《伤寒论》栀子豉汤证治剖析.pdf

1 9 9 9年 1 月第 丑 卷第 1 期 J a n mr y 1 9 9 9，V o 1 2 2，No 1 北京中医药大学学报 J o u a l 0 f i l g U n i v e r s i t y 0 f T C M 经典著作 l S 伤寒论 栀子豉汤证治剖析 尺2 2 2、z 姜 元 安、(北京 中医药大学伤寒教研室 北京 1 0 0 0 2 9)摘要：伤寒论 中以栀子豉汤为代表方的栀子豉汤类方，由于在理论上对其证治缺乏充分的认识，致使在临床上不能如桂枝剂、柴胡剂等经方那样发挥其应有的作用。本文提出栀子豉汤所治主证 是热郁胃中所致的“心中懊l敞”而非热扰胸膈的“虚烦”，而“心中懊侬”实乃胃中嘈杂。并进而分析 了从热郁 胃中至阳明腑实证与阳明湿热发黄证之问存在的内在病机演变过程，指出栀子豉汤是治 疗 阳明 热 证之第一 法。凌、关麓词：栀子豉汤；虚烦；心 中 懊侬；阳明热证 I Y 栀子豉汤是 伤寒论 治疗“虚烦”而又“心中懊 证的原则 重新认识栀子豉汤证的关键也在于其 侬”的名方。历代 注家们对栀子豉汤证治 的认识基“主证”。原文第 7 6 条说：“发汗后 水药不得人口为 本上是一致的，即认 为栀子豉汤具有清宣郁热的作 逆。若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后 虚烦不得 用，主治伤寒热病 过程中因误治后热扰胸膈所致 的 眠，若 剧者，必反 覆颠 倒。心 中懊依，栀子豉 汤主“虚烦”证，又称 为“火郁虚烦证”，或“火郁胸膈证”。之。”仲景在这一条文中。本 已经清楚地指 出栀子豉 如同桂枝汤、小柴胡汤等方一样，栀子豉汤也有 汤所治的主证是“心 中懊侬”，但 由于有两个 显而易 由其衍化而来的一类方剂，如栀子生姜豉汤、栀子甘 见的原因，而使“虚烦”成为栀子豉汤的主证。草豉汤、栀子厚朴汤、栀子于姜汤、栀子柏皮汤及梗 其一，错用句读而使 主证不 明。在“发 汗吐下 实栀子豉汤等。这些方剂可以被称为“栀子豉汤类 后 虚烦不得眠。若 剧者，必反覆颠倒”后，应该是用 方”。长期的临床实践已经证明，伤寒论 之方剂，“。”断句而不是“，”。在这一句中，虚烦不得眠是病 既可用治伤寒病，又可用治杂病，具有很高的实用价 人在精神状态方面所表现 出来的不安 如果表现更 值，尤其是那些 以一个主方而衍化出来的方剂群，如 为剧烈的话，那就不是单纯的不得眠，而是卧床而翻 桂枝剂、柴胡剂、泻心剂、苓桂荆等，更是具有广泛的 来覆去 颠来倒去，所 以用“若剧 者，必反覆颠倒”来 l 临床运用范围和良好的临床疗效。相 比之下，栀子 补充说 明“虚烦不得眠”。不 管是虚烦不 得眠，还是 豉汤类方剂(或称为“栀子剂”)的l 临床运用就显得微 反覆颠倒，都只是病人在烦躁 时所表现 出来的精神 乎其微。无论从历代 伤寒论 注家的著作中，还是 状态。烦躁一症，在外感热病过程中 无论是三阳 从现代各种 中医期刊的报道 中，有关栀 子豉汤及其 病，或者是三阴病，都可以出现。所 以并不能依据烦 类方的l 临床运用 的记载都非常少。这是因为临床上 躁而作为一个方剂的主证。在这种情况下，仲景 明 确实少见栀子豉汤证呢?抑或因为对栀子豉汤证治 确指 出“心 中懊依，栀子豉汤主之”。也就是说，只有 在理论上有未明之处而导致不知如何正确使用栀子 当烦躁伴随心中懊依而出现时，才可以用栀子豉汤 豉汤呢?带着这种困惑，笔者重又反复学习了 伤寒 作为主方来治疗 论 有关原文，深感有必要从理论上对栀子豉汤证治 其二，“虚烦”二字所引起的混乱。伤寒论辞 加以重新认识。“理不明则识不清。临证游移，漫无 典 说：“虚烦，指由无形邪热所致的心烦。阳邪 内 定见，药证不合，难 以奏效”|。诚愿拙文有裨 于对 陷，不与痰水、宿食等有形实邪相结，郁而不伸，扰乱 栀子豉汤证治的理论认识及l临 床上正确使用栀子豉 胸膈，故虚烦。治宜清热除烦，用栀子豉汤”l 3 汤及其类方。