各科病历书写整编.doc

-----------呼吸内科病历示例
入 院 病 历
姓名 林长生 工作单位职别 上海越剧院退休琴师
性别 男 住址 上海市新丰路351弄4号
年龄 68岁 入院日期 1990-12-7
婚否 已 病史采集日期 1990-12-7　14:30
籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 1990-12-7
民族 汉 病史陈述者 本人
　　主诉　反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。
　　现病史　患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7～10天，经服四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10～20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38℃左右）。痰量每日50～60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。
　　今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像：白细胞11×109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。
　　过去史　平素身体较差。幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流腮”，10岁患“流脑”，1965年患“流感”。近10年未作预防接种。
　　系统回顾
　　五官器：无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。
　　呼吸系：过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。
　　循环系：过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。
　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断“胃下垂”。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。
　　血液系：无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。
　　泌尿系：无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断“前列腺肥大”。目前尚有排尿困难，夜间尿频。
　　神经精神系：无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。
　　运动系：无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。
　　内分泌系：无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。
　　外伤、手术史：无
　　中毒及药物等过敏史：无
　　个人史　出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。
　　家族史　父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。
　　体格检查
　　一般情况　体温36.1℃，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。
　　皮肤　色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节　。
　　淋巴结　两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1～2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。
　　头部
　　头颅：无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。
　　眼部：眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。
　　耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常。
　　鼻部：鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
　　口腔：无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着，
　　缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。
　　颈部　对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。
　　胸部　胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。
　　肺脏　视诊：呼吸运动两侧对称，节律规则。
　　 触诊：两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
　　 叩诊：两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。
　　 听诊：两肺呼吸音较弱，呼气音长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音
　　心脏　视诊：心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
　　 触诊：剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。
　　 叩诊：心浊音界叩不清。
　　 听诊：心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。
　　腹部　视诊：腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。
　　 触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛；肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻；脾未触及。全腹未触及包块。
　　 叩诊：肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。
　　 听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。
　　外阴及肛门　发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺Ⅱo肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。
　　脊柱及四肢　脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张；双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。
　　神经系　 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
　　检验及其他检查
　　血像：红细胞计数4.8×1012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。
　　胸部X线片：两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。
　　小结
　　患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7～10天即可好转，每年发作2～3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因“肺气肿”于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检：体温36.1℃，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像：白细胞计数11×109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿；右肺下动脉干横径18mm。
最后诊断（1990-12-8） 初步诊断
1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作
　 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 　慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭
　肺功能Ⅳ级 　慢性肺源性心脏病，心力衰竭Ⅲ度
　慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂
　 心功能Ⅳ级 3.前列腺肥大
2.胃下垂 4.缺齿，
3.前列腺肥大
4.缺齿，

