综合验光仪作主觉验光的步骤.doc

综合验光仪的应用

1. 概述
验光的光学目的是为了使位于无穷远的物体通过被检眼前的矫正镜片在视网膜上产生共轭点。但验光是为人而验，而不是为了眼球而验，所以验光要达到三个目的：1）清晰的视力；2）舒适地用眼；3）持久阅读。验光师要通过验光过程为患者找到合适的镜片，将三个验光的目的有机地结合起来，寻求一个最佳的平衡点。
常规的验光过程分为三阶段：1）初始阶段；2）精确阶段；3）终结阶段。
初始阶段：验光师收集患者眼部屈光状态的基本资料，并根据资料预测验光可能的结果。这些资料包括：1）病史、常规眼部检查、全身一般情况、患者的阅读习惯的视功能要求等；2）角膜曲率计检查；3）检影或电脑验光；4）原有镜片的镜度计测量。检影验光是该阶段的重点，综合验光仪在该阶段给验光师提供了很大的方便，它能迅速而便捷地调控镜片。
精确阶段：对初始阶段获得的资料进行检验，主要使用的设备为综合验光仪，该阶段强调患者对验光的细微变化的主观反应，又称主觉验光，只有综合验光仪使该阶段的工作成为可能。
终结阶段：包括双眼平衡和试镜架测试，总结阶段并不仅仅是一种检查或测量技能，而是一种经验和科学的判断。
2. 综合验光仪简介
1） 综合验光仪
综合验光仪（phoropter）又称验光组合镜，是将各种试戴镜片组合在一起，使验光师操作时更方便。Phoropter由两字组成：phoro+optometer，phoro的意思是肌肉测量，optometer的意思是验光，所以综合验光仪不仅能用于验光，还能用于隐斜等视功能的测量。
2） 综合验光仪的优缺点
优点：
患者的舒适度提高
镜片有保护滑盖，不易变脏
准确的柱镜轴向
较小的额外误差
缺点：
无法用镜片测度计测量镜片的后顶点度
患者的头位偏斜会引起柱镜轴位的偏斜
3） 综合验光仪的构造

综合验光仪的调整部件： 瞳距（远、近）
水平调整
顶点距离调整
多镜倾斜调整
镜片的调控：球镜（范围+20- -20D、粗调+/- 3.0D和微调+/- 0.25D）
负柱镜（轴向50一档和度数0- -6.00D,0.25D一档）
附属镜片：
O (open)；开放位，没有镜片
OC (occluded)：遮盖位
R (retinoscopy lens aperture)：检影用镜孔，含+1.50D或+2.00D镜片，抵消50或67厘米检影的工作距离。
±0.50D：±0.50D交叉圆柱镜
PH (pinhole)：针孔镜
RL (red lens)：红色滤光片
GL (green lens)：绿色滤光片
RMH/VMH (Maddox rod)：水平/垂直马氏杆
P (polaroid)：偏振片
10I (10BI)：10∆底朝内棱镜
6U (6BU)：6∆底朝上棱镜
0.12 : 0.125DS镜片，用于微调

辅助镜片：
Jackson交叉圆柱镜：±0.25D，手轮、负柱镜和正柱镜的轴向互相垂直，
可以翻转互换。
Risley旋转棱镜：底和度数的调整
2．综合验光仪作主觉验光
1）目的：
最佳视力
最舒适用眼
最持久阅读
2）设备
综合验光仪
投影视力表
3）准备
患者舒适的位置
接触部位的消毒
水平调整
瞳距调整
顶点距离调整
多镜倾斜的调整
视标
4） 步骤
初次单眼MPMVA
初次单眼红绿平衡
交叉圆柱镜确定柱镜的轴向和度数
再次单眼MPMVA
双眼平衡
双眼MPMVA

初次单眼MPMVA
初始度数的确定：电脑验光或检影（电脑验光）
先右眼后左眼
充分雾视（到视力在0.5-0.6左右，约加+1.00D）
微调，一般增加-0.25D会提高一行视力
鼓励患者阅读更小的视标
“看起来更好”并不是充分的判断，“更清晰”

