高血压病例管理适宜技术(二).doc

窗体顶端

高血压病例管理适宜技术（二）
肖洁    
五、高血压治疗
（一）治疗目标
1. 首要目标：降低血压使之达到相应降压目标值。
2. 最终目标：防止或减少心脑血管及肾脏等并发症；最大限度降低死亡和病残率。
【我的笔记】
（二）治疗基础----改善生活方式
1. 戒烟：吸烟显著增加高血压合并症如脑卒中、心梗猝死发生的危险性，戒烟对心血管的益处在任何年龄组1年以后就可以显示出来。
2. 戒酒：戒酒或减少饮酒可使血压显著降低，适量饮酒仍有明显加压反应的人应戒酒。
3. 减轻、控制体重：体重每减少10%收缩压可降低6.6mmHg超重10%以上患者，每减少5公斤，血压可显著降低；同时还有助于伴发的其他危险因素，如糖尿病、高脂血症等的控制；体重减少还可以增加降压药物的疗效。
4. 合理膳食：控制钠盐摄入，每日氯化钠摄入不超过6g；增加钾盐摄入，多食水果蔬菜。
5. 增加体力活动；
6. 减轻精神压力；
7. 保持良好睡眠。
【我的笔记】
（三）抗高血压药物治疗
1. 高危组和极高危组：在改善生活方式的基础上，立即开始抗高血压药物的治疗；
2. 中危组：改善生活方式后观察3个月，血压仍>140/90mmHg，开始给予抗高血压药物治疗；
3. 低危组：观察期可适当延长但不超过1年。
【我的笔记】
（四）血压控制目标值
1. 原则上将血压降到患者能耐受的最低水平，一般主张控制目标值至少<140/90mmHg；
2. 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值<130/80mmHg；
3. 老年单纯收缩期性高血压的降压目标水平：收缩压< 140~150mmHg，舒张压<90mmHg，但不低于65~70mmHg。
【我的笔记】
（五）抗高血压药物
主要包括：利尿剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻断剂（ARB）、受体阻断剂。
【我的笔记】
1. 利尿剂
（1）包括噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类；
1）噻嗪类利尿剂：主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，推荐小剂量，痛风患者禁用；
2）保钾利尿剂：可引起高血钾，不宜与ACEI合用，肾功能不全者禁用；
3）双氢克尿塞12.5mg/d；吲哒帕胺1.25 ~ 2.5mg/d。
（2）适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人或合并心力衰竭的患者。
【我的笔记】
2. 钙离子拮抗剂
（1）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类；
（2）特点是起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用；
（3）不利反应主要是可致反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快面色潮红、头痛、下肢水肿；
（4）首选长效制剂：氨氯地平、硝苯地平控释片、维拉帕米缓释片、尼群地平；
（5）不稳定心绞痛和急性心梗时禁用二氢吡啶类。
【我的笔记】
3. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
（1）起效缓慢，3 ~ 4周达最大作用；
（2）特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死的高血压患者；
（3）不良反应：刺激性干咳和血管性水肿；
（4）禁用：高血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者；
（5）慎用：血肌酐超过3mg/dl患者；
（6）常用：卡托普利、依那普利、西拉普利等。
【我的笔记】
4. 血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）
（1）起效缓慢，6 ~ 8周达最大作用，作用持续时间能达到24小时以上；
（2）低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效；
（3）治疗对象和禁忌与ACEI相同，不引起刺激性干咳；
（4）氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦等。
【我的笔记】
5. β受体阻断剂
（1）适用于不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者；
（2）不良反应：主要有心动过缓、气道痉挛、乏力、四肢发冷；
（3）禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病；
