模版4 第九章第二节 心肺脑复苏.doc

第二章第二节
心肺脑复苏急诊诊治流程

重点提示
1. 现代心肺脑复苏抢救的目标并不仅限于自主心跳和呼吸的恢复，关键是脑功能得以恢复。
2. 对室颤和无脉性室速最有效的抢救干预措施是尽早电除颤，院内目标是3分钟内实施。
3. 对所有患者（新生儿除外）按压通气比例为30：2，以保障持续胸外按压并避免过度通气。
4. 心室颤动和无脉性室速时推荐电击除颤1次而非3次，随后立即心肺复苏。
5. 推荐使用双相除颤仪，因其具备有高除颤成功率。
6. 若条件具备，建议每2分钟替换一次胸外按压者以保障按压效果。
7. 开放气道辅助呼吸时应识别有无异物梗阻并相应处理。
8. 可用环状软骨压迫法来减轻胃膨胀、内容物返流，误吸。
9. 有症状心动过缓者考虑经皮起搏治疗。
10. 球囊面罩辅助扩张胸廓时间应大于1秒减少胃胀气。
11. 置入高级通气装置在对早期心肺复苏和电击除颤无反应时才首先考虑并结合实施者的熟练程度来决定是否执行。
12. 气管插管后需全面评价插管位置正确，并在转运吸痰中注意保护监测。

