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食管平滑肌瘤的护理
【定义】
食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，占良性肿瘤的70%-90%。肿瘤起源于食管固有肌层，以纵行肌为主。97%的平滑肌为壁内型，少数呈息肉状突入食管腔。男女比为1.9:1，发病年龄从12-80岁，平均年龄为44岁，发生部位多见于食管中段，其次为下段，颈段罕见。
【病因】
食管平滑肌瘤发病原因尚不清楚，发生于食管固有肌层，也可来自食管壁内的血管肌层和迷走的胚胎肌组织，对食管微小平滑肌瘤的研究显示约74%平滑肌瘤起源于内环行肌，18%起源于黏膜下肌层，8%起源于外纵行肌，肿瘤呈膨胀性向腔内，外生长，97%肿瘤为壁内生长，2%向纵隔生长，1%肿瘤突入食管腔，带蒂如息肉，起源于内环行肌的平滑肌瘤多沿食管长径在肌肉内生长，因黏膜和黏膜下层阻力低而向腔内突出，起源于黏膜下肌层的平滑肌瘤则更易突入腔内，甚至呈息肉状，起源于外纵行肌的平滑肌瘤可向食管外生长，有时被误认为纵隔肿物。
【临床表现】
1、 吞咽困难 是最常见的临床症状，其发展缓慢，呈间歇性，多不严重，完全有别于食管恶性肿瘤引起的进行性吞咽困难。病人从无吞咽困难至出现吞咽困难的间隔时间一般都很长。吞咽困难的严重程度与肿瘤大小和部位无必然联系，主要取决于肿瘤环绕食管腔的程度。
2、 疼痛或不适 表现为各种各样的胸骨后、剑突下或上腹部的疼痛或不适，包括上腹部隐痛和饱胀感，疼痛可向后背部或肩部放散，与饮食无关。病人常有的主诉为上腹部饱胀、压迫感或者上腹部疼痛。
3、其他消化道症状 包括食欲不振、反胃、嗳气、恶心及呕吐等。有的病人有胃灼热感，可能与合并食管裂孔疝有关。据Gray等(1961年)报道，约1/2的病人有消瘦及体减轻现象。极个别的食管平滑肌瘤蔓延到胃壁及其黏膜下,可在局部胃黏膜表面形成疡并引起出血，病人在临床上主表现为反复呕血、黑便。
4、呼吸道症状 有的食管平滑肌瘤病人偶有咳嗽、呼吸困难或哮喘等呼吸道症状，可能因误吸、肿瘤压迫气管或巨大平滑肌瘤压迫肺组织所致。
【护理评估】
1. 健康史：简要了解病史、家族史、饮食习惯等。
2. 身体状况：
①重要器官功能：有无伴随疾病，如糖尿病、冠心病、高血压等。
②营养状况：体重下降情况、有无贫血、脱水或衰竭。
③饮食状况：有无吞咽困难或呕吐，目前能否正常进食，饮食性质。
④疼痛情况、疼痛部位、性质，是否影响睡眠。
3.心理和社会支持状况
①病人对疾病的认知程度，有何不良心理问题。
②家属对病人的关心程度、支持力度、家庭经济承受能力。
【检查】
1. X线诊断　　
①胸部X线平片：向食管生长较大的平滑肌瘤顶出纵隔胸膜至肺野中，可以从胞部平片上见到软组织阴影，8%～18%报告可见肿瘤阴影，约1.8%的病例肌瘤影中可见钙化斑。　
②食管钡餐造影：食管钡餐检查是诊断本病的主要方法之一。
2. 纤维食管镜检查：几乎所有临床病例均经内镜检查，其特征为：可见食管粘膜完整，光滑，局部有官腔外压迹，或粘膜下包块，无确实的官腔狭窄，食管镜可通过，瘤体多触之活动。如果内镜或造影提示平滑肌瘤可能，不宜对粘膜完整者做活检，因为活检后的溃疡、炎症及粘膜与肿瘤的粘连，会增加手术的难度。
3.CT或MRI检 CT及磁共振(MRI)检查 食管钡餐及纤维食管镜检查后大部分诊断可以明确，少数病例，特别是中段平滑肌瘤，有时与主动脉瘤、血管压迫或畸形相混，行CT及MRI检查有助于鉴别诊断。CT还可以了解肿物向管外扩展的情况及准确部位，有助于手术方案及切口的设计,B超也能发现某些肿瘤。
【鉴别诊断】
1.纵隔肿瘤
　　体积较大的食管平滑肌瘤向壁外生长时可造成纵隔内软组织影,易被误认为纵隔肿瘤,因此对后下纵隔与食管关系密切的肿块,应警惕食管平滑肌瘤的存在。
2.食管癌
　较大的食管平滑肌瘤累及的食管较长,病变区黏膜菲薄,并可伴充血等表现,故在食管造影时易误认为黏膜有破坏而诊断为食管癌。
3.纵隔淋巴结增大或炎性肿块
　　因食管平滑肌瘤的症状表现为吞咽困难，钡餐检查示食管中段有充盈缺损，食管镜检显示食管中段有光滑球形病灶，这在纵隔淋巴结肿大或炎性包块的病例中也有类似表现。此时若在食管钡剂造影的同时拍摄侧位片或行CT扫描,则可能明确为外压性食管梗阻而明确诊断。
【治疗原则】
手术治疗