初次单眼红绿平衡
最佳视力的上一行视标
红绿滤色片（显示红绿视标的调整）
绿-红-绿，判断两边的视标是否同样清晰
红>绿，加-0.25D；红<绿，加+0.25D（显示红绿的加和减镜片）
重复至最低负镜或最高正镜红绿视标同等清晰
*红绿平衡测试的原理

从物体发出的白光能聚焦成不同颜色的像点，紫色光焦点在前，红色光焦点在后。当物体发出的光线聚焦于视网膜上时，黄色光（555nm）聚焦于视网膜上，绿色光(500nm)和红色光（610nm）分别聚焦于视网膜前后，红颜色视标和绿颜色视标看起来同样清晰。如果在眼前加一片+0.25D的镜片，焦点前移，红色光焦点位于视网膜上，红色视标看起来更清晰，表示要加负镜度数；在眼前加一片-0.25D镜片，焦点后移，绿色光焦点位于视网膜上，绿色视标看起来更清晰，表示要加正镜度数。
交叉圆柱镜确定柱镜的轴向和度数
最好视力的上一行视标或蜂窝视标

*交叉圆柱镜，黑色点（红点）代表负柱镜的轴位，白色点代表正柱镜的轴位。翻转手轮能翻转正负柱镜的位置。
散光轴位的调整
手轮和柱镜轴向一致
翻转交叉柱镜询问哪边视标更清晰或同样清晰
“跟着红点走”，向清晰的一边的红点调整轴向
重复至翻转交叉柱镜两边视标同样清晰
散光度数的调整
红点或白点和散光轴向一致
翻转交叉柱镜询问哪边视标更清晰或同样清晰
红>白，加-0.25D柱镜；红<白，减-0.25D柱镜
柱镜每加-0.50D，球镜加+0.25D
重复至翻转交叉柱镜两边视标同样清晰

再次单眼MPMVA
雾视，加约+1.00D，视力约在0.5-0.6
微调，逐步增加-0.25D球镜镜片，每加一次视力提高一行
鼓励患者阅读下一行视标
再次单眼MPMVA的终点判断
红绿平衡
更小更黑（如加-0.25D后视标有变小变黑，说明有过矫，减
去-0.25D，至终点）
20/20视力

双眼平衡
目的：
双眼调节刺激的平衡，使双眼有清晰而舒适的视力；将调节反应降至零
步骤：双眼去遮盖
双眼雾视至双眼视力降至0.8或以下（加+0.75D）
选择上一步骤所测视力的上一行视标
右眼前3个棱镜度BU棱镜，左眼前3个棱镜度BD棱镜

告知患者他会看到两行视标

比较上下两行视标的清晰度，上（左）下（右）
在较清晰的一行前加+0.25D
重复使上下两行视标同样清晰，如不能达到上下行同样
清晰，则支配眼保留最清晰的视力

双眼MPMVA
双眼雾视
双眼同时逐步增加-0.25D球镜至终点
终点的判断
红绿平衡
更小更黑
20/20视力

3．散光表的应用
1） 目的：初步判断散光的轴向和度数
2） 准备：充分雾视，确定两根焦线位于视网膜的前方，雾视量为估计散光的一半以上
3） 步骤：
指导患者看时钟面型的放射状的散光表

*散光表

找出散光表中线条最黑的方向，说明与黑线垂直方向的子午线接近
视网膜
散光轴与黑线垂直：30*小钟点数（如1-7方向线最黑，轴向为
1*30=30）

图中12-6点向的线条最黑，散光轴为30*6=180

逐步增加-0.25D散光至各方向线条均匀一致（显示各向线条一致的散光表）
运用散光表初步判断散光后雾视行单眼MPMVA，然后行交叉柱镜
检查，后步骤同前。

4．用Von Grafe 技术测隐斜
1） Von Grafe 技术测定远水平隐斜
目的：在打开融合的情况下确定远距的双眼相对的水平视轴位置。
设备：综合验光仪
投影视力表，单个视标
准备：远矫正处方
远用瞳距
视标：最好矫正视标的上1-2行
右眼前12∆BI，为测量棱镜；左眼前6∆BU，为分离棱镜。