根据这一解说，“虚烦”有三层含义，一是无形邪热所-栀 子 豉 汤 主 证 认 识 混 乱 莩 根据刘渡舟教授确立的运用经方关键在于抓主 方。其实，这种认识始肇于 注解伤寒论。成无己 姜元安 男，3 6岁，医学硕 士 副教授 维普资讯 http:/ 北京中医药大学学报 9 9 9年第 丝 卷 是第一位为 伤寒论 作注者。他在注解第 7 6 条时 说：“发汗吐下 后，邪热乘 虚客于胸中。谓之虚烦者，热也。胸中烦热，郁闷而不得发散者是也。热气伏 于里者，则喜睡。今热气浮于上，烦扰 阳气，故不得 眠。心恶热，热甚则必神 昏，是以剧者反覆颠倒而不 安 心 中懊侬而愦闷。与栀子豉汤以吐胸中之 邪。”l 4 自成无己以降，栀子豉汤治疗热扰胸膈而为 虚烦，且心中懊侬与反覆颠倒并列 以说明虚烦之剧 者 基本已成定局。2“虚烦 之说，缎于“胃中空虚“虚烦”在 伤寒论 中共见于三处，除了第 7 6 条 之外，第 1 6 0条和第 3 7 5条也都提到“虚烦”二字。第 1 6 0条说：“伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微，八 九 日心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩 冒，经 脉动惕 者，久而成痿。”第 3 7 5 条说：“下利后更烦，按之心下 濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。”这两条原文虽然均未 说明何为“虚烦”，但均提到了“心下”部位，至少提示 了“虚烦”与“心下”有密切联系。如果想要弄清楚两 者之问的确 切关系，就 应该结台 第 2 2 1 条 来认识。第 2 2 1 条说：“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而 喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若下之，则 胃中空虚，客气动膈，心中懊侬，舌上苔者，栀子豉汤 主之。”结台这一条 就可以清楚 地看到，所谓“虚烦”是指由于误治后，使得胃中空虚，邪热乘虚而客于胃 中(心下)所引起的烦躁。“虚烦”是指在“胃中空虚”这样一种特定情况下 出现的烦躁，而不是相对 于热 邪与有形实邪相结所致的“实烦”而言。伤寒论 中 只有“虚烦”之说 并无“实烦”的提法。如果说只有 栀子豉汤所冶之烦为虚烦，那么，除此之外，在 伤寒 论 三阴三阳病证中所出现的各种烦躁岂能都属实 烦?“虚烦”可以用栀子豉汤来 治疗，但不是专 主于 栀子豉汤，如原文第 1 6 0条所言 的病证 就不是栀子 豉汤所能治疗。那么，“虚烦”与“心中懊侬”是两种 不同的临床表现?还是不同程 度上的同一临床表现 呢?这一问题如果得 不到澄清，那就不 可能认清栀 子豉汤之证治。3“心中懊侬，实乃胃中嘈杂“心中懊侬”是包括病位在内的一个临床表现。成无 己说：“伤寒懊侬，何 以明之?懊 者，懊侬之懊；侬者，郁闷之貌。即心中懊懊恼恼，烦烦侬侬，郁郁 然不舒 畅，馈愦然无奈，比之烦闷而甚者，懊塞 也。由下后，表中阳邪乘 虚内陷，郁而不发，结于胸心之 问，故如是也。”L 5 成 氏之后，医家们一般均认为”心 中”是指胸 膈部位而言，所 以也就理所 当然地认 为“心中懊侬”与“虚烦”是 同一 临床表现，与“反覆颠 倒”一样，只是在程度上比“虚烦”更为严重 刘河问 甚至谓之“甚者似中巴豆、草乌头之类毒药之状”r 来形容“心中懊侬”之心 中烦乱特甚，而又无可奈何 之状 但是，仔细研 究仲景运用栀子豉汤的各种情况 以及栀子豉汤类方所治 的各种证候，就可以发现把“心中懊侬”的病位定在胸 中是立不住脚的。“心中 懊侬”在 伤寒论 中除了见于栀子豉汤证外，还见于 大陷胸扬证、大承气汤证 以及阳明湿热发黄证。将 有关条文综合起来看，就可 以发现“心中懊侬”的病 位是在于胃脘而不是胸膈。它与“虚烦”或者烦躁是 两种不同的临床表现。