无脉性心脏骤停
*BLS步骤：呼救，进行CPR
*给氧（条件许可）
*连续监测/除颤（条件许可）

检查节律，可除颤节律？
VF/VT
停搏/无脉电活动（PEA）
1
2
是
否

概述
临床死亡（clinical death）：心搏及呼吸停止和意识丧失，可以防止和逆转的。
生物学死亡（biological death）：极端缺氧致组织器官功能丧失，细胞自溶，永久性脑死亡，不可逆。
脑死亡（Brain Death）是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能为参照系而宣布死亡的标准。
心搏骤停(sudden cardiac arrest)：是指心脏在出乎预料的情况下突然停止搏动，在瞬间丧失了有效的泵血功能，从而引发的一系列临床综合征。其直接后果是临床死亡（clinical death）。若得不到及时正确的抢救，将进展到不可逆的生物学死亡。心搏骤停的心电图表现分为以下三类：心搏停止(asystole)、心室颤动(ventricular fibrillation, VF )、无脉电活动(pulseless electrical activity，PEA)。无脉电活动包括电-机械分离(Electrical-mechanical disassociation)及室性自搏心律（Idioventricular Rhythm)两种形式。
猝死 (sudden death)：是指外表健康或非预期死亡的人在外因或无外因作用下，突然或意外发生的非暴力性死亡。有的规定从出现症状后24小时内死亡；1976年WHO规定出现症状后6小时内死亡；近年来较多学者主张发病后1小时内死亡。导致猝死的原因很多，包括心血管疾病、呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、药物或毒物中毒、过敏、精神应激、水电解质代谢紊乱、严重感染等，还有一些原因不明的猝死。分为心源性猝死（约占75%）及非心源性猝死（约占25%）。
心源性猝死（sudden cardiac death）：是难以预防的心血管事件。指患者在瞬间发生或在产生症状后1小时内发生的、由于心脏原因所致的自然死亡。患者可以有或无已知的或早已存在的心脏病史，但死亡的发生或其发生的具体时间必须是不可预知的。在导致心源性猝死的原因中，室颤约占62-75%，室性心动过速约占7%，其余是由缓慢性心律失常如窦性停博、完全房室传导阻滞、室性自博心律等所致。
心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR），是针对呼吸、心跳停止的病人所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。而复苏的最终目的是脑功能的恢复，故心肺复苏CPR又发展成心肺脑复苏（cardiopulmonary cerebral resuscitation，CPCR）。
鉴别诊断
原发病因鉴别诊断
心脏骤停在先：器质性心脏病、心律失常、大血管病变、电解质酸碱平衡紊乱、严重中毒或过敏、麻醉反射、电击等。
呼吸骤停在先：急性脑血管病、失血性休克、麻醉过深、药物中毒、溺水、各种窒息等。
临床表现
复苏过程中动态检查病人意识状态。
评估呼吸系统：呼吸道是否通畅，气道保护反射、有无自主呼吸、呼吸节律、呼吸频率、呼吸幅度、呼吸音、氧饱和度。
评估循环系统：检查脉搏、颈动脉搏动、血压、低灌注体征、氧饱和度。
诊断
如果患者神志丧失、脉搏消失并且呼吸停止，应立即给与心肺脑复苏。
治疗
现代心肺复苏技术包括基本生命支持（basic life support，BLS）、高级生命支持(advanced life support，ALS) 、持续生命支持（persistent life support, PLS)三部分。
基础生命支持（basic life support, BLS）
概念：是对发生呼吸心跳骤停病人实施心肺复苏急救的初始技术，目的是能够维持人体重要脏器的基本血氧供应，直至延续到建立高级生命支持或恢复自主心跳和呼吸。其基本程序包括一系列序贯的评估与行动。
1. 检查患者反应
2. 启动 EMS（急诊医疗服务系统）
3. 将患者置于复苏体位
4. 开放气道
目的：维持呼吸道通畅，保障气体自由出入，是成功实施人工呼吸的基础。
（1）畅通呼吸道：迅速清除患者口鼻内的异物及分泌物，有假牙者取下。
（2）开放气道的方法：仰头抬颏法；如果怀疑患者颈椎损伤，推荐采用没有头后仰动作的托颌法。
5. 检查患者呼吸
在气道打开后, 通过看、听和感觉来评估患者是否存在呼吸，判断时间不超过10秒。
6. 呼吸支持
① 首先必须使患者保持开放气道的体位。
② 给予 2 次紧急通气，每次通气超过 1 秒以给予有效的潮气量, 以使患者胸部起伏。
7. 检查脉搏
检查时间不超过 10 秒。
8. 胸外按压
按压频率：100次/分；按压深度：4-5cm；按压与吹气之比：30：2；按压与放松时间相等；每次按压后使胸廓完全弹回以保证血液返回心脏，提高按压的有效性； 2005指南推荐快速有力的按压，并尽量减少按压中断。
9. 电击除颤
电击除颤是BLS中最重要的手段之一，早期除颤是决定某些患者存活的关键。
除颤指征：心电图提示心室纤颤（ventricular fibrillation, VF）或无脉性室性心动过速(ventricular tachycardia, VT) 患者。
除颤波形与能量的选择：不同的波形对能量的需求有所不同。单相波形电除颤：首次电击能量即为360J。双相波电除颤：使用双向方形去极波形时选择150—200J；使用直线双向波形则为120 J。而第二次及以后的电击单相波仍是360J，双向波则选择相同或更高的能量。
首次除颤1次则迅速实施CPR，而非连续3次。因研究表明首次除颤有更高的成功率。
高级生命支持（advanced life support, ALS）