-----------心血管内科病历举例
入 院 病 历
姓名 辛志强 工作单位职别 上海饭店副经理
性别 男 住址 上海市凤阳路716号
年龄 60岁 入院日期 1991-3-11，10:00
婚否 已婚 病史采取日期 1991-3-11，10:00
籍贯 山东平原县 病史记录日期 1991-3-11，10:00
民族 汉 病情陈述者 本人
　　主诉　反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22年余，加重2月余。
　　现病史　患者于1952年至1956年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。1968年起，发现晨起时双眼睑浮肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。1970年起于快步行走0.5km后，感胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m，即感心悸、气急；同时易患“感冒”，偶于咳嗽剧烈时痰中带血。1983年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起1小时左右渐趋缓解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。1988年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作。1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展至腰部，尿量明显减少，每日400～500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重，腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。于1970年在外院诊断为“风湿性心脏病”，1976年发现有“房颤”，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄过量情况。近2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出现胸闷、气急、心悸加重，夜间不能平卧，阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，自觉无发热，无咯血。今日入院治疗。
　　过去史　平时体质较差,易患感冒。无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30年。
　　系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。
　　呼吸系：1974年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日30～50ml，冬季加重，偶发热时咯脓痰，无胸痛、咯血史。
　　循环系：除前述病史外，76年起血压增高，20.0～21.3/13.3～16.0kPa，间歇服复降片等药治疗.1986年后血压正常。
　　消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。
　　泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
　　血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。
　　神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
　　运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。
　　外伤及手术史：1982年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。
　　中毒及药物过敏史：无。
　　个人史　出生于原籍。1952年入伍，经常在野外宿营，曾去过广州、福建、东北等地，无血吸虫疫水接触史。1956年转业来上海工作，已病休10年。吸烟40年，每日20支，近10年已少吸，戒烟2年。喜饮酒，每日100ml，近2年已少饮。30岁结婚，生育二女一男。妻健。
　　家族史　父母分别于1948、1951年病故，死因不明，四个姐姐及子女三人均健康，无类似病史。
　　 体 格 检 查
　　一般情况　体温37.8℃，脉搏92±/min，呼吸24/min，血压17.3/9.3kPa，发育正常，营养中等。神志清楚，慢性病容，斜坡卧位，对答切题，体检合作。
　　皮肤　　 无明显黄染，无皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。毛发分布正常。
　　淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。
　　头部
　　 头颅： 无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。
　　 眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球轻度突出，运动自如。结膜轻度充血，无水肿。巩膜轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。
　　 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。
　　 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。
　　 口腔：口唇轻度发绀、无疱疹，7∣6中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡,咽后壁轻度充血，有少数淋巴滤泡增生。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中
　　 颈部柔软，对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。

　　胸部
　　 胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。
　　肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。
　　 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。
　　 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。
　　 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音，未闻胸膜摩擦音。
　 心脏：视诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，搏动范围弥散。心前区无隆起。
　　 触诊：心尖搏动位于左腋前线第6肋间，与心前区均有抬举性冲动，心尖部并可触及舒张期震颤。无心包摩擦感。
　　 叩诊：心浊音界向两侧扩大，以向左下扩大为主。
　　 听诊：心率120±/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区可闻向左腋下传导的全收缩期粗糙Ⅳ级吹风样杂音及局限性舒张中晚期Ⅳ级隆隆样杂音。主动脉瓣第二听诊区闻及Ⅲ级收缩中期喷射性杂音向颈部传导，舒张期递减性杂音向胸骨下端传导。肺动脉瓣区及三尖瓣区均可闻及收缩期柔和Ⅰ级吹风样杂音，不传导，吸气时不增强。P2=A2P2无亢进或分裂。无心包摩擦音。
　　腹部　视诊：腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常搏动。左侧腹股沟上方可见长6cm斜形手术疤痕。
　　 触诊：腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝肋下10cm，剑突下13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性，腹围83cm。
　　 叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝区有轻度叩击痛。腹部有移动性浊音。
　　 听诊：肠鸣音存在，不亢进，未闻气过水声及血管杂音。
　　外阴及肛门　尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。
　　脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲，各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿，无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如。有水冲脉、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。
　　神经系统　肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
　　检验及其他检查
　　血像：红细胞4×1012/L,血红蛋白108g/L,白细胞计数14.5×109/L,中性81%,淋巴17%,单核2%。
　　X线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出，右膈肌光整，肋膈角锐利，左膈肌被心影遮盖。
　　心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。
　　小结
　　患者男性，60岁，起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫样，每日30～50ml左右。体检发现T37.8℃，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音,且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸。白细胞计数14.5×109/L，中性81%，胸透见心影普遍增大，以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象。心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。

最后诊断（1991-3-12） 初步诊断
同右 1．风湿性心脏病
　 二尖瓣狭窄及关闭不全
　 主动脉瓣狭窄及关闭不全
　心房纤颤
　充血性心力衰竭
　心功能Ⅳ级
2．心源性肝硬化
3．慢性支气管炎，感染加重
4．龋病7∣6