第 1 3 4条说：“太 阳病，头 痛发热，微 盗汗 出 而反恶寒者，表未解也。医反下之，膈 内拒 痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬。阳气 内陷，心下 因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结 胸，但头汗出 余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必 发黄。”本条是讲误下太阳表证后，邪热乘 胃中空虚 而人里，而形成大陷胸汤证或湿热发黄证。在这里，“心中懊侬”是形成大陷胸汤证或湿热发黄证之前的 症状，但又可以出现在大陷胸汤证中，或者出现在湿 热发黄证中。大陷胸汤证之临床特点是心下硬痛，病位在“心下(胃脘)”；而湿热发黄证之病位在于阳 明(胃家)。显而易见，“心 中懊侬”与胃脘 部位有密 切关系。况且，在这一条中，“心中懊侬”是直接出现 在“躁烦”之后，如果它 也属 于神情 不安 的一种表现 形式，那么就应该仿第 7 6 条之例而在“心中懊侬”之 前加上“若剧者”等字 来表明两者是 同一种情况在 不同程度上的表现形式。为了进一步说明“心中懊侬”与阳明湿热发黄之 问的密切关系 第 1 9 9条明确提 出：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊侬者 身必发黄。”湿热发黄是阳明 病胃家实的主要证候之一，伤寒论 屡屡指出湿热 发黄的主要原 因是“瘀 热在里”，这个“里”就是阳明 之 胃家。再来看原文第 2 3 8条：“阳明病，下之+心中懊侬 而烦，胃中有燥屎 者，可攻。腹 微满，初头硬，后必 溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”这一条主 要谈的是如何通过辨燥屎之有无来运用大承气汤。阳明病虽然被攻下后，仍腹满，此时“心中懊侬而烦”维普资讯 http:/ 第 1 期 姜元安 伤寒论 栀子豉汤证治剖析 l 7 就成为了判断有无燥屎的一个关键。更加清楚地表 明了“心中懊侬”与 胃家的密切关系。此外，从 这一 条还能明确地说明“心中懊恢”与“烦”是两种不同的 临床表现。如果说“心中懊恢”是心烦在程度上更为 剧烈的表现形式，那么，在“心中懊侬”之后就无需再 加“而烦”二字。至此，我们至少可以明确两点。其一，“心中懊 依”与“虚烦”是两种不同的临床表现；其二，“心中懊 侬”的病位是在于胃。那么，到底应该如何理解“心 中懊侬”呢?日本汉方医学名家丹波元 简在其所著 伤寒论辑义 中，认为“懊侬，似后世所谓嘈杂。医学统旨 日：嘈者，似饥而甚，似躁而轻，有懊侬不 自宁之况。”l 为我们认识“心中懊侬”提供了有益的 启示。纵观 伤寒论 有关栀子豉汤证治条文，或言“胃中空虚，心中懊侬”(第 2 2 1 条)：或言“心中懊侬，饥不能食”(第 2 2 8 条)；或言“按之 心下濡”(第 3 7 5 条)，皆与胃脘(心下)部位相关。所 以，“心 中懊侬”之“心中”实乃胃也而非胸膈：胃中之“懊侬”实乃嘈 杂而非“虚烦”。辞海 释嘈杂说：“中医学病症名，俗称 心嘈。指似饥非饥，似痛非痛，得食暂止，或 兼暖气、痞 闷、吞酸等。”由上可见，“心 中懊侬”实乃 胃中嘈杂。4 栀子豉汤主证为“心中懊侬“心中懊侬”即胃中嘈杂，是由于邪热在 胃而引 起的。在伤寒热病过程中，邪热在 胃而导致“心中懊 侬”的情况不止属于栀子豉汤所 治一种，所 以针对“心中懊侬”的不同情况要仔细地 辨证论治。“心 中 懊侬”而见心下硬痛，为结胸，与大陷胸汤；“心中懊 侬”而见腹满，不 大便者，为有燥屎，与大承气汤：“心 中懊侬”而见小便不利，但头汗出而身黄者，为湿热 发黄，按 阳黄治疔；唯有“心 中懊侬 而见虚烦不得 眠，甚或反覆颠倒者 与栀子豉汤。仲景在第 7 6条叙述桅子豉汤证治时首先冠 以 “发汗后，水药不得人 I：1 为逆。