概念：是在BLS的基础上应用特殊仪器及技术，建立和维持有效的呼吸和循环，ECG监测、心电图判读，识别及治疗心律失常；建立有效的静脉通路，改善并保持心肺功能及治疗原发病。主要包括气管内插管、机械通气，即建立人工气道实施氧疗；建立静脉通路与药物复苏；脏器功能监测等。
2005指南修订的主要内容之一是最大程度减少因检查脉搏和实施 ALS 所引起的胸外按压中断。
1. 人工气道的建立与呼吸支持
（1）气管内插管（Tracheal intubation）：在缺乏气道保护的心肺复苏时，尽可能气管内插管（如图26）。但要求实施者有较高的技能与经验，如果经验不足，应使用呼吸道替代性、非侵入性气道技术和设备进行通气。
（2）可选择的先进气道技术
包括喉罩（Laryngeal mask airway，LMA)、食管气管联合导管（esophageal tracheal combitube, ETC）及咽气管导管（pharyngeal tracheal lumen, PTL）。
（3）人工机械通气与氧疗，推荐在ALS阶段尽早吸入纯氧。
2. 静脉通道的建立与药物治疗
虽然许多药物如利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均能通过气管内给药吸收，静脉或骨髓内途径（IV／IO）给药仍作为首选，但当 IV／IO 通路无法建立时，仍可选择气管内给药。大多数药物气管内给药的理想剂量是静脉途径的 2～2.5 倍，可溶于注射用水或生理盐水 5～10 ml 注入气管。
（1）肾上腺素：首选于心脏停搏和 PEA。主要作用：兴奋窦房结；扩张冠脉和脑血管；
收缩外周血管，升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压，从而改善心肌缺血缺氧，有利于心脏复跳。推荐剂量：首次1mg 静脉注射，无效每3~5分钟重复一次。
（2）血管加压素：用于 VF／无脉性 VT。主要作用：增加冠脉灌注压、重要器官的血流量、心室纤颤（室颤）幅度和频率及改善大脑供氧。推荐剂量：40U静脉推注。只给一次剂量。
（3）胺碘酮：在VF／无脉性 VT的治疗中，当CPR、2~3次除颤以及给予血管加压素后，如VF/无脉性VT仍持续时，考虑给予抗心律失常药物如胺碘酮。推荐剂量：首次150mg 静脉注射，必要时可重复使用，但最高剂量不超过2g/d。
（4）阿托品：抗缓慢型心律失常药。心肺复苏时用于缓慢的无脉性电活动、心脏停搏和复苏后的缓慢型心律失常；常合并肾上腺素使用。2005年指南修改了给药剂量：0.5 mg：静脉推注，可重复给予，直至药物总量达 3 mg。
（5）多巴胺：正性肌力药。小剂量（肾反应剂量）：1~2μg / kg / min；中剂量（心脏反应剂量）：2~10μg / kg / min；大剂量（血管加压剂量）：≥20μg / kg / min。推荐剂量： 5~20μg / kg / min
（6）碳酸氢钠：纠正酸中毒。通气改善后使用，使用三大指征：循环停止>10分钟、pH<7.2、心搏骤停前已有代酸和（或）高血钾及三环类或巴比妥类药物过量。用法：5%碳酸氢钠溶液100ml或4%碳酸氢钠溶液125ml静脉推注。
3. 脏器功能监测
（1）12导联心电图；（2）无创多功能监护（心电、呼吸、血压、氧饱和度）；（3）动脉血气分析；（4）血流动力学监测；（5）肝肾功能。
持续生命支持（persistent life support, PLS)
概念：指建立与维持更有效的通气和血液循环后，使用药物、设备和其它手段维持机体内环境稳定，改善各器官的功能，维持生命，最大限度加速神经系统功能的恢复，使患者重新获得生活和工作能力。脑复苏是持续生命支持的重点，也是心肺复苏是最终目标。
1. 脑复苏
（1）药物治疗
保持足够的脑部血液灌注压力；镇静；抗痉挛治疗；脑代谢药物治疗。
（2）温度调控
2005年指南做出的建议包括，对院前由 VF 引起的心脏停搏，复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至 32～34℃，并维持 12～24 h。
（3）氧疗：可采用高压氧治疗。
2. 维持循环功能
进行心电、血压监护及中心静脉压（CVP）、动脉压监测，指导输液治疗。密切观察心电图变化，发现心律失常及时处理。
3. 维持呼吸功能
加强气道管理，保持呼吸道通畅，持续进行有效的人工通气，进行血气监测，选择适合的通气模式与参数，促进自主呼吸尽快恢复正常。
4. 纠正酸中毒和电解质紊乱
5. 抗感染治疗
抗生素治疗过程中应警惕院内感染的发生，尤其是ICU常见的4个感染部位感染：导管相关性感染、呼吸机相关性感染、尿路感染和外科创面感染。避免滥用抗生素。
6. 防治肾衰竭
记录24小时出入量定时检查尿素氮、血肌酐浓度和电解质，预防肾衰竭。
7. 严密观察患者的症状和体征
心肺复苏的有效指标及终止指标
有效指标：心跳恢复，可触摸到颈动脉搏动；自主呼吸恢复；瞳孔由大变小出现对光反射；面色由紫绀转为红润；有眼球活动及睫毛反射；有肢体活动。
终止指标：①脑死亡：深度昏迷，对疼痛刺激无任何反应；自主呼吸持续停止；瞳孔散大固定；脑干反射全部或大部消失包括头眼反射、瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫反射；脑电图平波；
② 始终无心跳和脉搏。
凡符合以上条件，且进行了30分钟以上的心肺复苏，才可终止心肺复苏
③ 抢救成功，恢复自主循环与呼吸。
转归
患者的预后取决于患者起病就诊时间、原发病因、电除颤时间、基础生命支持效果等。
早期启动EMSS，早期心肺复苏，早期电除颤，早期高级生命支持，“生命链”四个环节紧密配合才能取得较少神经功能障或无神经功能障的复苏效果。

参考资料
[1] Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):640-56.

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