIR型心脏起搏器
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三腔起搏器
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三腔起搏器
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42622

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41811
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44340

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44170

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41811
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44090
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房颤怎样治？
　　我老伴患病态窦房结综合征，1995年安装了心脏起搏器，1999年患房颤，心率快至168次/分，后较长时期服用地高辛、倍他乐克和阿司匹林，心率基本控制在80次/分左右。因起搏器年限将至，又换了一个单腔起搏器（因医生讲有房颤不能换双腔的）。现在，医生给她的诊断为：冠心病、不稳定型心绞痛、慢性房颤、心功能Ⅲ级。
　　我想请教以下几个问题：
　　1． 老伴该怎样用药？
　　2． 有什么药可以防治心脏扩大？
　　3． 长期服用倍他乐克和阿司匹林是否可行，有无副作用？
　复旦大学附属中山医院心脏内科副教授 宿燕岗
　　您老伴所患疾病为病态窦房结综合征、持续性（即通常所说的慢性）房颤，医学上称为慢-快综合征。对前者医生已给她进行了治疗（安装了永久心脏起搏器），对后者即持续性房颤的治疗分两个方面：
（1）控制心室跳动（心跳）次数：通常用地高辛、倍他乐克等药物，把休息时心率控制在70~80次，活动后90次/分左右。一般情况下地高辛用量为1/2~1片/日（每天用量尽量不要超过1片，以免过量中毒），倍他乐克用量为25~50毫克/日。多需长期应用（除非她的心脏房室传导功能也发生障碍，使心跳快不起来），可根据她自身的心率增、减药物剂量。长期服用多无副作用。当然，如在服药过程中出现心跳过快或过慢都要及时去医院检查，防止药物应用过量或不足。
（2）防止脑栓塞（脑中风）：持续性房颤病人发生脑栓塞的概率要比无房颤的病人高4~5倍，所以必须应用抗血小板药物治疗，如肠溶阿司匹林（每日至少100毫克），或应用抗凝药物如华法令（需要在医生指导下应用）治疗，以降低发生中风的概率。肠溶阿司匹林宜在饭后服用，以减少可能发生的胃肠道不适反应。
　　通常心脏扩大是持续房颤的原因和后果，即心脏大容易发生房颤，而持续存在的房颤会引起／加重心脏的扩大。应用血管紧张素转换酶抑制剂类的药物，如开博通等，可延缓心脏扩大的进程。
的确，持续性心房颤动不能安装双腔心脏起搏器。您老伴植入的单腔心脏起搏器的工作原理是这样的：当自己心跳的次数少于设定的起搏器频率（通常为60次/分左右，医生可通过仪器在体外进行调节）时起搏器才会发出电脉冲使心脏跳动；而当自己心跳的次数高于设定的起搏频率时（您提供的心电图所显示您老伴自身的心跳在80次/分左右），起搏器处于抑制状态。此时从心电图上“看不到”起搏器在工作，但起搏器实际上每时每刻都在监视心脏的跳动并由此决定起搏器何时发放脉冲。由于您老伴已安装了心脏起搏器，从某种程度上讲，应用地高辛、倍他乐克等药物会
更加安全。

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