若更发汗，必吐下不 止”为引子，说明了误治后“胃中空虚”在先，邪热才 得以乘虚人客于胃中。而现行教材在讲船本条时多 将此首句删去，以致误治后“胃中空虚”之意不 明。从而导致 了对整个方证认识有误。邪热乘虚人于胃 中，方有不得眠之变，亦即 内经 所谓“胃不和则卧 不安”。热能杀谷，但邪热郁闭胃气则不能消谷，故“饥不能食”(第 2 2 8 条)。“心 中懊侬”而“心中结痛”(第 7 8 条)，但却“按之心下濡”(第 3 7 5条)，反 映了 邪热郁于胃中而未与有 形痰水等邪气相结(可与结 胸证鉴别)。所 以。栀子豉汤证的主要矛盾是无形热 邪郁于胃中，“心中懊侬”应为其主要临床特征。心中懊侬 而饥不能食，或心 中结痛而按之心下 濡，这组症状可 以被认 为是从 正面反映 了栀子鼓汤 证热郁胃中这 一病理特点。然 而，为 了把栀子豉汤 所治“心中懊侬”与大陷胸汤证、大承气汤证 以及湿 热发黄证 中的“心中懊侬”区分 开来，仲景又从侧面 为我们提供 了临床依据。热邪陷 于胃中，因其未与有形之邪相结 而上扰 胸膈(即“客气动膈”)，所 以出现心烦。这种心烦是 在“胃中空 虚”基础上 出现 的，仲景称之为“虚烦”。除了虚烦外，“客气动膈”甚 至还可以郁闭胸膈气血 之正常运行，以致会导致诸如“胸 中窒”(第 7 7条)等 症状。所以，热郁胃中而“心中懊侬”是栀子豉汤证之 常，客气动膈 而“虚烦”是栀 子豉汤证之变。知常而 达变是认识和运用栀子豉扬 的一个重要方法，切不 可将其“虚烦”之变当作其病机变化的主要方面。5 栀子豉汤为治疗阳明热证第一法 认识到栀 子豉汤是治疗热郁 胃中所致的“心中 懊侬”，只是第 一步。作为栀子豉汤类方 的主方，结 合其加减变化所衍生的其他方证，还可 以清楚地看 出栀子豉汤是治疗 阳明热证之第一法。伤寒论 谓“阳明之为病，胃家实是也”。胃家 实反映了阳明病以胃为中心的实热病变。素问 通 评虚实论 言“邪气盛则实”，说明邪气盛是病性属实 的主要病理基础。然而，素问 评热病论 又说：“邪 之所凑，其气必虚。”更是进 一步说明了在外感热病 过程中，正气不足是导致邪气盛实的必要前提。因 虚而致邪人，又因邪盛而为实，是认识伤寒热病的一 个重要思想方法。阳明病之所以以“胃家实”为其主要病变 究其 原因是“胃中空虚”在先而邪陷胃中。从这一意义上 看，栀子豉汤所治热郁 胃中的“心 中懊侬”是阳明病 胃家实之雏形。栀子豉汤由栀子和豆豉组成。神 农本草经 谓栀子“主胃中热气”；名医别录 言 豆豉“主烦躁满 闷”所以用于治疗热郁胃中之“心中懊侬”极为合拍。胃中空虚故“少气”；胃气上 逆则“呕”。所以栀子豉汤有栀子甘草豉汤与栀子生 姜豉汤之变。栀 子豉汤治疗因 胃中空虚而热郁胃中，此时邪 气尚未成实，但以郁热为主。服用栀子豉汤，郁热得 发，故 伤寒论 有“得吐者，止后服”之语。惟其针对 维普资讯 http:/ 北京中医药大学学报 1 9 9 9年第 2 2 卷 胃中郁热而设，所以，即使对于“伤寒，医以丸药大下 之”(第 8 o条)而损伤中阳者，只要病变不离热郁 胃 中而见“身热不去，微烦者”，亦可用栀子干姜汤之变 方来治疗。否则，如果是属于素体中阳虚弱者，就不 能用以栀子 为主的栀子豉汤 类方 来治疗。所 以第 8 l 条戒之日：“凡用栀子汤，病人 旧微溏者，不可与 服之。”热郁 胃中，虽未成实，但却已是阳明病胃家实之 根源。素问 至真要大论 谓“二阳合明，谓之 阳 明”，是言其阳气隆盛；素问 血气形志篇 谓“阳明 常多气多血”，是言其气血旺盛。所以，邪至阳明，正 气抗邪有力，往往表现为实热证候。阳明腑实证 与 阳明湿热发黄证是阳明实热的两大证型。前者从燥 化而为腑实；后者从湿化而为发黄，皆属阳明病 胃家 实 之列。原文第 7 9条说：“伤寒下后，心烦，腹满，卧起不 安者，栀子厚朴汤主之。”这是从热郁 胃中进而发展 为热郁胃肠，已有渐成阳明腑实之势，所以将栀子豉 汤去豆豉而加厚朴、枳实，变为栀子厚朴汤以治之。