（4）常用制剂：美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。
【我的笔记】
6. α受体阻断剂
（1）适应症：各种程度的高血压、前列腺肥大；
（2）首剂半量，睡前给药；
（3）不良反应：体位性低血压。
【我的笔记】
（六）复方制剂
在高血压患者中，只有30%病人仅用一种药物就能使血压控制到目标水平，70%以上的病人需要联合应用两种或者多种药物才能使血压获得理想的控制，为了更有效的控制血压，同时又不至于产生明显的不良反应，小剂量联合用药已经成为现代高血压治疗的原则之一。
1. 优点：减少病人服药的片数、提高病人服药的依从性。
2. 种类：传统复方制剂、 现代复方制剂。
传统复方制剂：我国特有，由多种小剂量药物合并而成；常用的有复方降压片、降压0号；优点是价格便宜；适用于轻度高血压患者；缺点：降压作用弱、长期服用有危险、成分不清、含有利尿剂（不适合高血脂、糖尿病人）；
现代复方制剂：ACEI类或ARB类+利尿剂（1+1>2），例：氯沙坦钾（↓血钾↑尿酸）+氢氯噻嗪（↑血钾↓尿酸）；降压效果增强；副作用部分抵消。
【我的笔记】
（七）并发症和合并症的降压治疗
1. 脑血管病：降压缓慢、平稳，单药从小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗；
2. 冠心病：宜选用β受体阻断剂、ACEI类和长效钙拮抗剂；
3. 心力衰竭：无症状心力衰竭者应选择β受体阻滞剂和ACEI，有心力衰竭症状者应采用ACEI或ARB利尿剂，β受体阻滞剂剂量宜小或者暂停使用，
4. 慢性肾功能不全：积极降压，常需要3种或3种以上降压药物，ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量或血肌酐超过3mg/dl可反而使肾功能恶化；
5. 糖尿病：ACEI或ARB首选，ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制，大剂量利尿剂对糖尿病人不合适。
【我的笔记】
（八）难治性高血压的治疗
1. 定义：使用了3种以上合适剂量降压药物联合治疗，仍未能达到目标血压。
2. 常见原因：血压测量错误、降压治疗方案不合理（如无利尿剂）、其他药物（激素）影响降压药疗效、容量超负荷、继发性高血压。
【我的笔记】
（九）总结
1. 高血压是心血管病重要危险因素之一。
2. 世界范围内对血压的控制状况令人担忧。
3. 建立在循证医学基础上的、新的治疗目标的设立是为了最大程度降低靶器官损害；
4. 在改善生活方式的基础上，选用降压效果好不良反应少、给药简便的治疗方案，低剂量联合用药、终身治疗。
5. 注意降血压药物降压以外的临床效益。
【我的笔记】
六、高血压病例的社区管理
（一）艰巨性、光荣性
2005年杭州市开展了一个专项的活动，要求医院对所有35岁内科首诊的病人必须测血压，在三年多的时间里发现了近60万的高血压病人。
【我的笔记】
（二）付出与收获
付出一片责任心、一个简单方法、一句鼓励话语，收获无数笑脸和感激、千万人的健康和幸福。
【我的笔记】
（三）高血压病例管理要点
针对“三率”：即知晓率、治疗率、控制率。
【我的笔记】
1.怎样提高知晓率--测血压
（1）测血压方法
1）给每一个新病人测血压——掌握基础血压水平；2）血压理想状态者，每年测血压至少1次；3）血压临界状态，至少3个月测血压1次；4）出现症状，立即测血压。
（2）测血压的误区
1）讳疾忌医；2）认为自测血压不准：推广家庭自测血压活动，解除思想顾虑；3）高血压年轻化趋势；例：高二学生，头痛，医院检查结果：血压170/100mmHg。4）没有症状不测血压；5）医务人员不主动。
（3）血压计的选择
理论上水银柱式血压表准确度是最高的，但需要正规培训和一定的技巧，老年高血压患者难以正确掌握水银柱式血压表的测量方法，建议使用肘部袖带式的电子血压计作为替代。
【我的笔记】
2. 怎样提高治疗率
发现血压升高后病人的心理反应：
1）不相信：为什么是我？2）紧张：不愿意再测血压——掩耳盗铃；3）怕麻烦：挂号困难；4）犹豫不决；5）不在乎：少数，加强健康教育。
（1）病例登记——载入史册；中轻度患者进行一定时间的生活方式干预；血压恢复正常、未恢复者产生求医渴望；
（2）说明高血压的危害——晓之利弊；（3）提供就医指导——联系相关医院、医生；
（4）使病人明确目标血压值；（5）调动病人积极性；（6）鼓励血压日记；
（7）选择长效药物，从而减少服药次数；（8）选择性价比高的药物；（9）社区内的病人实例是最好的榜样。
【我的笔记】
（四）特殊人群的管理
1. 老年人高血压
（1）老年人高血压特点
1）多半以收缩压升高为主；2）易发生血压波动和体位低血压；3）记忆力减退；4）易出现药物副作用；5）靶器官损害常见。
（2）老年人高血压管理措施
1）利尿剂和钙离子拮抗剂效果较理想；2）首选长效制剂；3）使用每日每盒量管理用药；3）注意靶器官损害；4）注意药物间作用。