步骤：
² 患者睁开双眼，询问患者看到几个视标，及视标之间的位置关系，应看到两个视标，一个位于右上，一个位于左下。
² 如果患者只看到一个视标，检查是否有单眼遮盖或视标超出视野范围，如视标超出视野，适当减小棱镜度数。如视标位于左上和右下，增加BI棱镜的度数直至视标变为右上和左下。
² 患者注视下方的视标，并保持视标的清晰。告诉患者要注意到上方的视标，你会移动上方的视标，使其向下方的视标水平靠近直至两视标在垂直上对齐成直线。
² 以每秒2∆的速度移动BI棱镜(往BO的方向)直至患者报告两个视标垂直成一直线，记住此时棱镜的度数和底的方向。沿同一方向继续移动棱镜，至患者报告视标位置变为左上和右下，往相反方向移动棱镜直至两个视标在垂直上重复对齐成直线，记住此时棱镜的度数和底的方向。
² 如果上一步骤中两次测量的结果相差小于3∆，取测量平均值作为最终结果；，如果测量结果相差大于3∆，重复测量。
记录方法：DLP（远水平隐斜） ortho（正位）
DLP 2∆exo
正常值：1∆XP（外隐斜）（±3∆）1∆EP（内隐斜）（±3∆）

2） Von Grafe 技术测定远垂直隐斜
目的：在打开融合的情况下确定远距的双眼相对的垂直视轴位置。
设备：综合验光仪
投影视力表，单个视标
准备：远矫正处方
远用瞳距
视标：最好矫正视标的上1-2行
右眼前12∆BI，为分离棱镜；左眼前6∆BU，为测量棱镜。

步骤：
² 患者睁开双眼，询问患者看到几个视标，及视标之间的位置关系，应看到两个视标，一个位于右上，一个位于左下。
² 如果患者只看到一个视标，检查是否有单眼遮盖或视标超出视野范围，如视标超出视野，适当减小棱镜度数。如视标位于左上和右下，增加BI棱镜的度数直至视标变为右上和左下。
² 患者注视右边的视标，并保持视标的清晰。告诉患者要注意到左边的视标，你会移动左边的视标，使其向右边的视标垂直靠近直至两视标在水平上对齐成直线。
² 以每秒2∆的速度移动BU棱镜(往BD的方向)直至患者报告两个视标水平成一直线，记住此时棱镜的度数和底的方向。沿同一方向继续移动棱镜，至患者报告视标位置变为左上和右下，往相反方向移动棱镜直至两个视标在水平方向上重复对齐成直线，记住此时棱镜的度数和底的方向。
² 如果上一步骤中两次测量的结果相差小于2∆，取测量平均值作为最终结果；，如果测量结果相差大于2∆，重复测量。
记录方法：DVP（远垂直隐斜） ortho（正位）
DVP 2∆ 右上隐斜
正常值：正位

3） Von Grafe 技术测定近水平隐斜
目的：在打开融合的情况下确定近距的双眼相对的水平视轴位置。
设备：综合验光仪
近视力杆
近视力表，有20/30的横排和竖排视标
准备：近矫正处方（非老视者用远用处方）
近用瞳距
视标：竖排视标，约20/30，良好照明，40厘米近距。
右眼前12∆BI，为测量棱镜；左眼前6∆BU，为分离棱镜。调
整棱镜时，嘱患者闭眼。
步骤：
² 患者睁开双眼，询问患者看到几排视标，及视标之间的位置关系，应看到两排视标，一排位于右上，一排位于左下。
² 如果患者只看到一排视标，检查是否有单眼遮盖或视标超出视野范围，如视标超出视野，适当减小棱镜度数。如视标位于左上和右下，增加BI棱镜的度数直至视标变为右上和左下。
² 患者注视下方的视标，并保持视标的清晰。告诉患者要注意到上方的视标，你会移动上方的视标，使其向下方的视标水平靠近直至两排视标在垂直上对齐。
² 以每秒2∆的速度移动BI棱镜(往BO的方向)直至患者报告两排视标垂直对齐，记住此时棱镜的度数和底的方向。沿同一方向继续移动棱镜，至患者报告视标位置变为左上和右下，往相反方向移动棱镜直至两排视标在垂直重复对齐，记住此时棱镜的度数和底的方向。
² 如果上一步骤中两次测量的结果相差小于3∆，取测量平均值作为最终结果；，如果测量结果相差大于3∆，重复测量。
记录方法：NLP（近水平隐斜） ortho（正位）
NLP 2∆exo
正常值：3∆XP（外隐斜）（±3∆），老视者8∆XP（外隐斜）（±3∆）