实际上，栀子厚朴汤内已台有大、小承气汤之意。若 去栀子而加大黄，则成小承气汤；去栀子而加大黄、芒硝，则成大承气汤。所以，从热郁胃中而至阳明腑 实证的病机演变过程是：热郁胃中(栀子豉汤证)一热郁 胃肠(栀子厚朴 汤证)一胃肠热实(大、小承气汤证)原文第 2 6 1 条说：“伤寒，身黄，发热，栀子柏皮 汤主之。”这是从热郁胃中进而发展为“瘀热在里”的 阳明湿热发黄之轻证，所以将栀子豉汤去豆豉而加 黄柏、甘草，变为栀子柏皮汤以治之。若重者，去豆 豉而加茵陈、大黄，则成茵陈蒿汤之势。所 以，从热 郁胃中至阳明湿热发黄证的病机演变过程是：热郁胃中(栀子鼓汤证)一瘀 热在里轻者(栀子 柏皮汤证)；一瘀热在里重者(茵陈蒿汤证)认识到栀子豉汤所冶热郁 胃中在形成阳明腑宴 证与阳明湿热发黄证病机演变过程中的作用，不但 说明了栀子豉汤确是治疗阳明热证之第一法，而且，有助于认识阳明热证的发展变化规律。因此，在伤 寒热病过程中，用栀子豉汤及时 洧 效地治疗热郁胃 中而“心 中懊侬”，对于防止病变进一步 发展而演变 成为阳明腑实证或阳明湿热发黄证亦具有 重要 意 义。参考文献 1 吴谦 医宗金鉴 第 2舨 北京：人 民卫生 出版社 1 9 8 2 】6 2 刘 渡 舟 伤 寒 论 十 四讲 天 津：天 津科 学 技 术 出版 杜 l 9 8 2 1 3 3 3 刘菠舟 伤寒 论辞典 北京：解放 军出版杜 1 9 踞 4 7 1 4成 无 己 注 解 伤寒 论 北 京：人 民卫 生 出 版杜(影 印)1 9 8 4 5 2 5 成无 己 伤寒 明理论 北 京：商务出版杜，1 9 5 5 1 9 6 刘 完素 伤寒 直格 北京：人民卫生 出版 社，1 9 8 2 印 7 丹波元 简 伤寒论辑义 北 京：人民卫生出版社，1 9 8 3 9 3 (收祷 日期：1 9 9 8-0 2 1)An a l y s i s o f Z h z c h De c o c t i o n S y n d r o me i n t h e T r e a t i s e o n Fe b r i l e Di s e a s e J m n g Y t m n a n 姜元安)I B e i j i 呜 U n i v e r s l t y日 f T r a d i t i o n a l Ol i n e s e Me d i c i n e。n g1 0 0 0 2 9)AB S TRAC T：T h e p res c r i p t in n si nt h e T r e a t s e O RF e b r eD s e a s ewh a r e r e p r e s e n t e d b yt h eZh i z i c h i D e c o c t i o n h a v e r i o t b e e n b s h t i n t o f u l l p l a y in the c l i n i c IS w e l l a s o d l r c l a s s i c p r e s c r i p t i o n s l i k e D e c o c t i o n s o f C d u k q t i a n d Ot a h uI t i s d u e t o the i n a d e q u a t e u n d e r s t a n d i n g o ft h e s y n d r o me a n d t r e at x uen t i n the o r y T h e Zh i z l c h i 0|l m 8 i 山 t rea t sth e“v e x a ti o n a n dd e s e B B”c a u s e db yth e“p a tho g e n i c h e a t t i 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