1.黏膜外肿瘤摘除加肌层修补术：该术式适用于瘤体较小、肿瘤与黏膜无粘连者，是公认的理想术式，即进胸后游离肿瘤所在部位的一段局部食管，再纵行剖开肿瘤处的食管肌层与肿瘤包膜，在黏膜外完整摘除肿瘤，之后间断缝合肌层切口。
2.电视下胸腔镜黏膜外肿瘤摘除术：对诊断明确的食管平滑肌瘤，也可经电视胸腔镜摘除。适用于瘤体小、肿瘤与黏膜无粘连且胸腔亦无粘连者。优点为手术损伤小，术后恢复快，但手术操作有一定的难度
3.食管部分切除术：对肿瘤较大，呈环形生长并与食管黏膜有严重粘连者以及术中食管黏膜损伤较重、修补有困难者，应扩大切除范围，施行食管部分切除术。肿瘤有恶变者，也需要施行食管部分切除术。
4.胃食管部分切除术：巨大的食管平滑肌瘤常见于食管下段，并能延伸到贲门或胃，与胃黏膜形成严重粘连，局部胃黏膜有溃疡，需行胃食管部分切除术。其主要手术适应证为：
A.某些多发性食管平滑肌瘤或肿瘤发生恶变者。
B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者。
C.肿瘤累及食管-胃结合部，施行单纯黏膜外肿瘤摘除术有困难者。
D.肿瘤与食管黏膜形成致密粘连，无法从黏膜外分离并摘除肿瘤的病例。
【护理问题】
术前：
1. 吞咽困难---食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。
2.营养失调---因长期进食困难，营养摄入不足所致。主要表现为消瘦、贫血、脱水、低蛋白血症。
3. 焦虑、恐惧---与对手术恐惧有关。
术后：
1.疼痛---与手术创伤有关。
2.焦虑、恐惧---对术后恢复情况有关。
3.生活不能自理---与术后放置各种引流管有关。
4.并发症可能
有吻合口瘘的可能---与局部感染、血液循环障碍、缝合张力过大及缝合技术欠佳有关。吻合口瘘为术后严重并发症，常造成病人死亡。
【护理措施】
一、 术前护理
1 补充体液
①评估患者体液不足的程度
②按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质
③记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。
④注意观察病人皮肤、粘膜情况。
⑤根据病情监测血压、脉搏、呼吸，并进行记录。
2改善营养状况
①评估患者营养失调的程度
②指导患者家属为患者提供软烂易吞咽的食物
③为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐
④为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。
⑤必要时遵医嘱给予静脉营养
3心理护理
①评估患者的焦虑程度
②为病人讲解手术治疗对疾病的有利之处
③指导患者转移注意力，如读书看报，听音乐
④鼓励病人讲述所担心的问题
二、 术后护理
1.疼痛：
①评估患者的疼痛程度
②指导患者转移注意力
③为患者采取舒适的体位，胸带固定松紧度要适宜
④遵医嘱给予镇痛药
2. 饮食护理：术后给予静脉营养支持，禁食水24小时后，待胃管拔除后由流食逐渐过渡为普食，宜进含高蛋白、高脂肪、高热量易消化的食物，禁食辛辣刺激的食物。
3. 管路护理
①保持胃管通畅，妥善固定，观察胃液量、色、性质的变化，准确记录胃液量。
②保持胸腔闭式引流管路通畅，避免管路受压、打折，连接处要固定牢固，以免脱管，胸带固定时要注意皮肤的护理，给予有效的半卧位，观察引流液量、色、性质的变化，谨慎出现食管瘘。
4潜在并发症---食管吻合口瘘
①观察和维持生命征平稳，密切监测体温、心率、血压、氧饱和度变化。
②严密观察患者胸腔引流情况，如出现引流液颜色发生变化，要及时通知医生。
【并发症的护理】
严重并发症---食管吻合口瘘
1.立即禁食
2.行胸腔闭式引流常规护理
3.加强抗感染治疗及肠外营养支持
4.严密观察生命体征
5.需手术者积极配合医生完善术前准备。
【出院指导】
1、术后切忌恶补营养(即短期内大量服用营养制品)，应该慢补、平补、调养，最好在医生的指导下，缺什么补什么，缺多少补多少。
2、 注意养生保健、生活规律、合理饮食、保持大便通畅、调节心理、家庭关爱等。
3、注意饮食保健，可以多吃营养丰富、好吸收、好消化的食物，口味清淡、少食多餐、多吃新鲜蔬菜瓜果、豆类、蘑菇类食物，多吃汤类、煲类食物，可吃猪肉、鸭肉、鸽子肉。不要吃牛羊肉、狗肉、鸡肉、鱼虾、辣椒等辛辣食物，不要吃生冷的、油腻的、油炸的、腌制的、烟熏的食物等。