-----------消化内科病历示例

入 院 病 历
姓名 李法金 工作单位 上海缝纫机厂退休电工
性别 男 住址 本市平望路20号
年龄 60岁 入院日期 1990-4-26
婚姻 已 病史采取日期　 1990-4-26
籍贯 上海 病史记录日期 1990-4-26
民族 汉 病情陈述者 本人
　　主诉　反复上腹痛20年，加重2月。
　　现病史　1969年冬开始出现上腹正中隐痛，常在饭后2小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛缓解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续2～3周。以后每逢寒冷季节　，饮食不当，受凉及情绪不佳可诱发，发作时伴有反酸，嗳气，无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用丙胺太林（普鲁本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治疗。1985年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品无效，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g，无头昏、冷汗，呕血，经用安络血后次日粪色转黄，近来体重无明显减轻。近二日大便未解，尿色不黄。
　　过去史　平素身体尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹治愈。否认肝炎、肺结核、血吸虫病传染病史。幼年曾种牛痘，已多年未接受预防接种。
　　系统回顾
　　 五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。
　　 呼吸系：近10年来冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持续约3个月；近二年登二楼感气短，易劳累，但能胜任日常工作。
　　 循环系；无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。
　　 消化系：无慢性腹泻、黄疸史、余见现病史。
　　 血液系：无皮肤、沾膜瘀点、瘀斑等病史。
　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
　　 神经精神系：无头痛、失眠、感觉及运动障碍，精神失常病史。
　　 外伤手术史：无。
　　 中毒及药物过敏史：无。
　　个人史　自幼生长在上海。1976年到安徽省凤阳县农村劳动，1986年返沪，无血吸虫疫水接触史。20岁起吸烟，每日半包。偶饮酒。26岁结婚，有一女。妻患“风湿性关节炎，神经衰弱”。
　　家族史　父患“伤寒”20年前病亡，母因腹部肿块（性质不详），10年前病故，女儿体健。
　　体 格 检 查
　　一般情况　体温36.8℃，脉 搏76/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，体重56kg。发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，对答切题，检查合作。
　　皮肤　色泽正常，弹性良好，无水肿，紫癜，未见黄疸，血管蛛及肝掌。
　　淋巴结　锁骨上、腋下及腹股沟淋巴结均未触及。
　　头部
　　 头颅：大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无疖、癣及疤痕。
　　 眼部：眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜无黄染，角膜透明，两侧瞳孔同圆等大，对光反应正常，眼球运动正常，视力粗测正常。
　　 耳部：两耳廓正常，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，两耳听力粗测正常。
　　口腔：口无臭味，唇不发绀，为义齿，牙龈不肿胀，无溢脓及色素沉着，口腔粘膜无溃疡、出血点，舌质淡，苔薄白，扁桃体不肿大，咽无充血，悬雍垂居中。
　　颈部：两侧对称，颈软，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。
　　胸部　胸廓　呈桶状，两侧对称。肋间隙增宽，肋弓角约90o。两侧乳头对称，乳房未异常。
　　 肺脏　视诊：胸式呼吸稍弱，节律正常，两侧对称。
　　 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。

