肠结病(不完全性肠梗阻)中医诊疗方案.doc

肠结病（不完全性肠梗阻）中医诊疗方案
一、 诊断
（一）疾病诊断
一.中医诊断：参照《中医急诊学》（普通高等教育“十五”国家级规划教材，中国中医药出版社，2007年）。
（1） 主要症状：不同程度和性质的腹痛，腹胀，呕吐，排气排便减少或停止。
（2） 影像学检查：立体腹部平片或腹部CT扫描可见小肠、结肠充气扩张，可见液平面。
具备2个主症以上，结合影像学检查结果即可确诊。
本病可见任何年龄段，以术后、年老体弱者多见，常反复发作，难以根治。
二.西医诊断：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。
1、腹痛：
（1）阵发性剧烈绞痛：见于单纯性机械性肠梗阻。
（2）间歇性、持续性、阵发性加剧腹痛：提示绞窄性肠梗阻。
（3）持续性腹胀不适，无阵发性腹痛，提示麻痹性肠梗阻。
2、呕吐：梗阻发生后很快发生，早期为反射性的；呕吐物为胃内容物。
（1）呕吐频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液、胆汁的，见于高位小肠梗阻。
（2）呕吐静止期长，1～2天开始呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物，为低位小肠梗阻。
（3）呕吐物为咖啡样物质，是肠管血运障碍的表现。
（4）呕吐少为结肠梗阻。
3、腹胀：腹胀程度与梗阻部位有关；
（1）高位小肠梗阻，腹胀不明显；
（2）低位小肠梗阻，全腹膨胀，有肠型。
（3）麻痹性肠梗阻全腹膨胀显著，无肠型。
（4）闭袢性肠梗阻腹部膨隆不对称.
4、停止排气排便
5、体征：
（1）腹部视诊：机械小肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹小肠梗阻肠鸣音减弱或消失。
（2）腹部触诊：单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征；有压痛性包快时，常为较窄的肠袢；较窄性肠梗阻可有局限性压痛和腹膜刺激征；移动性浊音见于绞窄性肠梗阻。
（3）腹部听诊：机械性肠梗阻可听见肠鸣音亢进，有气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失。
（4）腹部X线检查：是判断肠梗阻的可靠方法之一；小肠充气或者出现阶梯状气液平面。结肠高度扩张等。
（二） 证候诊断
1.气机壅滞证：腹胀如鼓，腹中转气，腹痛时作时止，痛无定处，恶心，呕吐，无夭气，便闭。舌淡，苔薄白，脉弦紧。
2.实热内结证：腹胀，腹痛拒按，口干口臭，大便秘结，或有身热，烦渴引饮，小便短赤。舌红，舌苔黄腻或燥，脉滑数。
3. 脉络瘀阻证：发病突然，腹痛拒按，痛无休止，痛位不移，腹胀如鼓，腹中转气停止，无夭气，便闭。舌红有瘀斑，苔黄，脉弦涩。
4. 气阴两虚证：腹部胀满，疼痛，忽急忽缓，喜温喜按，恶心呕吐，大便不通，乏力，面白无华，或有潮热盗汗，舌淡或红，苔白，脉细弱或细数。
二、 治疗方案
【中医治疗】
（一）辨证选择口服（或胃管注入）中药汤剂或中成药
1.气机壅滞证
治法：行气导滞，理气通便。
推荐方药：厚朴三物汤加减。选用厚朴、生大黄、炒枳实、炒莱菔子、砂仁、川楝子、炙甘草等。
中成药：四磨汤口服液等。
2、 实热内结证
治法：泄热导泻，通里攻下。
推荐方药：大承气汤加减。选用生大黄、炒枳实、芒硝、厚朴、黄芩、延胡索、白芍、甘草等。
中成药：莫家清宁丸等。
3. 脉络瘀阻证
治法：活血化瘀，行气通便。
推荐方药：桃仁承气汤加减。选用桃仁、丹参、单归、生大黄、炒枳实、厚朴、延胡索、白芍、炙甘草等。
4. 气阴两虚证
治法：益气养阴，润肠通便
推荐方药：新加黄龙汤加减。选用麻子仁15、苦杏仁10、生大黄10、枳实9、厚朴9、太子参15、生地12、麦冬12、当归9、黄芪18、甘草5等。
中成药：麻仁滋脾丸等。
中药胃管注入：禁食患者，可按上述辨证分型，选用相应的中药方剂，每剂熬煎150ml，冷却至适宜温度，经胃管内注入，每次50ml，闭管保留2~3小时，3次/天，直至腹痛、腹胀、呕吐等症状缓解，肠鸣音恢复，大便畅通。
（二） 针灸治疗
1. 体针：
主穴：足三里、大横、大肠俞、内关、气海、天枢。
寒凝者，可加关元、中脘，或灸气海，神阙。
热结者，可加曲池、合谷、支沟。
食积者，可加梁门、内庭。
虫积者，可加阳陵泉、四缝。
气滞者，可加中脘，行间。
脉络瘀阻者，可加血海等
气阴两虚者，加脾俞、肾俞。
操作方法：患者取仰卧位，肢体穴位垂直进针1.5寸，腹部穴位于腹平面呈45度角斜向下进针1.5~2寸。每隔5~10分钟重复手法1次，留针30分钟。诸穴均施捻转提插，酌情采取泻法或补法。
2. 电针：取足三里、天枢穴。腹穴接阴极，下肢穴阳极，施术3min后接中频刺激，留针20~30分钟。可酌情重复施术，1~2次/天，年老体弱者不适宜。
3. 耳针：取交感、大肠、小肠穴。耳穴埋针固定，或用王不留行子固定在穴位上，间断指压。
（三） 其他疗法
1.中药灌肠
功效：将中药达到患处，起到缓解腹痛、行气通便的作用。
方药：生大黄、炒枳实、厚朴、桃仁。
用法：一剂煎水200ml，制成灌肠液，以100ml作灌肠，保留30分钟，每日2次。
2. 中药外敷
可选用中药单味（如生大黄、芒硝、吴茱萸、生姜、葱白等）或复方（可参考上述中药方剂）研末，调以鸡蛋清或蜂蜜，装入棉布袋内，封闭后平铺于患者腹部（中脘）、脐部（神阙穴、天枢）紧贴皮肤，进行热敷，30min/次,每次1~2次,共5天.(实热内者不适用)
3. 肛管排气
4. 胃肠动力治疗仪：可酌情选用。
【西医治疗】
1、一般治疗：禁食水、胃肠减压、纠正水电解质失衡、抗生素的应用。
2、手术治疗。根据患者的梗阻原因，做病因治疗，如：粘连性肠梗阻松解术、肠癌根治术、绞窄性疝松解切除术、肠切除肠吻合术，肠外置术，结肠造口术等。
三、内科基础治疗
各种类型的不完全性肠梗阻均采用内科基础治疗，参考《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年），《外科学》（卫生部“十一五”规划教材.第七版，人民卫生出版社，2008年）。主要包括：常规抑酸，营养支持、纠正水、电解质紊乱等治疗，必要时抗炎治疗。
（四） 护理调摄
密切观察病情变化，记录血压、脉搏、体温、呼吸变化；记录24小时出入液体量；
记录呕吐次数、量、性状与颜色的改变；记录胃液的量与性状的改变；注意观察腹痛发作的次数与间隔时间；记录有无排气与排便。根据不同证型进行辨证施护、饮食指导、情志调摄及健康教育等。
三、 疗效评价
（一） 评价标准
1.总体疗效评价
参照《中药新药临床研究指导原则》（人民卫生出版社，1997年版，第3辑）肠梗阻的疗效标准制定：
临床痊愈：症状、体征消失，恢复排气排便，腹部X线影像恢复正常。
显效：腹痛消失，腹胀减轻，恢复排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像恢复正常。
有效：腹痛腹胀减轻，有排气排便，无恶心呕吐，腹部X线影像有所改善。
无效：治疗后症状、体征、腹部X线无改善，甚或加重者。
2症状疗效评价
按计分法算出相应的比率和总有效率
2. 参照《诊断学》（卫生部“十一五”规划教材. 第七版 人民卫生出版社，2007年），《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年），《外科学》（卫生部“十一五”规划教材. 第七版，人民卫生出版社，2008）年。
症状
Ⅲ级（+++）
Ⅱ级（++）
Ⅰ级（+）
0级（—）
计分