4） Von Grafe 技术测定近垂直隐斜
目的：在打开融合的情况下确定近距的双眼相对的垂直视轴位置。
设备：综合验光仪
近视力杆
近视力表，有20/30的横排和竖排视标
准备：近矫正处方（非老视者用远用处方）
近用瞳距
视标：横排视标，约20/30，良好照明，40厘米近距。
右眼前12∆BI，为分离棱镜；左眼前6∆BU，为测量棱镜。调
整棱镜时，嘱患者闭眼。
步骤：
² 患者睁开双眼，询问患者看到几行视标，及视标之间的位置关系，应看到两行视标，一行位于右上，一行位于左下。
² 如果患者只看到一行视标，检查是否有单眼遮盖或视标超出视野范围，如视标超出视野，适当减小棱镜度数。如视标位于左上和右下，增加BI棱镜的度数直至视标变为右上和左下。
² 患者注视右方的视标，并保持视标的清晰。告诉患者要注意到左方的视标，你会移动左方的视标，使其向右方的视标垂直靠近直至两行视标在水平上对齐。
² 以每秒2∆的速度移动BU棱镜(往BD的方向)直至患者报告两行视标水平对齐，记住此时棱镜的度数和底的方向。沿同一方向继续移动棱镜，至患者报告视标位置变为左上和右下，往相反方向移动棱镜直至两行视标在水平重复对齐，记住此时棱镜的度数和底的方向。
² 如果上一步骤中两次测量的结果相差小于2∆，取测量平均值作为最终结果；，如果测量结果相差大于2∆，重复测量。
记录方法：NVP（近垂直隐斜） ortho（正位）
NVP 2∆右上隐斜
正常值：正位

5. AC/A的测定（计算法和阶梯法）
1） 阶梯法
方法：在Von Ｇrafe技术在测定近水平隐斜的时候，加-2.00D棱镜重复测定近水平隐斜，两者的差值/2即AC/A。
记录方法：NLP：6∆exo，-2.00 2∆eso，AC/A 4/1。
2） 计算法：
AC/A=PD+D（Hn-Hd） eso= + , exo= -
PD：瞳距用厘米表示
Dn：近距离，用米表示
Hn：近隐斜（外隐斜为负，内隐斜为正）
Hd：远隐斜

举例：PD=6cm, 远1∆exo, 近40cm 3∆exo
AC/A=6.0+0.4(-3-（-1）)=5.2∆/D

6. 负相对性调节/正相对性调节的测定
目的：检查患者在总的辐辏需求固定、双眼视的情况下，增加和降低调节的能
力。
设备：综合验光仪
近视力表和视力杆
照明
准备： 非老视者：远用处方；老视者：近用处方。
近视力表放在近视杆40厘米处
近瞳距
步骤：
² 注视比最好近视力好1-2行的视标。由于终点是以视标模糊来判断，要保证视标一开始是清晰的，如不清晰，在原处方上加+0.25D使视标清晰。如加光不能使视标清晰，终止测量。
² 先测NRA：加正镜，每次+0.25D，直至第一次出现“持续性的模糊”。第一次持续性模糊是比指最初看到的清晰视标不再那么清晰，但还是可以阅读。
² 记录总的加光量。
² 回到初始值。
² 确定视标是清晰的
² 测定PRA：加负镜，每次-0.25D，直至出现第一次持续性模糊，纪录总量。
记录方法：NRA/ PRA：+2.00/-2.25
正常值：非老视者NRA：+2.00，PRA：-2.50
老视者的NRA和PRA变化很大，加光量和NRA和不应超
过+2.50D。如果老视加光合适，NRA和PRA的绝对值相等。