【我的笔记】
2. 上班族高血压
（1）由于忙碌，忘记服药——养成定时定点服药的习惯；
（2）不在乎——发动家庭成员，进行监督强化健康教育；
（3）上班没有时间取药——周末取药。
【我的笔记】
（五）高血压的分层管理
1. 正常血压
（1）鼓励保持；（2）评价危险因素；（3）定期检测血压。
2. 血压正常高值
（1）加强监测；（2）强调生活方式的调整。
【我的笔记】
3. 低危患者
（1）即1级高血压（BP140~159/90~99mmHg）且无任何危险因素；（2）非药物治疗：改善生活方式等；（3）监测6-12个月仍未正常者启动药物治疗。
4. 中危患者
（1）1或2级高血压（BP140~179/90~109mmHg）；（2）具有1~2个危险因素；（3）非药物治疗：改善生活方式等是治疗基础；（4）监测3-6个月仍未正常者启动药物治疗；
5. 高危和极高危
（1）立即药物治疗；（2）严密监测血压；（3）强调急性心血管事件的预防。
【我的笔记】
七、健康教育
健康教育贯穿始终，告知病人人类生命和健康的四大基石：包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。
【我的笔记】
（一）合理膳食
1. 饮食原则一
（1）多吃新鲜蔬菜和瓜果；（2）配合含蛋白质高的食物--如豆类、蛋清、瘦肉；（3）主食以粗粮为主，7~8分饱为好；（4）少吃含脂肪高的食物。
【我的笔记】
2. 饮食原则二
（1）少吃含盐量高的食物，如酱油、黄酱、盐腌制品；WHO建议：每人每日进盐量<6克。
（2）食盐为什么导致血压升高？食盐中使血压升高的成分是钠离子，摄入盐多，进入体内的钠离子也会增多，从而使大量的水分在身体内潴留，造成血容量增加、心脏负担加重、血管压力增大等一系列变化，最终导致血压升高。
（3）钠离子存在于许多食品中：如用发酵粉或碱做的馒头、饼干、挂面及油条、油饼等；调味品如味精中盐的含量非常高。
【我的笔记】
（4）吃什么？最好食用不经过加工的天然食品或含钠低的食品，例如蔬菜、水果、粮食和豆类是含钠低的食品。
（5）如何吃？有高血压家族史者和高血压、心血管疾病的患者，每日用盐量应减少到5克以下；高血压患者注意挑选高钾低钠菜的蔬菜如：南瓜、黄瓜、苦瓜。每100克茴香中含钠186毫克，尽量不吃。
（6）打破传统的观念—“不咸不香”，改用具有特殊气味的蔬菜调味，如：香菇、洋葱等。各种非盐类调料组合丰富味觉感受。
（7）遏制不健康行为习惯带来的肥胖、高血压、糖尿病等慢性病高发态势。
【我的笔记】
3. 饮食原则三
每晚睡前喝牛奶1~2杯（1）可以改善睡眠；（2）可以降低血压；（3）可以预防骨质疏松。
【我的笔记】
（二）适量运动
1. 运动的益处：降压、控制体重、降低血糖、减少动脉硬化、改善心情。
2. 运动量
（1）心血管病患者不宜参加过于剧烈的运动 要量力而行、循序渐进、持之以恒；
（2）每周运动5次；（3）每次运动30分钟；（4）运动强度：运动后心率不高于170-年龄。
3. 合适的运动形式：走路、慢跑、跳舞、骑车、体操、游泳。
【我的笔记】
（三）戒烟限酒
1.戒烟：烟有百害无一利，且害人害已。
2.限酒
（1）酒是双刃剑，要让医生帮助评价利弊；（2）酒伤肝——酒精性肝硬变；（3）酒伤心——酒精性心肌病；
（4）有酒精中毒个人史或家族史的人，高甘油三酯血症的人，有肝病的人均不宜饮酒；
（5）若无禁忌证，每日可饮少量红葡萄酒50~100ml。
【我的笔记】
（四）心理平衡
1. 保持宽松、宁静、愉快的心情；
2. 尽量避免剧烈情绪波动。
因此，良好的生活方式是心血管病的非药物治疗，是一切治疗的基础；没有它，医院治疗都将大打折扣；高血压是终生性疾病，需要病人自己了解相关知识，与医生配合进行诊断和治疗，自我监测是保健的重要步骤。
【我的笔记】
（五）如何监测？
1. 定期到医院做相关检查：血压、血脂、血糖，肝功能，肾功能等；必要时做超声等。
2. 在家监测：血压，心率，体重。
【我的笔记】
（六）降压药物怎样调整？
1. 可不可以停药
（1）一般需长期服药，是由高血压疾病本身特点决定的；
（2）对于有明显诱因的高血压，去除诱因后血压可以恢复正常，则不必长期服药；
（3）原发性高血压可以根据季节情况增减药物，不能完全停药。
【我的笔记】
2. 可不可以换药
（1）若出现明显副作用，需要调整药物；（2）一般不主张换药，调整药物可能引起血压波动。
【我的笔记】
3. 怎样调整药物的剂量和种类
（1）每个药物的剂量都不要太大；（2）可从不同机制联合控制血压。
4. 国产药和进口药如何取舍
根据经济情况选择疗效好副作用少的药物，谨记降压才是硬道理。
【我的笔记】
5. 怎样看待药物的不良反应
（1）没有副作用的不是药物；（2）不能因噎废食；
（3）根据病人情况选择副反应相对少的药物；（4）降压的得益远远大于药物的影响。
6. 怎样的药物才算好？
（1）疗效确切；（2）副作用小，适宜长期服用；（3）耐受性好；（4）服用方便，一天一次。
【我的笔记】
窗体底端