叩诊：反响增强；肺下界在锁骨中线第7肋间，腋中线第9肋间，肩胛下角线第11肋间；呼吸移动度2cm。
　　 听诊：呼吸音及语音传导减低，双侧对称，无摩擦音及干、湿罗音。
　　 心脏　 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。
　　 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
　　 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。
　　 听诊：心率76/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2＞P2无心包摩擦音。
　　腹部　视诊：腹壁平坦，对称，无静脉曲张及胃肠时时蠕动波。
　　 触诊：腹壁柔软，中上腹有轻压痛，未触及包块及异常搏动。肝下缘在右肋缘下1.5cm，剑突下3cm，边缘钝，质中，表面光滑，无压痛。脾平卧位未触及，右侧卧位左肋缘下刚触及。双肾均未触及。
　　 叩诊：肝浊音上界在锁骨中线第6肋间，上下径全长13cm，肝脾区均无叩击痛，无移动性浊音。
　　 听诊：肠鸣音正常，3～5/min，胃区无振水声，肝脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。
　　外阴及肛门　外生殖器发育正常，无包茎，尿道口无分泌物，睾丸不肿大、无压痛。附睾两侧正常。精索无增粗、结节及静脉曲张，无压痛。阴囊、皮肤正常。肛门无外痔和瘘。
　　脊柱及四肢　脊柱无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无压痛及叩击痛；四肢无畸形及杵状指趾，无水肿及静脉曲张；肌张力与肋力正常；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度正常。
　　神经系　四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
　　检验及其他检查
　　血像：红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞计数7.6×109/L，中性66%，淋巴34%。
　　尿常规：阴性。
　　粪常规：棕黑色、软，隐血试验++，镜检阴性。
　　B型超声检查：肝上界第6肋间，右叶斜径13.0cm，锁骨中线肋缘下厚2cm，长1.5cm，左叶厚7cm、长8cm，剑突下厚4cm，长3cm，肝内光点增粗、增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。胆囊5×2cm，透声好，无异常反射，囊壁正常，胆总管内径0.5cm。
　　小结
　　患者男性，60岁，因反复上腹痛20年，加重2个月于1990年4月26日入院治疗。1969年冬起，感上腹痛，有规律性，偶有夜间痛，进食后可缓解。天冷、受凉、饮食不佳时易有发作。1985年冬以后，发作时间延长，次数增多，间歇缩短。1989年11月胃肠钡餐及胃镜检查均诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。今年3月起疼痛加重，失去规律，进食不缓解。4月22日解柏油样便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持续约3个月。近二年登二楼感气短，易疲劳，嗜烟。体检：义齿。桶状胸，肋间隙增宽。两肺下界下移，呼吸移动度2cm，呼吸音减低。心脏正常。中上腹轻压痛，肝在右侧肋缘下1.5cm，脾肋缘下恰触及。血、尿常规正常。大便为棕色软便，隐血试验。B型超声检查提示肝、脾轻度肿大，肝内光点增粗，增强，回声分布尚均匀，血管走行欠清晰，胆囊正常。

最后诊断（1990-4-30） 初步诊断
1．十二指肠球部溃疡并发不完全全性幽门梗阻 1．十二指肠球部溃疡，活动期
2．慢性浅表性胃炎 2．慢性浅表性胃炎
3．肝硬化隐原性，代偿期 3．隐原性肝硬化？
4．慢性支气管炎 4．慢性支气管炎
5．慢性阻塞性肺气肿 5．慢性阻塞性肺气肿
6．义齿 6．义齿

-----------肾脏内科病历举例
入 院 病 历
姓名 余美英 工作单位职别 上海纺织三厂车工
性别 女 住址 上海市北京路52号304室
年龄 35岁 入院日期 1990-9-11
婚否 已 病史采取日期 1990-9-11
籍贯 江苏省海门县 病史记录日期 1990-9-11
民族 汉 病史陈述者 本人
　　主诉　 面部和两下肢浮肿二月。
　　现病史 患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通），但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。
　　过去史 　　　 平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。
　　系统回顾
　　 五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。
　　 呼吸系；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
　　 循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。
　　 消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。
　　 血液系；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。
　　 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。
　　 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。
　　 运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。
　　 创伤及手术史：无。
　　 中毒及药物等过敏史：无。
　　个人史 　　　 生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
月经史：16 4～5 量中等，无痛经。末次月经1990-8-18。
　　婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。
　　家族史 　　　 父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。
　　体 格 检 查
　　一般状况　　体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。
　　皮肤 略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节　、肿块、溃疡、疤痕。
　　淋巴结 　全身表浅淋巴结均未触及。
　　头部　 头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。
　　 眼部；眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。
　　 耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。
　　 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
　　 口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。

颈部　　　 对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节　、细震颤、压痛，无血管杂音。
　　胸部　　　 胸廓　　　形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。
　　 肺脏　　　 视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。
　　触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。
　　叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。
　　听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。
　　 心脏　　　 视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。
　　触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。　　　 叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。
　　听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。
　　腹部　　　 视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。
　　触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。
　　叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。
　　听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。
　　外阴及肛门　　 未见异常。
　　脊柱及四肢　　脊柱无畸形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍。
　　神经系 　四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
　　检验　　 血红蛋白100g/L，红细胞计数5×1012/L，白细胞计数6×109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。
　　血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性（ELISA），血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。
　　小结
患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月于1990-9-11入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检；血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。