腹痛
腹痛
不能忍受
腹痛
能忍受
腹痛
较轻
无腹痛

腹胀
腹胀满
辗转不安
腹胀
能忍受
腹胀
较轻
无腹胀

呕吐
不进食也呕吐
进食吐，
不进食不吐
可进食少许
流食，不吐。
无

排便排气
无排便排气
不排便
有少许排气
排便、排气
不爽
能排便
排气

肠鸣音
消失
3~5分钟未听到
明显减弱
每分钟
低于1次
少于正常
每分钟
1—3次
正常
每分钟
4—5次

亢进
次数多且声音高亢，甚至有高
调金属音
活跃
音调不特别高亢
无高调金属音
每分钟
10次以上
次数多
每分钟
6—10次
正常
每分钟
4—5次

总积分

（2） 疗效指数 按每级3分计，即I级3分、II级6分、III级9分
计算疗效指数:疗效指数=（治疗前症状总分-治疗后症状分数）/治疗前症状总分*100%疗效指数<40%为无效;41%~60%为有效;61%~80%为显效;80%以上为临床治愈。
(二) 评价方法
1. 入院时的诊断与评价:在1~2天内完成。内容包括评价标准的各项内容。
2. 治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价。
3. 出院时的评价：对所有患者按照“评价标准”，从症状、体征、理化检查方面进行评价。

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