7．视近水平性集合和发散功能
集合和发散体现的是双眼向内或向外保持融合的能力，双眼能代偿隐斜的能力。集合为在基底朝外（BO）刺激情况下双眼向内的能力，发散为在基底朝内（BI）刺激情况下双眼向外的能力。
目的：应用棱镜，测试患者通过水平性的集合和发散，以达到双眼视的功能。
设备： 综合验光仪
视近视标杆
近视力表
准备：患者必须在综合验光仪完成视近时的屈光矫正
40cm近视力杆处安置近视力表（一般选择单列的视力表），同
时有良好的照明。
在患者双眼前放置Risley棱镜，调置零位。
步骤：
² 要求患者用双眼注视，应看到单独清晰的像，如患者看到两个目标，则终止测试。
² 要求患者目标，并保持清晰，同时能够说出如：
l 目标变模糊（模糊点）
l 目标变双（破裂点）
l 目标移至左或右（抑制）
² 以每秒1棱镜度的速度，在双眼前逐渐增加基底朝内的棱镜
² 记录患者主述目标变模糊（模糊点）、目标变双（破裂点）时，双眼前放置的总棱镜度数。
² 以相同方向，过破裂点再稍增加棱镜度数。
² 在上述基础上，逐渐减少棱镜度数，直至患者述目标成单（恢复点），此时记录双眼前放置的总棱镜度数。
² 在双眼前放置基底朝外的棱镜，重复上述步骤。
记录方法：近水平性集合和发散功能
BI: 8/14/8 BO: 20/24/18
正常值：
l Morgan(临床成年人)
BI: 13/21/13 标准偏差: 4/4/5
BO: 17/21/11 标准偏差：5/6/7
l Saladin(非临床、成年人)
BI: 14/19/13 标准偏差: 6/7/6
BO: 22/30/23 标准偏差：8/12/11
功能性问题 Duan White分类：集合不足
集合过度
发散不足
发散过度

8. 融合交叉柱镜（FCC）
目的：评价患者在双眼视情况下视近物时的调节状况。测定调节是滞后或是超前。 滞后意味着眼调节少于相应刺激引起的调节。超前则意味着眼调节超过相应刺激引起的调节。常用于老视的测定。
设备： 综合验光仪
视近视标杆+FCC视标
交叉柱镜视标
照明

A为FCC视标；B为调节滞后者看到的FCC视标
准备： 在完成远距离屈光矫正的基础上进行
合适照明，患者眼前40cm处放置水平与垂直交叉格视标
交叉柱镜置于患者眼前，负柱镜轴位于90º（红点在垂直位）
近用瞳距
步骤：
² 询问患者哪条线更亮更清晰
² 如果患者诉垂直线比水平线清晰，则减弱光源，如患者仍诉垂直线比水平线清晰，则翻转交叉柱镜，使负镜轴位于水平位。
l 如患者仍诉垂直线清晰，停止测试，记录为“垂直优先”
l 如患者诉水平线清晰，则为调节超前。
² 如果患者诉水平线比垂直线清晰，则以每次+0.25D，在双眼前同步逐渐增加正镜，直到患者诉垂直线清晰。
² 减少正镜度数，直至患者诉线条同样清晰，如无法达到同样清晰，则终止点为水平线清晰的最高正镜度数
记录方法：净增加的正镜度数
调节超前
举例：FCC=+1.00
正常值：+0.50（人群的平均值）
+0.25至+0.75（非老视者）
调节滞后（增加的正镜度数随年龄而变化）
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