最后诊断（1990-9-16） 初步诊断
1．肾病综合征 1．肾病综合征
　系膜增殖性肾小球肾炎 2．乙型肝炎病毒携带状态
2． 乙型肝炎病毒携带状态

---第八节　内分泌内科病历
入 院 病 历
姓名 胡鸣凤 工作单位职别 上海橡胶公司工人
性别 女 住址 上海市蒙古路202号
年龄 32岁 入院日期 1991-4-30
婚否 已 病史采取日期 1991-4-30
籍贯 江苏盐城县 病史记录日期 1991-4-30
民族 汉 病情陈述者 本人
　　主诉 怕热、多汗、多食、消瘦5年余，胸闷、心悸1月余。
　　现病史　　患者于1986年1月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食200～240g，每日进4～5餐。同年3月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20μg/dl),摄131I 率3h98%,24h90%诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降10kg。自1987年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150±/min,心律不齐，心电图证实为房颤。静注去乙酰毛花甙丙0.4mg,，15分钟后心率降至100±/min.。心律仍不齐。口服异搏定2天后心律转为窦性。4月10日复查仍为房颤。心率140±/min。甲状腺较前增大，两上极可闻血管杂音。检查T4283,lnmol/L(22μg/dl)，T84.62nmol/L(3ng/ml)，摄131I率3h93.7%,24h100%；诊断为甲状腺功能亢进而入院。
　　过去史　平素身体健康。4岁时患麻疹二周痊愈。否认其他急性传染病史。幼年曾种牛痘苗，1986年接种四联菌苗一次。无特殊皮肤病史。
　　系统回顾
　　 五官器：无视力、听力减退史，无鼻及外耳流脓史。
　　 呼吸系：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
　　 循环系：无头昏、头痛、发绀、水肿、心绞痛、夜间阵发性呼吸困难史。
　　 消化系：无慢性腹痛、呕吐、呕血、黑便、腹泻史。
　　 血液系：皮肤粘膜无出血、瘀点、瘀斑史。
　　 泌尿生殖系：无尿痛、尿急、尿频、尿少、血尿史。
　　 神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍、精神错乱史。
　　 创伤及手术史：无。
　　中毒及药物等过敏史：无。
　　个人史 生于江苏盐城市。10岁来沪，20岁当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。
月经史：13 2～3 ，无痛经。
　婚姻及生产史：22岁结婚，怀孕3胎，流产一胎，足月顺产2胎，现一子7岁，一女5岁。已行绝育术。
　　家族史　丈夫体健，子、女均健康。父母早亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺炎。目前正服泼尼松治疗。另一妹及二弟均体健。
　　体 格 检 查
　　一般情况　　休温380℃,脉搏120±/min,呼吸20/min,血压20/10.7kPa(150/80mmHg)。发育正常，消瘦，自动体位，神志清晰，检查合作。
　　皮肤 色泽正常，弹性良好，细腻、湿润，无水肿、紫癜、皮诊、色素沉着、肝掌及血管蛛，无溃疡、结节及疤痕。
　　淋巴结 表浅淋巴结均未触及。
　　头部
　　 头颅：无畸形。发黑，有光泽，无秃发、疮疖、癣、疤痕。
　　 眼部：眉毛无脱落。无倒睫。上眼睑挛缩，呈疑视征；轻闭眼时，眼睑有细震颤。轻度眼球突出，活动正常。结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，调节反应及视力粗测正常。
　　 耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。乳突下无压痛。听力粗测正常。
　　 鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好。鼻中隔无弯曲，鼻突无压痛。
　　 口腔：无特殊气味，唇红而干裂，无疱疹及口角糜烂，口腔粘膜无溃疡、出